儿科急性呼吸道感染抗菌药物合理使用

1新形势下急性呼吸道感染抗菌药物合理使用的临床思维上海市儿童医院上海交通大学附属儿童医院陆权2012年05月，上海2要点提示

前言

ARTIs重要性

ARTIs抗菌药物不合理使用和细菌耐药

临床思维与对策细菌耐药带来的困惑

20世纪抗菌药物的出现使感染性疾病病死率降至4/10万，人类平均寿命延长15年以上

20世纪50～60年代，全球每年约700万人死于感染性疾病，而到了1999年，却上升至2000万，这主要就是耐药菌感染所致

20世纪最伟大的医学发现？？不是抗菌药物，而是疫苗！34抗生素和细菌耐药性

抗生素作为抗感染化疗使用后，抗生现象变得复杂，产生细菌形态、结构、代谢等改变，目的是为了生存，这就形成了耐药

耐药产生—新抗生素研制使用—新耐药产生--更新抗生素研制使用……这种循环可能吗？可能持续吗??5

超级细菌（superbug）

2010年8月11日《柳叶刀感染病学》（Lancet InfectDis）杂志在线发表了一项题名为“在印度、 巴基斯坦和英国，一种新的抗生素耐药机制的出现： 其分子学、生物学和流行病学的研究”

文中提到一种带有新德里金属-β-内酰胺酶1（New Delhimetallo-β-lactamase1，NDM-1）基因的 耐碳青霉素烯类抗生素的革兰阴性肠杆菌科细菌，

可能成为全球公共健康问题陆权.“超级细菌”给我们的警示.中华儿科杂志，2011，49（4）：245-2486抗菌药物应用不合理的类型

类型1.治疗病毒性或非感染性疾病2.用作退热药3.无预防用药的适应症4.选用的抗生素不恰当5.术前用药时间太长6.术后用药时间太长7.治疗疗程太短(频繁换药)8.治疗疗程太长9.伍用3种以上抗生素无协同作用或有禁忌10.严重药物反应构成比(%)

12.69 8.98 9.38 5.87 22.04 29.82 6.23 3.35 1.20 1.44合计100.007

抗生素不合理使用的现状

上海、北京儿童医院资料（1999年）门诊就诊 者已使用抗生素者80~85%，普通感冒

90~98%使用抗生素，肺炎者达100%

重庆儿童医院（1996~2001年）抗感染药物占 药品47%（抗生素38%），62%门诊处方含 抗生素，普通感冒95%使用抗生素，门诊补液

95%为抗生素，有细菌学资料者仅0.18%赵晓东,卢仲毅,杨锡强,等.重庆医科大学儿童医院1996-2001年抗生素使用情况分析.中华儿科杂志,2002,40(8):467-469.

抗菌药物应用不合理的另一方面

中国每年生产抗菌药物原料约21万吨，其中 有9.7万吨（占46.2%）用于畜牧养殖业： 动物饲料添加剂以预防动物传染病和促使动物 快速生长

我国还存在人与动物的同药现象

衍生出动物对现用抗菌药物的耐药以及这种耐 药在人与动物中传递的严峻问题8陆权.“超级细菌”给我们的警示.中华儿科杂志，2011，49（4）：245-2489ARTIs概况及其重要性迄今仍是我国小儿最主要的感染性疾病之一，也是抗菌药物累计用量最多、使用欠规范和欠合理的疾病10呼吸道感染概述

上呼吸道（URT）：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、中耳等组织

下呼吸道（LRT）：气管、支气管（叶、段、亚段、小支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡

URTIs包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等

LRTIs包括气管支气管炎、毛细支气管炎和肺炎

不同病变部位病原学差别很大，要倡导作病变部位的定位诊断国家预计新发病例数（百万）预计发病率（例/儿童年）印度43.00.37中国21.10.22巴基斯坦9.80.41孟加拉国6.40.41尼日利亚6.10.34印度尼西亚6.00.28埃塞俄比亚3.90.35刚果民主主义共和国3.90.39越南2.90.35菲律宾2.70.27苏丹2.00.48阿富汗2.00.45坦桑尼亚1.90.33缅甸1.80.43巴西1.80.11中国儿童人口基数的对肺炎疾病负担的影响

在肺炎疾病负担最重的15个国家中，中国的肺炎发生率排在第14位

全世界15%的儿童都居住在中国，中国儿童预计肺炎新发数列全球第2位UNICEF/WHO.Pneumonia:Theforgottenkillerofchildren,2006Sep1112

73.0 64.332.4134.8

193.4 192.8148.7

673.6630.7773.60.0100.0200.0300.0400.0500.0600.0700.0800.0900.0

溺水神经管畸形 颅内出血 痢疾

肺炎早产或低出生体重 出生窒息 先天性心脏病 腹泻 意外窒息

肺炎在中国（1996-2000人群为基础监测资料）

肺炎是中国5岁以下儿童死亡的首位原因

SP是出生20d后各年龄期儿童CAP的首位病原菌（1/10万）

中国5岁以下儿童前十位疾病死因比较王艳萍等.中华预防医学杂志2005;39(4):260-26413ARTIs抗菌药物的不合理使用与细菌耐药14ARTIs--抗菌药物--细菌耐药

小儿ARTIs病例数庞大，高居门诊就诊数、住院数首位。抗菌药物使用频率最高、不合理率突出

抗菌药物使用，无论其合理与否，也无论何时何地何对象使用，均可能诱导细菌产生耐药

口鼻咽部寄生菌与致病菌混杂与相互影响，使小儿呼吸道成为耐药菌产生和寄存的天然储库

ARTIs抗菌药物不合理使用将诱导细菌产生耐药，包括致病菌和寄生菌；不恰当抗菌疗法可能选择出耐药菌，可能使耐药菌播散肺炎链球菌耐药率（CHINET资料）年龄分组2007年总株数S%I%R%2008年总株数S%I%R%儿童477成人16711.573.769.213.819.312.66261779.678.858.014.132.47.1汪复，等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.汪复，等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329.

15肺炎链球菌耐药率（CHINET资料）年龄分组2009年总株数S%I%R%2010年总株数S%I%R%儿童710成人15968.995.017.4 3.813.7 1.267427070.392.215.9 3.313.8 4.5汪复，等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2010,10（5）325-334.汪复，等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2011;11（5):321-329.

1617金黄色葡萄球菌耐药（CHINET资料）

20世纪40~50年代，SA对青霉素敏感，目前我国SA90%对青霉 素耐药，1961年英国学者Jevons报道了首株MRSA

MRSA在CARTIs中地位美、法、西班牙、意大利30%

CHINET报告

2007年SA3384株，MRSA平均58.0%（13.5~80.4%）

儿童专科医院MRSA13.5%~23.7%

2008年SA3553株，MRSA55.9%（14.8%~77.5%）

儿科MRSA14.8%~20.4%

2009年SA4114株，MRSA52.7%（8.5%~78.3%）

儿科MRSA8.5%~22.9%

2010年SA4452株，MRSA51.7%（11.5%~77.6%）

儿科MRSA11.5%~24.5%汪复，等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329.汪复，等.中国感染与化疗杂志,2010,10（5）:325-334.中国感染与化疗杂志.2011;11（5):321-329.18

流感嗜血杆菌耐药

HI对氨苄西林的耐药始于1972年欧洲，目前西方国家平均 耐药率20-40%，韩国高达58%，中国台湾地区56%

HI耐药机制以产β-内酰胺酶为主（95%以上），主要是

TEM-1型酶。非产β-内酰胺酶耐药包括PBP改变和细菌细 胞膜通透性改变等仅占不足5%

我院2000-2002年资料显示耐药率分别是9%、10.3%

和15%，2005年监测资料已达21.4%

CHINET资料2007年30.1%,2008年32.9%,2009年26.5%,2010年24.9%（总体儿童高于成人）汪复，等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329.汪复，等.中国感染与化疗杂志,2010,10（5）:325-334.中国感染与化疗杂志.2011;11（5):321-329.19

卡他莫拉菌耐药

1976年首次报道其在免疫抑制患者引起肺部感染

该菌在健康儿童咽部分泌物中阳性率达36%，要区分 带菌：有临床肺炎症状和下呼吸道分泌物标本中细菌 浓度＞107CFU/ml，可支持其作为肺炎的病原菌

该菌高产β-内酰胺酶，产酶类型依然是ROB-1和

ROB-2。目前MC产酶率已达80-90%，从而对氨

苄西林等耐药

CHINET资料产酶率2007年96.1%,2008年93.2%,2009年100%,2010年100%汪复，等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329.汪复，等.中国感染与化疗杂志,2010,10（5）:325-334.中国感染与化疗杂志.2011;11（5):321-329.20中国大肠埃希菌ESBLs发生率CHINET1.汪复，等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.2.汪复，等.3.汪复，等.4.汪复，等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10（5）:325-334.2010年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2011;11（5):321-329.ESBLs(+)55.0%ESBLs(-)45.0%2007年1ESBLs(+)56.2%ESBLs(-)43.8%2008年22009年32010年42007年ESBLs(+)44.9%21中国克雷伯菌属ESBLs发生率CHINETESBLs(+)43.6%ESBLs(-)56.4%ESBLs(+)41.4%ESBLs(-)58.6%

1ESBLs(-)55.1%

2009年3

2008年2ESBLs(-)56.4%ESBLs(+)43.6%

2010年41.汪复，等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.2.汪复，等.3.