危重病人与营养支持

危重病人急性胃肠损伤与营养急性胃肠损-

欧洲危重病学会指南(2012)简介

前言高达62％的ICU患者发生胃肠道症状。越来越多的证据表明，重症患者胃肠道疾病（AGI)的进展与不良预后密切相关。虽然胃肠道功能障碍是多器官功能障碍综合征(MODS)的组成部分DM、SAP、SPESIS、AKI、ACS危重病人

胃肠道功能障碍的临床表现1.食物不耐受综合征（FI）当经过72h,20kcal/kgBW/d的能量供给目标不能由肠内营养途径实现,或者因任何临床原因停止肠内营养的,需考虑FI。常需要临床干预来维持或重建胃肠道功能:限制使用损害肠动力药物,应用促动力药物和/或通便药物(grade1C),控制腹腔内压。尝试给予少量的肠内营养。2.腹腔内高压指6h内至少两次测量IAP≥12mmHg。处理意见:动态监测液体复苏。建议使用鼻胃管/结肠减压方法,用于排出胃肠道的内容物。腹腔积液患者,推荐使用经皮管道引流减压。床头抬高超过20是IAH发展的额外危险因素。肌松药可以降低IAP,但由于其过多的副作用,仅在特定的患者中使用。

3.腹腔间隔室综合征(ACS)指腹内压持续增高,6h内至少两次腹内压测量均超过20mmHg,并出现新的器官功能障碍。处理意见:尽管外科减压是治疗ACS唯一确切的处理措施,对于保守治疗无效的ACS患者,推荐外科减压作为抢救生命的重要措施，对于存在多个IAH/ACS危险因素患者,在进行剖腹手术时,可以给予预防性减压措施。4.胃潴留单次胃液回抽超过200ml定义为大量胃潴留。需进行仔细的临床评估,但是仅仅单次残留量在200—500ml时不应该擅自停止肠内营养处理意见:如果单次残留超过500ml,建议暂停胃内营养,给予幽门后营养推荐静脉使用胃复安和/或红霉素,不推荐使用西沙比，不推荐常规使用促动力药物。5.腹泻每天解三次以上稀水样便,并且量大于200~250g/d(或超过250ml/d)。而在ICU,建议将腹泻分为疾病相关性、食物/喂养相关性和药物相关性腹泻。处理意见:对症治疗——维持水电解质平衡、血流动力学稳定和保护组织器官重症患者发生喂养相关的腹泻时需减慢喂养速度、重新放置营养管或稀释营养配方。加入膳食纤维长食物转运时间。严重或反复发作的难辨梭状杆菌引起的腹泻首选口服万古霉素,而非甲硝唑。6.胃肠道出血指任何进入胃肠道内腔的出血,并经呕吐液、胃内容物或粪便等标本隐血试验证实。处理意见:对于明显的胃肠道出血,血流动力学状态决定了治疗策略。伴有血流动力学障碍的出血,血管造影术是合适的选择。联合使用肾上腺素和血管夹、热凝固术或注射组织硬化剂等方法7.下消化道麻痹(麻痹性肠梗阻):指肠蠕动功能受损,导致粪便不能排出体外。临床症状包括至少3d肛门停止排便,肠鸣音存在或消失,同时需排除机械性肠梗阻处理意见:尽可能撤除减慢肠蠕动的药物(儿茶酚胺、镇静、阿片类药物)和纠正损害肠动力的因素(高血糖、低钾血症);促动力药应作为肠道动力紊乱的一个标准治疗措施（多潘立酮、胃复安和红霉素，新斯的明）8.肠管扩张

当腹部平片或CT显示结肠直径超过6cm(盲肠超过9cm)或小肠直径超过3cm即可诊断。处理意见:维持水电解质平衡,胃肠减压（结肠镜减压，外科手术治疗）AGI处理流程危重病人的营养支持急诊科EICU朱继金主任医师

（一）、营养的基本问题凯文卡特

能量与营养基本概念基本含义

摄入的总能量

不同底物的能量比例影响因素

健康人群：年龄、性别、身材、活动

一般病人：饥饿或者营养不良的程度、手术应激，

卧床（下降）

危重病人：严重创伤、胰腺炎、脓毒症、MODS基本概念能量消耗（EE）：生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释

放和转移利用（能量转换定律），可判断机体新陈代谢总量基础能量消耗（BEE）

又称基础代谢率（BMR）：

机体清醒、安静、不受影响时的能量代谢率静息能量消耗（REE）：人体餐后两小时安静状态的能量消

耗。与BEE消耗相比，多了食物特殊动力作用和完全清醒状

态，一般高10%，临床上常用代谢能量消耗（MEE）：危重病人的能量消耗，该类病人不能达到真正“安静”，即全天的能量

总能量消耗（TEE）：特定状态下的全天能量消耗呼吸商（RQ）：

三大营养物质氧化时二氧化碳产生量和

氧耗量的比值。用来估计被氧化的营养物质和其大致比例，是计算能量消耗的必要数据能量来源呼吸商（RQ）脂肪0.7蛋白质0.8碳水化合物（糖）1混合食物0.85纯脂肪合成＞1.01过度通气营养过量＞1.1＞1.2酮体＜0.6

各种营养物质的呼吸商能量确定方法

测热法1、直接测热法

用于实验研究2、间接测热法

测定一定时间内氧耗量和二氧化碳产生

量，计算出机体产热量①闭合式测定法②开放式测定法

离线式

在线式：

代谢车计算法1、HB公式(Harris-Benedict)

男性=(66.473+5.003身高+13.752体重-6.755x年龄)X4.184

女性=(655.096+1.850身高+9.563体重-4.676x年龄)X4.184

(Kcal/d）

2、Weir公式

通过测定单位时间内的氧耗量（VO2）和二氧化碳产生量（VCO2），

结合24小时尿总氮排出量（UN）进行计算

BEE=4.825XVO2BEE=3.9XVO2+1.1XVCO2BEE=3.941XVO2+1.106XVCO2-2.17XUN3、实际能量消耗最终完整的计算：

=

BMRX

AF

XIF

XTFAF：活动因素

IF：损伤因素TF：体温因素

卧床1.2无并发症1.038℃1.1

活动1.3

骨折1.240℃1.3

脓毒症1.341℃1.4

多发伤、

脓毒症1.6能量需要的临床校正系数 因素 增加量

体温（>37℃，每增加1℃） +10%严重感染/脓毒血症 +10-30%大范围手术（新近） +10-30%骨折/创伤 +10-30%烧伤 +50-150%ARDS +20%营养不良 +10%年龄≥70岁 -10%肠内营养要考虑到疾病的进程和肠道耐受性，危重病人的急性期和初期，肠内营养的能量供给20-25kcal/kgBW/day比较合理；恢复期(分解代谢下降）能量可达到25－30kcal/kgBW/day

【ESPEN2006】危重病人使用公式计算热量要慎重，因为不如间接能量代谢仪的结果准确。EN越接近目标量，临床结局越好（感染和并发症下降、住院时间缩短、死亡率下降）

【ASPENAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition

2009】估计法（按每kg体重计算，除外肥胖和水肿）常用能量底物代谢特点七种营养成分水(Water)碳水化合物(Carbohydrate)氨基酸(Vamin,Novamin&Dipeptiven)脂肪(Intralipid&Lipovenos)维生素(Soluvit&Vitalipid)电解质(Glycophose)微量元素(Addamel)

糖类（碳水化合物）代谢特点最基本功能：为代谢提供能量（4kcal/g）可被机体大部分细胞利用，包括中枢神经系统、红细胞及

愈合组织肝糖原的储存有限，禁食24～36小时后耗尽，之后利用氨

基酸甘油和乳酸糖异生合成葡萄糖；肌糖原不能被肌肉以

外的细胞利用价廉,与脂肪乳比较并发症少，是肠外营养的主要底物碳水化合物Carbohydrate正常成人大多数饮食中碳水化合物提供35%-70%的非蛋白质热量，碳水化合物最少需要为2g/kg·d，最大摄入量不应超过7g/kg·d(4.8mg/kg·min)

应激代谢改变－高血糖

胰岛素抵抗，葡萄糖耐量下降分解代谢激素增多：胰高血糖素、肾上腺素、去甲肾上腺素糖原合成抑制糖原分解增多糖异生增多

新进展

摄入的葡萄糖不能直接供能，只能转化为糖原或游离脂肪

酸，因此过量给予会引起在肝脏积聚，引起肝损害

输入合适或低于能量消耗时病人的代谢异常会显著降低

葡萄糖输注量及方法理想需要量：监测血糖达到理想值（

150mg/dl以下,2C）,可以防止消耗蛋白质和避免高血糖最小输注量：为1mg/min.kg，防止酮症最大输注量：为5mg/min.kg，危重患者输注量不超过4mg/min.kg

强化胰岛素治疗的进展

脂类代谢特点：高热量的能量来源（9kcal/g）应激代谢变化：

-脂肪分解增多-组织的氧化利用增加-脂肪分解往往超过器官对能量的需求，重新合成甘油三酯，导致

血脂升高脂肪Lipid脂肪供能应占总能量的20%-30%（应激状态可高达50%），脂肪最少需要为0.3g/kg·d，最大摄入量不应超过2g/kg·d。其中亚油酸(ω6)和α-亚麻酸(ω3)提供能量占总能量的1%-2%和0.5%时，即可满足人体需要。混合输注可降低葡萄糖的利用，减少高糖引起的并发症。

机体的利用存在个体差异，一般可占非蛋白热卡的30%～50%，危重患者不超过1g/kg.d高脂血症时应少量给予或不用（血脂应小于4mmol/L）应激病人第一天应用时尽可能慢，LCT应低于0.1g/kg.h，MCT/LCT应低于0.15g/kg.h

新进展Ω-3脂肪酸可抑制炎症反应Ω-6脂肪酸的代谢产物为潜在的炎症因子，脂质过氧化反

应加速新的配方调节机体代谢反应，不仅作为能量物质和提供脂溶性维生素，还将改善细胞膜的脂肪酸成分和作为炎症反应的免疫调节剂

蛋白质和氨基酸代谢特点氨基酸不仅是蛋白质的合成原料，而且是合成一些重要生

物和生理化合物的前提（特殊功能）总的蛋白质代谢可通过氮平衡来表现，氮平衡公式的结

果由于偏高存在广泛争议提供足够的（必需）氨基酸是基础，最佳氮平衡的持续时间是关

键，取决于原来的营养状态和应激状况，成人一般需要一周时间；

一般成人经小便、大便、体表丢失蛋白质约1.2g/kg·d。在不进食蛋白质时，成人每日最低分解约20克蛋白质。由于食物蛋白质与人体蛋白质组成的差异，摄入的蛋白质不可能全部被利用，故成人每日需要量为60-80g蛋白质。PN时：正常成人基础需要量为0.8-1.0g(≈0.15g氮)/kg·d

。蛋白质Protein应激时的代谢－负氮平衡全身蛋白分解增加蛋白合成轻度增高（急性期反应蛋白）氮排泄和损伤程度有关潜在的必需氨基酸？谷氨酰胺、精氨酸、半胱氨酸、牛磺酸

氨基酸的作用

人体只能利用两种物质――糖及脂肪供能。蛋白质，无论是摄入者还是分解而来，均需先转变成糖才能供能。

必须强调的是氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之热源。

氨基酸Aminoacid新进展

蛋白质和氨基酸的摄入应在疾病的各个阶段有所区分,急

性期、恢复期成人及老年人为1.0～1.5g/kg.d；

危重病人1.2～2g/kg.d【ASPEN2009】

肝肾等不同的疾病的摄入量有所不同，

“个体化营养支持”外科病人体内蛋白质多处于分解代谢，在进行胃肠外营养时，较为安全的蛋白质摄入量应为1.5-2g/kg·d，最低不应低于1g/kg·d。在疾病状态下，机体对能量及氮的需求均有增加，但非蛋白质热量(kca1)与氮量(g)的比例一般应保持在100-150:1。

蛋白质Protein（二）、疾病与营养不良营养不良是临床普遍问题国家

病人组

发生率(%)USA 普外科 65USA 普外科 50USA 内科 48USA 内科 32

45USA 普外科 31UK 矫形外科 18UK 普外科 17

44UK 炎性肠病 30

50营养不良在危重病人中十分普遍

流行病学调查发生率1、门诊癌症、急慢性疾病10%2、住院病人30%～60%（其中10%～25%属严重）3、呼吸道疾病45%4、老年病人50%5、炎性肠病患者80%6、恶性肿瘤85%

营养不良分类单纯性饥饿（干瘦型营养不良）

原因为热量摄入不足，常见于慢性疾病或长期饥饿的病人，导致以脂肪为主的体重下降。应激性饥饿（水肿型营养不良）

又称低蛋白血症型营养不良，由长期蛋白质摄入不足或创伤、感染等应激状态诱发，在几天之内即可发生脂肪分解、糖异生和蛋白分解，同时产生胰岛素抵抗，谷氨酰胺耗尽。单用营养支持不能扭转分解代谢。混合型

最严重的一类，由于蛋白质和热量的摄入均不足所致，

常见于晚期癌症以及消化道瘘病人。严重营养风险以下至少有一项：6个月内体重下降>10%～15%；体重指数(BMI)<18.5Kg/m2；主观全面评定法（SubjectiveGlobalAssessment,SGA）为C级或NRS≥3分

血清白蛋白<30g/L(没有肝肾功能障碍的证据)早期：分解代谢，伴有胰岛素抵抗

的高血糖—“应激性高糖血症”后期：LBM持续下降。主要原因在于持续的骨骼肌蛋白丢失与内脏蛋白减少，导致严重衰弱和需要长时间的ICU支持。

危重疾病状态下的代谢改变

营养不良的危害免疫功能下降：感染机会增加瘦肉体丧失，肌力下降，呼吸肌无力肺部感染，脱离呼吸机困难伤口愈合能力下降吻合口瘘，切口裂开，切口疝等器官功能障碍住院时间延长营养不良与危重病人并发症总的并发症发生率

ARDS

肾功能衰竭

感染

褥疮

营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率Bodymassindex.AnadditionalprognosticfactorinICUpatients.CONCLUSIONS:

AlowBMIwasindependentlyassociatedwithhighermortalityandahighBMIwithlowermortalityinthislargecohortofcriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Mar;30(3):437-43.Epub2004Feb6.BodymassindexandmortalityinKoreanintensivecareunits:aprospectivemulticentercohortstudy.CONCLUSIONS:

AgradedinverseassociationbetweenBMIandhospitalmortalitywithastrongsignificanttrendwasfoundincriticallyillpatientsinKorea.

PLoSOne.2014;9(4):e90039.创伤/应激时糖代谢的改变创伤/应激下丘脑髓质肾上腺去甲肾上腺素肾上腺素肝糖原分解

糖异生

胰高糖素释放

胰岛素分泌

胰岛素阻抗（葡萄糖利用

）高

血

糖皮质肾上腺皮质激素肾上腺创伤/应激时脂肪代谢的特点脂肪动员成为手术创伤病人能量的主要来源，大多数组织和器官均依赖脂肪酸获得能量促进脂肪动员的因素应激激素：糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高糖素和生长激素等交感神经兴奋脂肪动员不受葡萄糖摄入的抑制创伤/应激时蛋白质代谢的改变糖皮质激素、胰高血糖素、儿茶酚胺等使蛋白质分解增加，负氮平衡蛋白质丢失合成急性相蛋白通过糖异生满足部分组织对葡萄糖的需求（糖150-200g/kg.d,约合300-350g蛋白质）为组织修复和更新提供原料骨骼肌分解最明显创伤/应激时的营养需求与供给脓毒症时糖和脂肪氧化的变化Stoneretal.Theeffectofsepsisontheoxidationofcarbohydrateandfat.BrJSurg1983,70:32-5ICU病人热卡缺失严重48例外科ICU病人住ICU时间>5天共住ICU669天EN433天开始EN时间3.1

2.2天热卡供应1090

930kcal第1周第2周第3周第4周VilletSetal.ClinNutr,2005;24:502-9ICU病人常伴有热卡供给不足接受EN的病人问题更严重摄入热卡平均只有需要量的49%-70%只有50%-60%的病人能够耐受EN营养和热卡不足是造成预后不良的重要因素呼吸支持病人热卡不足很常见呼吸机支持病人第1-6天肠内营养量只达到目标量的50%-70%呼吸支持前5天肠内营养及氮量的供给量<总需求量的66.6%

（三）危重病的营养支持EN时肠道不耐受的原因蠕动功能异常肠道灌注不足（肠缺血）消化液分泌减少肝、胰、胃、肠液等分泌不足返流性食管炎误吸恶心呕吐腹胀腹泻吸收不良营养支持的适应证外科病人手术时有营养不良纠正营养不良围手术期营养支持重大复杂的手术重症急性胰腺炎复杂创伤食道、胃、十二指肠、胰腺等手术危重病器官功能支持预防MODS严重分解代谢胃肠道疾病肠功能障碍其他：促进病人康复临床营养支持的目的维持氮平衡保持瘦肉体维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构危重病人EN实施中常见的问题Engel,ClinNutr2003;22:187-92EN热卡供给不足的应对措施Heidegger,Pichardetal.IntCareMed,2007;33(6):963-9EN+PNPN的适应症既往健康,没有蛋白质能量营养不良证据的危重病人,应该在入院后7天再使用PN(EN不可用时).(E)过早使用风险大于收益(C)有蛋白质能量营养不良的病人,EN又不可使用,应在充分复苏后尽快使用PN.(C)

【ASPEN2009】

EN为禁忌或不能耐受，且估计3天不能达到正常营养的病人，应该在24～48小时增加PN.(C)2天肠内营养达不到目标量的病人，应考虑增加PN.(C)

1

【ESPEN2009】肠外营养使用时机Whenthegutworks,useit!Butwhatshouldwedoifthegutdoesn'twork?—PN何时使用EN，何时添加PN？仁者见仁，智者见智营养需要量的确定间接能量测定仪25-35kcal/kg·dHarris-Benedict公式避免过度喂养营养支持的理想模式摘自JonathanAsprer:Principles＆practiceofparenteralnutrition:AllInOneConcept营养支持种类根据提供能量的多少低热卡营养支持（hypocaloricnutrition）创伤/应激早期等热卡营养支持（normocaloricnutrition）代谢状况稳定的病人高热卡营养支持（hypercaloricnutrition）营养不良或高分解代谢病人，1.25－1.5倍REE单瓶输注的弊病营养素利用率低易出现代谢并发症高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征……病人耐受性差护理工作量大……单独输注葡萄糖的缺陷高血糖葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降单独输注氨基酸的缺陷能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担单独输注氨基酸的缺陷高氨血症水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）氨基酸输入过快精氨酸不足，将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎单瓶输注脂肪乳的缺陷脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高酮症出血倾向脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制脂肪超载综合征发热微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高避免单瓶输注副作用的措施改进输注方式AIO方式放慢输注速度减少输注量改善脏器功能“

全合一”的概念包括“各种营养物质”建立在双能源系统基础上科学地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)所有成份同时输注病人卡文Kabiven三腔袋混合顺序微量元素和电解质加入氨基酸磷酸盐加入葡萄糖上述二种溶液混合于三腔袋中水溶性和脂溶性维生素混合后加入脂乳将该混合物加入三腔袋中排气，轻摇其它药物不能加入TNA中整个过程中注意无菌操作“全合一”的特性和优势更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993糖脂利用率

氮平衡

代谢性并发症↓污染↓，导管感染↓各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成↓VelickovicG,etal,MedHyg,1995三腔袋和双腔袋“三腔袋”特点适合绝大多数病人（70%-90%）特殊病人需单独配制减少污染机会使用方便配方中如何能够包含最新成分剂型更适合低热卡要求营养支持认识的进步高热卡营养支持（hyperalimentation）代谢支持（metabolicsupport）提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷代谢调理（metabolicintervention）应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢过度喂养的危害

高血糖控制血糖的优点VandeBerghe,NEJM,2001,345:1359高血脂氮质血症代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）电解质紊乱等VargaPetal.Isparenteralnutritionguilty?Intensivecaremed,2003,29:1861-4低热卡营养支持的依据创伤/应激早期高血糖，葡萄糖利用率下降创伤/应激早期机体主要依赖脂肪分解供能适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解提供足量氨基酸可增加蛋白合成，弥补蛋白质的丢失低热卡营养支持的特点减轻机体