2023年ACCAHA成人降胆固醇治疗指南

2023ACCAHA马赛 河北省人民医院美国心脏病学院〔ACC〕与美国心脏协会〔AHA〕联合公布了《2023〔ASCVD〕强调他汀类药物在降低ASCVDASCVD的一级、二级预防及风险评估、他汀类药物的治理、药物不良反响的处理等方面提出了具体建议。这一指南虽然针对西ASCVD防治具有很好的参考价值。现将其要点介绍如下。指南要点ASCVD指南以多项随机比照试验争论结果为依据，明确以下4组患〔1〕确诊D〔2〕〔C〔≥4.9mmol/L〔3〕5C为L的糖尿病患者〔4无ASCVD10ASCVD≥7.5％ASCVDASCVD〔表1。表1 不同剂量他汀类药物的降胆固醇幅度强效他汀类药物治疗LDL-C50％LDL-C30％-50％LDL-C30％阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20〔40〕mg阿托伐他汀10〔20〕mg瑞舒伐他汀10〔5〕mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40〔80〕mg洛伐他汀40mg氟伐他汀缓释剂80mg氟伐他汀40mg2匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mgLDL-C和/或非高密度脂蛋白胆固醇〔non-HDL-C〕治疗目标值缺乏证据专家组认为目前没有证据支持为不同人群制定相应的LDL-C/non-HDL-CASCVD施中，对最可能获益人群应用适当强度的他汀类药物治疗可ASCVD/风险比尚待明确。更他汀类药物一级预防风险评估10ASCVD汀类药物治疗最能获益的对象。启动他汀类药物治疗之前，医生与患者要充分沟通。药物安全性建议多项随机比照试验提示要充分考虑用药安全性问题。指南强调重视他汀类药物不良反响，并为包括肌溶解等在内的不良反响的处理供给临床指导。生物标记物与无创性检测的作用4关生物标记物与无创检测，以为风险评估供给更多依据。他汀类药物的应用建议ASCVDASCVD≤75无论性别，均应启动并长期服用大剂量他汀类药物治疗〔Ⅰ，A，A75疗时需权衡心血管获益与药物不良反响风险、药物之间相互作用、患者依从性〔Ⅱa，B。年龄≥21LDL-C≥4.9mmol/LLDL-C≥4.9mmol/L〔TG〕≥5.6mmol/L需除外继发性高脂血症〔Ⅰ，B。年龄≥21岁、LDL-C≥4.9mmol/L的患者不需评估10ASCVD风险〔Ⅰ，BLDL-C平至少下降0％〔Ⅱa，B。假设应用最大强度他汀类药物的ASCVD益、不良反响、药物之间相互作用及患者依从性后加用非他汀类药物类降脂药物强化降脂治疗〔Ⅱb，。1.8mmol/L≤LDL-C≤4.9mmol/L糖尿病患者的一级预防年龄在40~75岁之间的上述患者需启动或长期服用中等强度的〔ⅠA0年D风险≥7.5％时则〔ⅡaB岁或＞75ASCVD药物之间相互作用及患者依从性〔Ⅱa，C。1.8mmol/L≤LDL-C≤4.9mmol/L防对临床未确诊ASCVD且1.8mmol/L≤LDL-C≤4.9mmol/L10ASCVD〔ⅠB50年风险≥7.5％，需用中到高强度的他汀类药物治疗〔ⅠA10ASCVD7.5％，则中等强度他汀类药物治疗即可〔ⅡaB4LDL-C＜4.9mmol/L者或经定量风险评估后风险较大时〔Ⅱb，C，医生ASCVD获益、药物不良反响、药物之间相互作用，了解患者的治疗意向〔Ⅱa，C。心力衰竭与血液透析患者NYHAⅡ~Ⅳ级的缺血性收缩性心力衰竭患者及长期血液透析患者，专家组未给出启动或中止他汀类药物治疗的建议。他汀类药物安全性建议对于男性及非妊娠或哺乳女性，在全面考虑患者临床特征、ASCVD物种类及剂量，以到达药物最大安全性。以下患者应用他汀类药物治疗的不良反响风险将会增高：存在严峻并发症或并存多种疾病〔特别是肝功能或肾功能受损；既往不能耐受〔ALT〕375降低为中效他汀类药物治疗方案。对于亚裔患者或既往有出血性脑卒中病史者，选择强效他汀类药物治疗时亦应更加慎重〔ⅠB。不建议常规监测肌酸激酶〔CK〕水平〔Ⅲ，A〕假设患者既往有他汀类药物不耐受或肌病史或家族史、典型的肌病临床表现或服用增加肌肉疾病风险的药物，则患者服用CK〔ⅡaCCK平〔Ⅱa，C〕之外，可按以下原则评估并处理：起始他汀类药物治疗之前应具体询问既往或目前肌肉病症病史，避开不必要的停药。服药过程中假设消灭无法解释的严峻的肌肉病症CK、肌酐水平，查尿液分析有无肌红蛋白尿以明确是否存在横纹肌溶解。假设轻中度肌肉病症有加重趋势，则明确病情严峻程度之前停用他汀类药物，并检查患者是否存在加重肌肉病症风险的其他疾病〔如甲状腺功能减退、肾脏或肝脏功能减退、风湿性疾病如风湿性多肌痛，类固醇肌病、维生素D。停药后假设肌肉病症消逝，且无明确禁忌证，则赐予患者服用低剂量一样他汀类药物，以明确服用他汀类药物与肌肉病症是否存在因果关系。假设因果关系存在，则停药，待肌肉病症缓解后换用低剂量其他种类他汀类药物连续治疗；假设因果关系不存在，患者可耐受低剂量他汀类药物，则渐渐加量至所能耐受的最大剂量。他汀类药物停用2个月后假设肌肉病症未完全缓解，CK他引起肌肉病症的缘由。确定肌肉病症与他汀类药物无关或增加肌肉病症风险的疾病已被治疗的状况下，建议连续服用初始剂量他汀类药物〔Ⅱa，B。ALT〔ⅠB〕用药过程中，假设消灭提示肝脏毒性增高的临床表现〔如易疲则需监测肝脏功能变化〔Ⅱa，C。假设连续两次监测水平均＜L〔Ⅱb。辛伐他汀起始剂量80mg/d或将其增量至80mg/d无临床好处，甚至有害〔Ⅲ，A。初发糖尿病的筛查应依据最糖尿病筛查指南对服用他汀类药物治疗的患者进展初发糖尿病的筛查，假设糖尿病诊断成立，则应鼓舞患者乐观改善生活方式、坚持身体熬炼、维持体质量达标、戒烟并连续他汀类药物治疗以降低D风险〔Ⅰ，B。其他对于年龄＞75时服用多种药物或需简单药物治疗方案的疾病〔如承受器官HIV的患者服用任何剂量他汀类药物时需留神〔Ⅱa，。假设患者服用他汀类药物的同时消灭精神混乱或记忆障碍，则需排解他汀类药物不良反响的可能及非他汀类药物缘由，如服用其他药物、存在全身及神经系统疾病等〔Ⅱb，。非他汀类药物安全性建议烟酸类药物ALTHbA1c及尿酸基线水平，并在药物加量至维持剂量的过程中复查上述指标，此后每6个月复查一次〔Ⅰ，B。假设消灭明显不良ALT2~3严峻的皮肤不适、持续高糖血症、急性痛风发作或无法解释的腹痛或胃肠道病症，发心房抖动或体质量减轻等，需要停药〔Ⅲ，B，并在全面衡量潜在D风险获益与潜在〔ⅠB缓皮肤不适的发作频率与严峻程度，可小剂量起始治疗，数周后假设能耐受再加大剂量。将烟酸类药物与食物同服或在服30min325mg4~8500mg/d至最大剂量d每天3次，渐渐增量至d，分3次顿服〔Ⅱa，。胆酸隔置剂〔S〔如降胆宁〕当患者空腹TG水平≥3.39mmol/L，或患有III型高脂蛋白血G〔ⅢB。BAS36~121TG2.80~3.39mmol/LBAS4~6TG＞4.5mmol/L时应停药〔Ⅱa，。胆固醇吸取抑制剂ALTALTALT至正常上限3倍时停用依折麦布〔Ⅱa，B。贝特类药物由于发生肌肉病症与横纹肌溶解风险明显增高，指南不建议〔ⅢBG＞ASCVD〔Ⅱb贝特前通过血清肌酐水平及肾小球率过滤〔eGFR〕评估肾36个月复查1〔ⅠB30ml/1.73m2≤eGFR≤59ml/1.73m2，每日54mgeGFR3m2则需停药〔Ⅲ，B。ω-3TG〔TG≥5.6mmol/L〕患者应用二十碳五烯酸〔EPA〕和(或)二十二碳六烯酸〔DHA〕时应留意胃肠功能紊乱、皮肤转变及出血。他汀类药物治理建议他汀类药物疗效及安全性监测4~123~121亦需检测相应指标。坚持改善生活方式、规律服药后，临床上需监测并评估药物疗效及其安全性〔Ⅰ，A。优化他汀类药物治疗对于指南推举的应用中到高强度他汀类药物治疗的患者，如假设不能耐受，则将药物剂量调整至所能耐受的最大剂量〔Ⅰ，B。改善药物疗效假设他汀类药物疗效欠佳或患者不能耐受推举剂量时，应尝试加强患者依从性、严格改善患者生活方式、除外