精神障碍5-脑器质性疾病及躯体疾病所致精神障碍课件

脑器质性疾病所致精神障碍课程名称：精神病学脑器质性疾病所致精神障碍课程名称：精神病学讲授内容脑器质性疾病所致精神障碍概述意识障碍和智能障碍常见的脑器质性综合征临床表现、诊断、鉴别和治疗原则阿尔茨海默病(AD)

讲授内容脑器质性疾病所致精神障碍概述一、概念*

脑器质性疾病所致精神障碍（mentaldisordersduetobrainorganicdisease）是一组由脑变性、脑血管疾病、颅内感染、颅脑创伤、颅内肿瘤、癫痫等因素直接损害CNS所致精神障碍的总称。一、概念**概念的解释包含：一组疾病病因：脑部疾病直接损伤CNS表现：神经系统症状和体征+精神症状预后：取决于脑部疾病（性质、部位、范围、严重程度、病程、治疗）*概念的解释包含：一组疾病*概念的解释：病因变性：阿尔茨海默病(Alzheimer'sdisease)、帕金森病、路易体痴呆血管性：脑卒中、血管性痴呆占位：肿瘤、硬膜下血肿感染：脑炎、神经梅毒、艾滋病创伤：脑外伤中毒、缺氧：酒精、一氧化碳、药物癫痫*概念的解释：病因变性：阿尔茨海默病(Alzheimer's*概念的解释：临床表现神经系统症状、体征、实验室阳性结果+

精神症状*概念的解释：临床表现神经系统常见症状意识障碍注意障碍记忆障碍智能障碍局灶性脑综合征常见症状意识障碍注意障碍记忆障碍*意识障碍意识的概念大脑觉醒程度人对客观环境的认识（周围环境意识）和自身的认识（自我意识）*意识障碍意识的概念*意识障碍分类和表现急性意识清晰度降低意识范围、意识内容变化慢性去皮质综合征无动性缄默症闭锁综合征*意识障碍分类和表现急性慢性*意识障碍：清晰度降低嗜睡(drowsiness)混浊(confusion)昏睡(stupor)昏迷(coma)*意识障碍：清晰度降低嗜睡(drowsiness)意识障碍：清晰度降低

对刺激警觉性非言语刺激言语刺激反射嗜睡 正常(阈值

)

正常 正常全部存在混浊 下降 有反应 迟钝全部存在昏睡 明显下降 部分反应消失吞咽、角膜↓昏迷 消失 消失 消失角膜反射消失意识障碍：清晰度降低意识障碍：意识范围缩小特点：清晰程度下降+范围缩小局限范围内心理活动正常对刺激应答延长思维迟缓定向力理解力、判断力、预见力表现：朦胧状态(twilightstate)

睡行症（somnambulism） 神游症（fugue）意识障碍：意识范围缩小特点：清晰程度下降+范围缩小表现：意识障碍：意识内容变化

谵妄(delirium)*

表现：

1、意识清晰度下降

2、大量错觉、幻觉（恐怖性）

3、不协调性精神运动性兴奋意识障碍：意识内容变化谵妄(delirium)**意识障碍识别注意障碍（主动注意最敏感）瞬时记忆障碍言语应答反应（回答是否切题）非言语应答反应定向力（没有记忆障碍）与外界的情感交流完成某些特殊活动*意识障碍识别注意障碍（主动注意最敏感）*智能（intelligence）定义：接受知识和运用知识的能力内容：常识、观察力、注意力、记忆力、理解力、计算力、分析力、创造力、想象力、判断推理*智能（intelligence）定义：接受知识和运用知识的智能障碍(智能各个方面的全面低下)1.精神发育迟滞（mentalretardation） 大脑发育成熟以前(<18岁)，有害因素损害大脑，致使智能发育受阻。智能障碍1.精神发育迟滞（mentalretardatio2.痴呆（dementia） 大脑发育成熟以后，致病因素损害大脑，导致的智能衰退。智能障碍2.痴呆（dementia）智能障碍韦氏智力测验IQ等级划分90-110中等

50%110-120中上16.1%80-90中下

16.1%120-130优秀6.7%70-85边缘6.7%>130极优秀2.2%<70智能障碍2.2%韦氏智力测验IQ等级划分90-110中等110-120中上*智能障碍：等级划分

等级 IQ值

正常 >85

边缘 70～85

轻度 50～69

中度 35～49

重度 20～34

极重度 <20*智能障碍：等级划分 等级 IQ值*脑器质性综合征

急性脑综合征(acutebrainsyndrome)慢性脑综合征(chronicbrainsyndrome)*脑器质性综合征

急性脑综合征(acutebrainsy*急性脑综合征病因：脑部弥漫性、暂时性病变表现：急性、一过性、广泛性认知功能障碍

意识障碍为主要特征 （清晰度↓谵妄）病程：起病急、发展快、持续短、可逆*急性脑综合征病因：脑部弥漫性、暂时性病变*慢性脑综合征病因：慢性脑病、急性脑综合征迁延表现：慢性、持续性智能减退病程：起病慢、发展慢、不可逆*慢性脑综合征病因：慢性脑病、急性脑综合征迁延*痴呆综合征(dementiasyndrome)智能障碍（主要表现）人格改变情感异常行为异常*痴呆综合征(dementiasyndrome)智能障碍（*遗忘综合征(amnesticsyndrome)进行性遗忘（短时和长时记忆损害）错构（paramnesia）虚构（confabulation）定向障碍人格改变*遗忘综合征(amnesticsyndrome)进行性遗忘两个概念错构（歪曲的回忆）对过去经历过的事件在地点、情节、特别是时间上出现错误回忆，并坚信不移。虚构（虚幻的回忆）病人以一段虚构的事实来填补他所遗忘的那段经历。两个概念错构（歪曲的回忆）虚构（虚幻的回忆）精神疾病综合征类精神分裂症类情感性精神障碍脑衰弱综合征精神疾病综合征类精神分裂症脑器质性精神障碍：诊断一、临床表现：

1.脑部疾病（症状、体征、实验室检查）

2.各种综合征之一二、严重程度：日常生活或社会功能受损三、病程：精神症状的发生、发展、预后与脑部疾病相关四、排除：其它原因所致精神障碍脑器质性精神障碍：诊断一、临床表现：脑器质性精神障碍：处理原则病因治疗为主（治疗脑部原发疾病） 作用：1、减轻或消除CNS症状和体征

2、减轻或缓解精神症状对症治疗为辅（治疗精神症状）安全、有效、短期脑器质性精神障碍：处理原则病因治疗为主（治疗脑部原发疾病）谵妄谵妄精神障碍5-脑器质性疾病及躯体疾病所致精神障碍课件精神障碍5-脑器质性疾病及躯体疾病所致精神障碍课件精神障碍5-脑器质性疾病及躯体疾病所致精神障碍课件精神障碍5-脑器质性疾病及躯体疾病所致精神障碍课件精神障碍5-脑器质性疾病及躯体疾病所致精神障碍课件精神障碍5-脑器质性疾病及躯体疾病所致精神障碍课件精神障碍5-脑器质性疾病及躯体疾病所致精神障碍课件精神障碍5-脑器质性疾病及躯体疾病所致精神障碍课件精神障碍5-脑器质性疾病及躯体疾病所致精神障碍课件精神障碍5-脑器质性疾病及躯体疾病所致精神障碍课件精神障碍5-脑器质性疾病及躯体疾病所致精神障碍课件精神障碍5-脑器质性疾病及躯体疾病所致精神障碍课件精神障碍5-脑器质性疾病及躯体疾病所致精神障碍课件精神障碍5-脑器质性疾病及躯体疾病所致精神障碍课件精神障碍5-脑器质性疾病及躯体疾病所致精神障碍课件精神障碍5-脑器质性疾病及躯体疾病所致精神障碍课件精神障碍5-脑器质性疾病及躯体疾病所致精神障碍课件精神障碍5-脑器质性疾病及躯体疾病所致精神障碍课件精神障碍5-脑器质性疾病及躯体疾病所致精神障碍课件精神障碍5-脑器质性疾病及躯体疾病所致精神障碍课件精神障碍5-脑器质性疾病及躯体疾病所致精神障碍课件精神障碍5-脑器质性疾病及躯体疾病所致精神障碍课件阿尔茨海默病

（Alzheimer’sdisease,AD）阿尔茨海默病

（Alzheimer’sdisease,AWhatisAlzheimer'sDisease?

Firstdescribedin1906byGermanneurologist,DrAloisAlzheimer,thisdiseaseisaprogressive,degenerativedisorderthataffectsthebrain.WhatisAlzheimer'sDisease?

F人类进入21世纪所面临的人口老龄化使老年痴呆成为国内外医学研究的重要课题之一。进入老年无论是体力还是精神都不可避免地发生衰退，老年痴呆就是这种衰退造成的。该病从不同程度上影响着老年人的生活质量，对家庭和社会造成巨大的压力，是一个迫切需要解决的医学和社会问题。科学的治疗和护理老年痴呆病人，对病人，家庭，社会都将产生积极影响。人类进入21世纪所面临的人口老龄化使老年痴呆成为

从前年开始大家都觉得王婆婆有些变了，很少出门买菜，偶尔与人见面时，招呼也懒得打了，附近的麻将馆和门球场也难见她的身影；家人觉得王婆婆的记性有点不好，比如做饭时忘记刚放了盐，又再放盐，经常把菜做得很咸，全家人都吃不下去。脾气越来越坏，自己把手表放忘了，便怀疑是媳妇给偷了，在家里大吵大闹；常常不注意卫生，在外捡拾破烂视为珍宝，乱取他人之物据为己有，争吃抢喝恰似孩童；记性也变得更坏了，吃饭不久又要求进餐，甚至忘记了自己和家人的姓名，出门时常迷路。

王婆婆的故事从前年开始大家都觉得王婆婆有些变了，很少出门买菜，偶痴呆痴呆是一种由大脑病变引起的综合征，临床特征为记忆、理解、判断、推理、计算和抽象思维多种认知功能减退。可伴有幻觉、妄想、行为紊乱和人格改变。严重影响工作、生活和社交能力，意识一般无异常。广义的痴呆指18岁以后出现的智力减退，40岁以前发病少见，60岁以后发病率上升。痴呆痴呆是一种由大脑病变引起的综合征，临床特征为记忆、理解、痴呆的原因根据病因和病理可概括为三大类：1、阿尔茨海默病性痴呆（AD）是老年痴呆中最常见的一种。2、血管性痴呆（VD）也是老年痴呆较常见者，包括：

①由大脑血管闭塞引起的多发性梗死；②腔隙状态和皮层细小梗死。3、其他原因引起的痴呆其中有些是可逆的。痴呆的原因根据病因和病理可概括为三大类：仅以此为例：仅以此为例：罗纳德·里根的案例美国第49、50届总统，１９８１年１月２０日宣誓就职，１９８９年１月去职。曾经是好莱坞华纳兄弟电影公司的著名演员。先后两次任电影演员协会主席。１９４９年当选为电影业委员会主席。罗纳德·里根的案例美国第49、50届总统，１９８１年１月２０里根总统在任期内表现出AD的症状有传言说里根需要依靠提示卡片才能完成演讲，会在白宫会议中打瞌睡。听证会上的“记忆失常”。记者招待会上的含糊不清的回答。有几次都无法认出某些自己的家庭成员。比尔·克林顿总统回忆。里根总统在任期内表现出AD的症状有传言说里根需要依靠提示卡片里根总统的病因分析遗传——里根总统的母亲死于AD。个人应激模式里根总统在一个酗酒和经济窘迫的家庭环境中长大；巨大的工作压力；经历了许多躯体创伤。里根总统的病因分析遗传——里根总统的母亲死于AD。阿尔茨海默病（AD）概述流行病学研究临床表现鉴别诊断病因学研究治疗阿尔茨海默病（AD）概述概述阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease，AD）是发生在老年期及老年前期的以痴呆为主要临床表现的脑退行性疾病。早在1907年Alzheimer描述了AD，即以其名字命名。传统上把大脑原发性病变所致的痴呆分为老年性痴呆（seniledementia）和早老性痴呆（preseniledementia）。概述阿尔茨海默病（Alzheimer’sdiseas流行病学研究各国流行病学研究发现，65岁以上老人痴呆的患病率在5％左右。在西方国家，65岁以上老年人中AD最高，约占2．5％VD次之，约占0.9％，两种同时并存者为0．9%，其他类型的痴呆不足1％。东方国家的研究结果则相反，日本的报道VD最高，约占2.0％，AD次之，约占1.2%，其他原因所致痴呆约占1.6%。流行病学研究各国流行病学研究发现，65岁以上老人痴呆的患病流行病学研究年龄——AD的发病与年龄的增长成正比，在高龄人群中发病率高。性别——AD的发病以女性为多见，男女之比为7∶26。流行病学研究年龄——AD的发病与年龄的增长成正比，在高龄人群流行病学研究AD的患病率还和社会文化因素有关教育程度——即文言组最高，依次为小学、中学或中学以上。婚姻状况——丧偶者患病率明显高于有配偶者。家庭结构——有配偶及同子女一起居住者，患病率较低。经济水平——经济水平低者患病率高。流行病学研究AD的患病率还和社会文化因素有关病理学1老年斑——又称神经炎（SP），AD的老年斑要比正常人多得多，而主要集中在海马、颞叶或额叶皮质。2神经元纤维缠结（NFT）——NFT的超微结构是双股螺旋细丝，其化学成分主要是异常磷酸化的Tau蛋白。

3脑血管壁淀粉样变性——生化基础均为β-淀粉样蛋白（β-AA或／和A4）沉积。SP和NFT是确定因AD而死亡的病理组织学的两个微观标准。

病理学1老年斑——又称神经炎（SP），AD的老年斑要比正常阿尔茨海默病脑部进行性发展、退行性变性疾病发病年龄：>65岁病程：平均5–10年起病潜隐、发展慢、进行性加重 临床表现：痴呆综合征预后：不可逆阿尔茨海默病脑部进行性发展、退行性变性疾病阿尔茨海默病：病因和发病机制病理学：皮质萎缩沟回增宽脑室扩大老年斑神经纤维缠结遗传：家族聚集性

21（APP）19（APOE）1（PS2）

14（PS1）染色体基因突变阿尔茨海默病：病因和发病机制病理学：皮质萎缩沟回增宽阿尔茨海默病：病因和发病机制神经生化：皮层和海马

Ach假说（胆碱乙酰化酶↓乙酰胆碱↓）

NE、5-HT（情绪、行为）发病机制：神经元凋亡与修复的失衡阿尔茨海默病：病因和发病机制神经生化：皮层和海马AD患者脑部乙酰胆碱（Ach）明显缺乏，乙酰胆碱酯酶和胆碱乙酰转移酶活性降低，特别是海马和颞叶皮质部位。AD患者脑中亦有其它神经递质的减少，包括去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）、谷氨酸（Glutamate）等。AD患者脑部乙酰胆碱（Ach）明显缺乏，乙酰胆碱酯酶和胆碱乙病因已发现AD发病与遗传因素有关。有痴呆家族史者，其患病率为普通人群的3倍。近年发现，三种早发型家族性常染色体显性遗传（familialautosomaldominant，FAD）的AD致病基因，21号染色体——β-淀粉样前体蛋白（APP）基因14号染色体——早老素1基因（PS1）1号染色体——早老素2基因（PS2）病因已发现AD发病与遗传因素有关。有痴呆家族史者，其患病率为精神障碍5-脑器质性疾病及躯体疾病所致精神障碍课件图示：阿尔茨海默病神经原纤维缠结细胞骨架微丝杂乱的聚集在变长（图示）的粉红色区域中。图示：阿尔茨海默病神经原纤维缠结精神障碍5-脑器质性疾病及躯体疾病所致精神障碍课件临床表现患者多发病于50岁前后。本病多隐渐起病，病程发展缓慢。

AD的临床过程大致可分为三个阶段临床表现患者多发病于50岁前后。本病多隐渐起病，病程发展缓*阿尔茨海默病：临床表现

早期 中期 晚期记忆障碍 + ++ +++痴呆

— + ++…人格改变 — + +其他精神症状— + + 社会功能减退 ∓

+ ++…*阿尔茨海默病：临床表现 早期 中期 晚期第一阶段(病期1～3年)记忆力——学会新知识有障碍，远期记忆损害

视空间技能——图形定向障碍，结构障碍

语言——列述一类名词差，命名不能

人格——情感淡漠，偶然易激惹，或悲伤

运动系统——正常

EEG——正常

CT——正常

病程第一阶段(病期1～3年)记忆力——学会新知识有障碍，远期记忆第二阶段(病期2～10年)记忆力——近及远记忆明显损害

视空间技能——构图差，空问定向差

语言——流利型失语

计算力——失算

认识——视失认

运用——意向运动性失用

人格——漠不关心，淡漠

运动系统——不安

EEG——背景脑电图为慢节律

CT——正常，或脑室扩大、脑沟变宽

第二阶段(病期2～10年)记忆力——近及远记忆明显损害

视空第三阶段(病期5～12年)智能——严重衰退

运动——四肢强直或屈曲瘫痪

括约肌障碍——大、小便失禁

EEG——弥漫性慢波

CT——脑室扩大和脑沟变宽

第三阶段(病期5～12年)智能——严重衰退

运动——四肢强AD患者的认知改变的特点人格改变和记忆障碍智能障碍视空间技能障碍言语改变失认及失语症状部分患者在病程中可发生意识障碍，抽搐发作多见于疾病的晚期。AD患者的认知改变的特点人格改变和记忆障碍AD患者的精神症状Rosen等（1985）指出，AD的特征性功能障碍可能有两种类型：其一为认知功能损害类型；其二为非认知的行为障碍类型，包括幻觉、妄想、焦虑、抑郁以及各种行为障碍和社会功能障碍。进一步发现，AD无幻觉、妄想症状者认知及智能障碍程度重、衰退更为严重，病情恶化更为迅速。AD患者的精神症状Rosen等（1985）指出，AD的特征性AD患者的妄想40％的AD患者在整个疾病过程中有妄想症状；AD患者的妄想较精神分裂症患者的妄想简单；有趣的是有妄想的AD患者虽有健忘，但其妄想内容常常固定不变；妄想发生在AD病程的早期到中期（起病后平均2～4年），即痴呆是轻度或中度的时候，当重度痴呆时，妄想消失；妄想经常导致攻击行为。AD患者的妄想40％的AD患者在整个疾病过程中有妄想症状；AD患者的幻觉AD患者幻觉的发生率比妄想少，多数研究报道幻觉的发生率在7％～49％；AD患者幻视的发生率为16%。、幻听为14％、幻触、幻嗅等为5％；幻觉常常发生在周围性感觉丧失的痴呆患者中，如耳聋或视力减退；有幻觉的AD患者行为障碍的发生率较无幻觉者多。AD患者的幻觉AD患者幻觉的发生率比妄想少，多数研究报道幻AD患者的情感障碍AD患者伴抑郁症状达15％～20％，抑郁症状常发生在AD病程的早期；焦虑、激动和坐卧不宁多发生疾病后期，认知障碍越严重，患者越有可能出现这组症状；AD患者的情感障碍AD患者伴抑郁症状达15％～20％，抑郁症AD患者的行为障碍AD病程的后期，随着痴呆程度的加重，行为障碍增加。重复动作、持续动作、性行为异常、攻击行为、无目的乱走、哭泣、睡眠障碍、二便失禁等；AD患者的行为障碍AD病程的后期，随着痴呆程度的加重，行为障AD的诊断AD的病程可从3年到20年，患者平均存活时间为早期诊断后8～10年。由于AD的病因未明，故其诊断方法主要依靠临床指标痴呆诊断的建立排除其他特定原因所致痴呆的两个步骤AD的诊断AD的病程可从3年到20年，患者平均存活时间为早期CCMD-3的诊断标准症状标准：

1）符合器质性精神障碍的诊断标准；

2）全面性智能性损害；

3）无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征；

4）无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致；

5）下列特征可支持诊断但非必备条件：1高级皮层功能受损，可有失语、失认和失用；2淡漠、缺乏主动性活动，或易激惹和社交行为失控；3晚期重症病例可能出现帕金森症状和癫痫发作；4躯体、神经系统，可实验室检查证明有脑萎缩；

6）神经病理学检查有助于确诊。

CCMD-3的诊断标准症状标准：

严重标准

日常生活和社会功能明显受损。

病程标准

起病缓慢，病情发展虽可暂停，但难以逆转。

排除标准

排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞，或老年人良性健忘症。

严重标准

鉴别诊断引起痴呆的原因很多，包括甲状腺功能减退、恶性贫血、额叶肿瘤、正常压力脑积水、血管性痴呆等等，临床上需结合病史、体检和实验室检查进行鉴别。鉴别诊断引起痴呆的原因很多，包括甲状腺功能减退、恶性贫血、额AD与VD(血管性痴呆)ADVD发病年龄多在60岁以后多在50～60岁发病发病形式及经过发病极缓慢，为潜隐性可有急性发病，病程呈波动性、阶梯性恶化。早期症状无脑衰弱症状精神症状记忆力下降及智力缺损多为情感脆弱，情绪不稳或情绪低落神经系统局限症状及体征无，晚期出现肌萎缩、肌阵挛等

可伴发偏瘫、巴金森症状群、步行障碍、假性球麻痹等

CT弥漫性脑皮质萎缩多发梗塞，腔隙和软化灶全身性疾患

无多数合并高血压、糖尿病、高脂血症等

缺血指数评分表（HIS）

＜4分＞7分AD与VD(血管性痴呆)ADVD发病年龄多在60岁以后多在精神障碍5-脑器质性疾病及躯体疾病所致精神障碍课件治疗促智类药物重点集中于增强胆碱能神经递质功能，主要通过以下四种途径：①补充脑内ACh合成的前体：如胆碱、卵磷脂，但未获成功；②胆碱能受体激动剂：兴奋突触后M受体，促进ACh在突触间隙释放，包括槟榔碱、毛果芸香碱等；③胆碱释放增强剂：通过药物使中枢神经系统的胆碱释放增加，是近年来AD治疗药物中研究的另一条途径；④胆碱酯酶抑制剂：抑制乙酰胆碱酯酶，延缓ACh被水解，提高ACh在突触间隙的水平而发挥作用，其中应用较早的是毒扁豆碱。治疗促智类药物胆碱酯酶抑制剂他可林：系FDA批准的第一个治疗AD的认知功能损害的药物。该药能通过血脑屏障，与乙酰胆碱酯酶（AchE）可逆性结合而发挥抑制作用。主要不良反应：肝功能异常，约50%的治疗患者出现血清转氨酶升高。所以该药在临床已基本停用。胆碱酯酶抑制剂他可林：系FDA批准的第一个治疗AD的认知功能胆碱酯酶抑制剂多奈派齐：商品名安理申，由美国和日本联合开发。通过竞争和非竞争性混合机制抑制乙酰胆碱酯酶（AchE），从而提高脑内的细胞外乙酰胆碱浓度。特点：半寿期长，口服吸收好，可每日单词服药。主要不良反应：腹泻、恶心和睡眠障碍，无明显肝脏毒性。胆碱酯酶抑制剂多奈派齐：商品名安理申，由美国和日本联合开发。胆碱酯酶抑制剂石杉碱甲：由中国科学院开发。系从石杉科植物中提取的生物碱。临床显示对老年人良性记忆功能减退和AD均有疗效不良反应较少，包括头晕、纳差、心动过速，大剂量可引起恶心和肌肉震颤。胆碱酯酶抑制剂石杉碱甲：由中国科学院开发。治疗非认知性症状的治疗即精神病性症状，如感知觉、思维、情感及行为症状，可选择小剂量的抗精神病药或抗抑郁药；注意由于中枢胆碱能神经递质系统功能下降，AD患者在药物治疗中易导致抗胆碱能性谵妄。治疗非认知性症状的治疗

老年痴呆病人的护理认知功能障、生活自理能力障碍的护理⑴帮助病人记住他居住地环境；⑵病人外出时有人陪伴扶持；⑶在患者口袋里放一张写有患者姓名、地址、联系电话的卡片，以便患者走失事寻找；⑷督促患者每天进行锻炼，鼓励病人进行力所能及的活动；⑸帮助病人进餐及制定饮食的摄入量；⑹在洗洗澡时，注意水的温度。老年痴呆病人的护理认知功能障、生活自理能力障碍的护理老年痴呆综合症的护理行为、情绪障碍的护理

⑴患者情绪不稳时，记录患者不适当的感情和情绪变化；⑵明确引起情绪或感情变化的因素，使病人离开刺激源。⑶鼓励病人参