基本药物制度解读(朱恒鹏090802)

中国社会科学院经济研究所朱恒鹏zhp0904本药物制度：路在何方？第一部分

医疗体制：问题出在哪里？一、行政管制过度：“政府主导”加“管办合一”医疗供给管制太多，实际进入壁垒过高高，导致医疗服务供给不足；公立医院一统天下，且获得行政垄断地位。二、管制导致扭曲管制扭曲医疗医药价格体系；价格体系扭曲导致激励机制扭曲；激励机制扭曲导致医疗机构及医生行为扭曲，导致医疗资源配置扭曲。三、医疗保障不足医疗保险覆盖面太小；主要覆盖强势阶层、富裕阶层，低收入阶层却没有任何医疗保险。富人享有医保抬高医疗医药价格；保险方面自费看病比例过高导致穷人看不起病；有医保的富人和没有医保的穷人之间在医疗资源享受方面极端的不公平。四、医保付费机制按服务项目付费；诱导过度供给、过度服务；进一步抬高医疗医药价格，扭曲公立医疗机构行为。正确判断现状是给出正确的政策建议的基础；正确陈述问题是使问题得以真正解决的关键前提；我们无法想象，一个误断病情的大夫能够开出妙手回春的处方。总结新医改需要回答什么问题？谁来提供医疗服务？如何保障医疗服务供给？如何解决“看病难”？如何提供好的医疗保健服务？如何控制医疗的成本？谁来买单？新医改成功的关键是什么？新医改的关键是把“激励机制”搞对如果“新医改”的目标真的是“使所有人民群众都能享有基本的健康权利”，“新医改”的关键是如何重建医疗机构及医生的激励机制，实现医疗机构及医生和患者利益的“激励相容”。这种激励机制体现在两个方面：一个方面是内部的利益诱导，另一个方面是外面的竞争压力。

《关于深化医药卫生体制改革的意见》的两大亮点亮点一：建立全民医疗保障体系“加快建设医疗保障体系。加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。”亮点二：加大政府投入“建立和完善政府卫生投入机制。中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和需求方。逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻；政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。”地方政府作为投入主体可能导致的问题地方政府作为投入主体，立刻就背上了一个巨大的财政负担，而且随着人口老龄化，这个负担会越来越重。如果没有税制的改革，地方政府是不可能负担得起这个大包袱的。中央补贴和转移支付如何操作？二、对新医改方案的总体判断各个部门意见的一种组合；基本不是一个改革方案，而是一个对现有医疗卫生体制，包括存在的问题与弊端，全面加强的方案。《意见》存在许多相互冲突的地方。解读二

药品供应保障体系疑问一：

如何控制医疗医药成本？方案中惟一控制成本的方法就是控制药价。控制药价解决不了看病贵的问题，解决不了控制成本的问题。相反，这是一个很坏的政策。价格管制，一次又一次，在各种地方被证明会产生各种奇怪的扭曲。关于基本药物的正确描述：基本药物目录中的药物呈现两种趋势：第一个趋势是一些“基本药物”被改变剂型或再“包装”然后被重新注册为“新药”后，变得相当昂贵使得部分患者特别是那些没有任何医疗保险的患者难以承受，从而丧失了“价格是个人和社会能够承受得起”的特征；第二个趋势是部分廉价品种因为价格太低受到医疗机构冷落没有市场需求，从而被企业拒绝生产，导致供给不足甚至没有供给。问题的实质是药价和药品费用问题，而不是品种问题。疑问二：是谁在冷落廉价药品？公立医疗机构主导了国内药品市场、决定了药品需求的品种与数量面对众多的药厂和医药经销商，公立医疗机构处于买方垄断地位，因为它控制着80%以上的终端市场，面对这样一个垄断买方，数量众多的医药工商企业基本没有讨价还价能力，只能满足公立医疗机构的种种要求；而面对患者，公立医疗机构处于卖方垄断地位，因为它控制着绝大多数处方药的开方权、销售权以及公费医疗与定点医保的资格，面对这样一个垄断卖方，患者更没有什么讨价还价能力，到公立医疗机构就诊的患者基本也没有选择权，只能从它这里买药。疑问三：为何医疗机构冷落廉价药？政府人为压低医疗服务价格迫使医疗机构通过卖药盈利来维持运转，形成“以药补医”机制，这一机制赋予了医疗机构抬高药价、谋取售药利润的合法权力，而公立医疗机构在药品零售环节上的双向行政垄断地位使其具有足够的能力高价卖药以获得高额卖药收益。进销加价率管制则进一步诱导医院进销高价药，因为在这样一种管制制度下，医院只有通过和药企合谋抬高药品批发价格，才能以高额折扣（回扣）和购销加价的形式最大限度地获得卖药收益。而单独定价政策加之宽松的新药审批制度为药厂提高药品批发价、医院购销高价药提供了便利。公费医疗和职工医保对医疗机构采取“按项目付费”的费用结算方式，也为医疗机构的这种药品使用模式提供了方便。廉价药品（包括一些基本药物）备受冷落不是因为药厂不愿意生产、批发企业不愿意配送，而是因为公立医疗机构不愿意使用。所有这些体制弊端的根源，是政府管制和治理措施的失当。对国家基本药物制度实施措施的几点思考方案中的说法建立国家基本药物制度。中央政府统一制定和发布国家基本药物目录，按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，结合我国用药特点，参照国际经验，合理确定品种和数量。建立基本药物的生产供应保障体系，在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用，基本药物实行公开招标采购，统一配送，减少中间环节，保障群众基本用药。国家制定基本药物零售指导价格，在指导价格内，由省级人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格。规范基本药物使用，制定基本药物临床应用指南和基本药物处方集。城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。思考一：药品招标采购的主体是谁？对于招标而言，应该是谁付钱谁招标，也就是付费者应该是招标采购的主体。医疗机构是否可以成为采购主体？作为付费者，医保部门是否应该成为药品招标采购主体？由于目前多层次医疗保障体系的存在，城镇职工和居民医保由社保部管理、大多数地区新农合归卫生部门管理。那么，谁是药品包括基本药物招标采购的主体？思考二：基本药物招标采购如何贯彻“质量优先、价格合理”原则？在卫生部等六部委今年2月份发布的《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》中明确指出：“集中采购药品要建立科学的评价办法，坚持‘质量优先、价格合理’的原则，合理划分药品类别，加大质量分权重，并考虑临床疗效、质量标准、科技水平等因素，对药品的质量、价格、服务和信誉等进行综合评价。”该原则是否也适用于对基本药物的招标？如果适用，那么如何进行质量层次的划分？划分的依据是什么？谁来划分质量层次？药监部门？医疗机构？招标者？“质量分”及其“权重”是由中央制订全国统一标准，还是各地自行决定？可操作性如何？在“以药补医”机制没有消除之前，即使取消了药品加成，隐形回扣折扣依然大量存在。由于“质量”是一个弹性很大且严重信息不对称的指标，“质量优先”、“优质优价”原则是否会成为医疗机构选购高回扣（折扣）药品的合法借口？思考三：基本药物使用如何适用不同的群体？如何保证医疗保障体制的连续性和平稳过渡？由于多层次医疗保障体系的存在，所以对享受不同保障制度的人群，可能需要区别对待；经济欠发达地区农民是目前对“看病难”、“看病贵”体会最深的群体，这个群体在使用基本药物方面问题应该不大；对于城镇居民（含公务员、企事业单位职工）及发达地区农民，如何在使用基本药物和维持其原先享有的医疗保障水平不降低之间进行平衡？如何保障并尊重医生及患者的用药习惯和药品选择权？如何规避政府因规定强制使用基本药物而引发的风险？思考四：公立医院、社区卫生机构、广大医务人员对使用基本药物持什么态度？下列措施对鼓励医疗机构及医生使用基本药物是否有效？加大政府投入调整和提高医疗技术服务收费逐步取消医院药品加成治疗指南处方集教育和监管如何使医疗机构及医生按照成本-有效性最优原则采购药品？这似乎应该在医疗机构的补偿机制（付费机制）上下功夫。鉴于此前质优价廉的基本药物备受冷落是因为医疗机构及医生的激励机制存在问题，基本药物制度是否应该着重在这个方面下功夫？医保部门如何设计医疗机构付费机制，使得医疗机构及医生的药品采购及处方行为规范有序？根本的问题是：思考五：如何平衡基本药物和非基本药物？如何兼顾医药费用控制和促进中国制药产业发展两个目标？在国家基本药物制度建设中，政府主管部门还要充分考虑“基本药物政策的实行不应该损害非基本药物市场的正常运行，不能以损害整个制药行业的创新力为代价”。如何才能做到这一点？《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》:“药品集中采购由批发企业投标改为药品生产企业直接投标。由生产企业或委托具有现代物流能力的药品经营企业向医疗机构直接配送，原则上只允许委托一次。如被委托企业无法向医疗机构直接配送时，经省级药品集中采购管理部门批准，可委托其他企业配送。”思考六：“只允许委托一次”什么意思？“委托方”是谁？“只允许委托一次”是说“只允许委托一家”吗？如果这样，药品流通行业将退回到计划经济时期的统购统销模式：一个省药品配送“独家垄断”局面，上游药企没有配送选择权、下游医疗机构没有药品采购选择权，这将严重损害药品生产和流通领域的竞争，正常的市场竞争机制将失灵。委托方是谁？药品生产企业？医疗机构？招标采购机构？“如被委托企业无法向医疗机构直接配送时，经省级药品集中采购管理部门批准，可委托其他企业配送”似乎认定“省级药品集中采购管理部门”是委托方。从目前情况看，似乎由药品生产企业作为委托主体最有可能实现“减少药品流通环节”的政策意图：如果药企中标价即为医疗机构采购价，药品配送费用内含于中标价内，也就是配送费用由中标药企来支付的话，药企自然会选择流通费用最低的配送方式。这样做最有利于减少流通环节、降低流通费用，并最终实现药品流通行业的市场集中，培育规模大、效率高的国内药品流通企业。思考七：以省为招标采购单位是否会导致地方保护主义和药品市场分割，尤其是基本药物？如何防止这个问题？中央和省级政府共同参与？中央制订标准？申诉受理机制？思考八：如何推进医药分开？如何探索公立医院门诊药房改制为零售药店等医药分开的有效途径？“医疗机构药品集中采购工作，要以省为单位组织开展。县及县以上人民政府、国有企业等