严重创伤的早期处理和常见问题

严重创伤的早期处理和常见问题浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科浙江大学急救医学研究所

周光居一、创伤概述创伤是当今世界面临的一个普遍问题！2000年全球死于创伤的人数约500万，占全球死亡总数的9％。2000年全球不同年龄组死亡原因与创伤的关系2000年全球高收入国家不同年龄组死因与创伤关系全球创伤相关死亡原因排序及负担的变化卫生部疾病预防控制局、统计信息中心、中国疾病预防控制中心完成；每年发生伤害约2亿人次，死亡约70～75万人，占死亡总数的9%左右；是继恶性肿瘤、脑血管病、呼吸疾病和心脏病之后的第五位死亡原因；每年因伤害而就医约6200万人次，直接医疗费达650亿元。2007年8月中国卫生部发布《中国伤害预防报告》/gzdt/2007-08/10/content_712304.htm2012年中国卫生统计年鉴Lancet2008;372:1765–1773道路交通事故是和平时期创伤的主要原因厂矿企业容易发生重大伤亡事件个人间暴力伤害事件逐渐增加频发的自然灾害容易产生大量伤员5.12汶川地震伤亡人数：遇难69225人，受伤374640人，失踪17939人

恐怖活动已经离我们不远！提高严重创伤的救治水平是医学界的重大挑战！严重创伤导致高的病死率和致残率！严重创伤患者的三个死亡高峰院前急救与急诊室处理ICU处理二、严重创伤急诊处理的原则快速评估和及时的生命支持全面系统的创伤评估1.快速评估和及时的生命支持A——Airway：气道安全性评估及维护，颈椎保护B——Breathing：呼吸功能评估和呼吸支持C——Circulation：循环功能评估与支持，控制出血D——Disability：神经功能状态E——Exposure：暴露与保温A.气道安全性评估和维护原因：昏迷，颌面部伤，喉和气管损伤，误吸等等评估方法：视、听、感、触处理：手法开放、口鼻咽气道、喉罩、气管插管及切开等A.颈椎保护“有罪推定”原则：复合伤、昏迷、锁骨以上钝性伤者有效保护：颈托和其它器械制动筛查排除：MSCT是金标准，X片、MRIB.呼吸功能评估和呼吸支持方法：视、触、叩、听评估内容：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸处理措施：监测SpO2，治疗张力性气胸，给氧，气管插管和机械通气C.循环功能评估和支持失血是创伤患者早期最常见的死亡原因；快速评估患者的失血程度（意识/脉搏/皮肤颜色）注意常见的出血部位：腹腔、胸腔、骨盆、骨折等注意特殊人群：老年人建立静脉通路：多条外周静脉或者中心静脉化验：血型、血常规、交叉配血控制明显的外出血液体复苏：乳酸林格氏液，胶体液，血液制品C.循环功能评估和支持止血带是控制大出血最简单有效的措施JTrauma.2012;72:86–93.严重开放性骨盆骨折临时固定止血多发伤合并颅底骨折大出血行后鼻孔球囊牵拉压迫止血D.神经功能评估神经系统的功能评价可以用AVPU、GCS。意识障碍的原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损伤、饮酒或服用药物。E.暴露与保温彻底暴露利于对患者的全面检查。环境、输血、输液是导致低体温的常见因素。减少失血与补液液体加温环境保温躯体保温主动升温E.暴露与保温首次评估中的辅助检查常规监护：血压、心电、呼吸频率、脉搏氧饱和度血检查：血常规、凝血功能、电解质、肾功能、心肌酶、动脉血气尿管：监测肾脏灌注，尿量及尿性状胃管：排空胃腔，避免误吸，观察出血ECG：心率、心律、心肌缺血损伤床旁X线检查：胸部和骨盆正位，颈椎侧位床旁超声：FAST检查（腹腔、胸腔、心包）创伤复苏单元的悬吊式X线摄片装置创伤复苏室配置的全身摄片机LodoxStatscanEmergMedJ,2014Dec9.肝脏右肾积液肠管创伤早期的FAST检查（focusedassessmentwithsonographyfortrauma）●欧洲和亚洲最早应用超声于创伤评估●北美最早的应用报告是1992年●ATLS教程的内容●东部创伤外科医师协会推荐作为排除腹内出血的首选方法●FAST能指导治疗、节省时间和费用，减少放射线暴露创伤复苏单元应该常规配置超声机2.全面系统的评估在快速评估结束、生命体征平稳后进行；详细病史的获取；从头到脚的检查（含全面的神经系统检查）；X线检查；化验；CT等检查。病史A：Allergies（过敏）M：Medicationscurrentlyused（当前用药）P：Pastillnesses/Pregnancy（疾病与妊娠）L：Lastmeal（最后进餐）E：Events/Environmentrelatedtotheinjury（创伤发生当时的有关情况）从头到脚的检查——“CRASHPLAN”C=Cardiac心脏R=Respiration呼吸A=Abdomen腹部S=Spine脊柱H=Head头部P=Pelvic骨盆L=Limb肢体A=Artery动脉N=Nerve神经ScandJTraumaResuscEmergMed,2014,22(1):54.多排螺旋CT（MSCT）在严重创伤早期处理中具有重要价值三、常见问题和失误气道维护和呼吸支持问题未有效地控制创伤出血休克复苏中的失误没有进行规范的创伤评估（漏诊/延误诊断）辅助检查选择的问题手术决策与手术时机抗感染的策略……失误之一：气道维护和呼吸支持问题1.未警惕气道安全性和及时建立可靠的气道重型颅脑损伤（昏迷，颅底骨折）颌面部损伤（分泌物多，肿胀）颈部损伤高位脊髓损伤持续低血压、低血红蛋白饱餐后受伤使用镇静、镇痛药物

……中华急诊医学杂志,2014,23(2):138-142.2.未注意维持有效的呼吸功能持续低氧是创伤患者病情突然恶化的最常见原因！未警惕导致呼吸功能不全的常见因素（气道安全，颅脑、