医疗风险的管理和防范

医疗风险的管理和防范

卫生部医疗风险监测与预警专家组北京律师协会医疗事务委员会委员中华医学会变态反应学会委员王和平律师

10/7/20231北京市康盛律师事务所

医疗风险的特点面临的挑战和压力建立和谐的医患关系病历的风险作用和问题医疗纠纷的积极应对医疗风险的行政管理医疗风险的管理和防范10/7/20232北京市康盛律师事务所医疗风险概念广义：人类在医疗活动中无法把握与不能确定的事故发生所导致的不确定性，发生实际情况与预期结果的偏离，具有客观性、不确定性和危害性的特征。狭义：在医疗服务过程中，发生因医疗失误和过失导致的病人死亡、伤残以及躯体组织、生理和心理健康受损等不安全事件的风险。10/7/20233北京市康盛律师事务所医疗风险的特点（1）风险水平高对象是各式各样的病人，个体差异大，基本病种多，病情轻重不一且多变，不确定性大，涉及人的健康生命。10/7/20234北京市康盛律师事务所麻痹大意的风险某职工医院，接诊48岁女性痔疮患者，在门诊术后收入院，值班医生麻痹大意未详细看门诊病历对青霉素过敏的记录，开出了青霉素皮试，护士按照医嘱操作，皮试拔针，患者休克，多方抢救无效死亡。10/7/20235北京市康盛律师事务所医疗风险的特点（2）风险无处不在存在医疗活动的各个环节，不少难以控制。由于现代科学的局限性，任何临床活动中都有风险，在门诊、诊断、治疗、住院、出院、康复、甚至美容等医疗行为的各个过程，医疗风险都可发生。10/7/20236北京市康盛律师事务所京城美容致死案

2006年元旦各大网站相继报道：施×女24岁辽宁抚新县大板镇人。于2005年12月29日在北京××××整形门诊，做下颌整形术中死亡,,家属委托我们律师事务所代理协商解决，赔偿20万元。

10/7/20237北京市康盛律师事务所医疗风险的特点（3）后果严重风险一旦发生后果严重，可导致患者死亡、致残或脏器功能损害，对患者及家人、医院形象及医务工作者信誉均可造成不良影响。10/7/20238北京市康盛律师事务所10/7/20239北京市康盛律师事务所过度治疗的风险2005年北京某三级医院给一冠心病患者放了11个支架，在一个2mm的降支血管也放置支架，结果血管破裂，血栓导致心肌梗死，抢救无效死亡，目前在医疗纠纷中。10/7/202310北京市康盛律师事务所医疗风险的特点(4)风险复杂医疗活动过程中自始至终都存在风险，由于由于诊治过程的复杂性、风险受外部环境影响大，医疗意外和医疗过失没有明确的界定标准，以及科技发展、新技术、新疾病、新法律不断出现，均可发生在医疗活动的各个层次、多类人员上。枝江市某医院后勤人员导致的医疗纠纷10/7/202311北京市康盛律师事务所“好心”的风险男73岁肺心病心功能不全入院，经治疗病情好转，住院年轻医生看到患者白蛋白18.9/L，以支持疗法促进病情恢复，在48小时内给白蛋白40克，脂肪乳500毫升、水解蛋白500毫升，18种氨基酸500毫升，并常规给抗生素、激素等液体，结果导致患者心功能不全加重而死亡。医疗纠纷发生，家属起诉索赔100万。10/7/202312北京市康盛律师事务所行业“忌语”的风险患者常问有事吗，答“没事”急诊时说“不要紧”特殊治疗时“没问题”慢病患者“能治好”俗话不俗：“一年当个大（胆）医生，十年成了“怕”医生。”风险意识随工作阅历而增长。10/7/202313北京市康盛律师事务所医生讲话的哲理和艺术在临床上，越是高年资的医师，越是经验丰富的大夫，说话越是留有余地，不把话说到十分，常用的句式是“以××病多见”，或“×××病可能性大”，越重视与病友的深度交流，愿意认真地倾听病人的诉说。相反，刚出道的实习大夫则喜欢断言“××指标已经证明，这分明就是××病”，当疾病处在恢复期，某指标一旦退到警戒线以内，他们就会宣称：“病好了，不用担心啦”。10/7/202314北京市康盛律师事务所医疗风险的成因医学科学的局限性、疾病自身的特点医院管理因素药品和器械的因素医生的水平病人的因素卫生体制商业化、市场化倾向政府因素卫生资源分配的不公平10/7/202315北京市康盛律师事务所医疗资源的不公平新华网北京3月18日电(记者韩洁王永康)作为世界第四大经济体的中国在医疗卫生领域正面临尴尬境地：在世界卫生组织进行的成员国医疗卫生筹资和分配公平性的排序中，中国位列191个成员国中的倒数第四位。两个截然相反的排名道出了目前中国在医疗体制改革中的困惑。10/7/202316北京市康盛律师事务所医疗行业不是盈利行业卫生部政策法规司副司长高卫中告诉记者，如果中国医疗卫生机构的这种“趋利”趋势不加以控制，未来中国几代医生可能就会迷失正确方向，不知道如何做好医疗服务，不知道自己的方向是什么。财政对医院资金的差额拨付，是导致院长层层压指标、科科有任务，承包核算、二级核算，收入与奖金挂构……的借口。10/7/202317北京市康盛律师事务所

医疗风险的特点面临的挑战和压力建立和谐的医患关系病历的风险作用和问题医疗纠纷的积极应对医疗风险的行政管理医疗风险的管理和防范10/7/202318北京市康盛律师事务所中国医师协会调查报告2005年7月对全国270家三级医院调查：医疗纠纷赔偿费年均达100万，73.33％医院出现过病人及家属殴打、威胁、辱骂医务人员；59.63％对治疗不满意围攻、威胁院长；61.48％病人去世，在医院摆花圈、设灵堂；76.67％对治疗不满意拒绝交费、不出院等。

10/7/202319北京市康盛律师事务所医患关系和执业情况中国医师协会最近一次“医患关系调研报告”显示，74.29%的医师认为自己的合法权益不能得到保护；47.35％认为当前医师执业环境较差。医师执业压力不断增加，不利于医疗技术的发展，从长远看不符合病人利益。10/7/202320北京市康盛律师事务所

中华医学会资料：对全国326家医院调查：发生医患纠纷的占98％；上海医患纠纷以11％的速度递增；中国消协统计：医疗投诉发生数在3年时间，增长幅度接近10倍；10/7/202321北京市康盛律师事务所北京市医师协会资料年度发生纠纷次数医务人员受伤害赔偿额（万）

16113742217023359621405368210/7/202322北京市康盛律师事务所深圳仁爱医院被告杀人医院10/7/202323北京市康盛律师事务所医疗纠纷多院长要撤职2006年01月08日新华社电：2006年卫生部部长高强在全国卫生工作会说：“医疗纠纷多的医院院长要下台”。3月10日卫生部新闻发言人：今年卫生行政部门下达医院院长的管理目标和管理责任。对管理混乱、医疗纠纷不断、群众意见很大，要及时撤换院长。10/7/202324北京市康盛律师事务所医生的压力越来越大10/7/202325北京市康盛律师事务所医务人员的六大压力医患矛头直指医务人员、缺乏安全感社会舆论的大量炒作病人维权意识和要求不断升级执业环境较差医务人员不懂法，应对经验不足高风险行业中的低收入，不能再保险10/7/202326北京市康盛律师事务所病人安全的六大挑战医务人员整体素质和技术水平有待提高有些医疗机构补规范执业和过度服务对高新技术缺乏规范化管理患者同意权、选择权、隐私权和参与权等没有得到充分尊重和保证对医疗质量和患者安全缺乏有效的信息、监测和评价系统不合理用药、注射安全、血液安全等隐患10/7/202327北京市康盛律师事务所任务和目的创造医务人员宽松的执业环境调整和建立和谐医患关系减少和化解医疗风险建立医疗保障与持续改进体系建立医疗风险的信息、监测和评价系统改善服务态度和提高医疗质量目的：医生和患者的权益共同得到保护10/7/202328北京市康盛律师事务所医疗风险需要社会分担医院完整的医疗风险管理机制医疗风险责任保险商业医疗责任再保险政府行政机构的预防性监督新闻媒体的正确舆论导向发挥医师协会维权和医师自律司法部门协调，及时纠正“过度维权”10/7/202329北京市康盛律师事务所10/7/202330北京市康盛律师事务所10/7/202331北京市康盛律师事务所

医疗风险的特点面临的挑战和压力建立和谐的医患关系病历的风险作用和问题医疗纠纷的积极应对医疗风险的行政管理医疗风险的管理和防范10/7/202332北京市康盛律师事务所

二、医患是一种什么关系？

“农夫和蛇”的对立关系？

特殊消费者关系？

合同关系？需求与服务关系？求助与施助的关系？

10/7/202333北京市康盛律师事务所医患关系不是消费关系经营与消费（目标不一致）公司经营以盈利为目的消费以付出货币得到享受为目的求助与救助（目标一致）患者以消除病痛为目的医院以救死扶伤为目的10/7/202334北京市康盛律师事务所

同时具有合同关系1、强制缔约（如急诊病人，先行救治）2、合同的标的是诊疗过程而不是结果3、双方协作信任4、患者有治疗的最终决定权10/7/202335北京市康盛律师事务所医患是一种救助者的关系救助者的关系“白衣天使”征服疾病的同路人人类战胜病魔的战友具有合同关系的性质和谐的合作伙伴关系10/7/202336北京市康盛律师事务所

医生的权利1、非经医学技术鉴定并结论为医疗事故的,不受法律追究;2、豁免权;3、检查权;4、独立处置权(处方权);5、紧急处置权;6、强制治疗权;7、有条件的隐瞒病情权;8、人格尊严受尊重权;9、自卫权。在所有权利中医事人员的医事豁免权和处方权居于重要位置。10/7/202337北京市康盛律师事务所医生的义务1、遵守医疗卫生管理法2、履行医师职责,不违反禁止性医疗操作规范3、对急危患者不得拒绝抢救4、不得违规使用麻醉药品、剧毒药品、精神药品及放射性药品5、遇到自然灾害疫情流行、重大突发性事件时服从政府调遣6、不得出具虚假医疗证明7、发现传染疫情时,依法向有关部门报告8、发现涉嫌刑事伤害或非正常死亡,向有关部门及时报告9、因病情需要必须对病人行重大伤害或重大危险性治疗措施时,须征得病人本人同意10、向患者及其家属如实报告病情11、不用虚假宣传或广告招揽病人。10/7/202338北京市康盛律师事务所患者的权利⑴要求提供恰当的治疗⑵知情权⑶知情同意权及治疗的最终决定权患者的义务⑴如实提供病史⑵配合治疗⑶支付医疗费10/7/202339北京市康盛律师事务所医患和谐前提－－坦诚沟通作为医务人员，一定要对患者持诚恳的态度，理解患者家属的心情。应当明白，没有哪个患者来医院的最初目的是找茬，患者并不懂医，找院方“讨说法”也只是想获得一个合理的解释。如果院方坚持避而不见，或者一个劲地想着把患者“拒之门外”，到第三方解决，反而很可能会激化矛盾。江苏省人民医院2005年有91％的医疗纠纷是通过诚恳协商解决的，且80％以上院方没有任何赔偿。其中，他们就发现，医务人员不合适的服务态度会大大激化矛盾，去年此类医疗纠纷就占一半左右。（山东一院长说话激惹家属成诉讼）10/7/202340北京市康盛律师事务所建议立法规范医疗纠纷行为面对医院公共秩序和医务人员人身安全，呼吁通过法律条款来明确医患纠纷的定性及范围，认定侮辱、威胁、恐吓、围攻、殴打医务人员等行为都属于重大医疗纠纷；各级医疗机构行政主管部门必须指定某律师事务所或其他中介机构作为医患纠纷接待和处理的场所，相关费用由医患双方按规定共同承担。10/7/202341北京市康盛律师事务所法律并非能解决全部问题近日南京市迈皋桥医院牵头、18家医院联名签字发出倡议，呼吁南京建立有关医患纠纷处理的地方法规，迈皋桥医院的陈勃院长还将此倡议做成议案通过区人大提交到南京市人大。此举立刻引起了社会的广泛关注，市民专家对此众说纷纭。通过立法来处理医疗纠纷，究竟会有利于医患纠纷的解决还是会激化矛盾？10/7/202342北京市康盛律师事务所医患关系的相互作用给医师创造宽松的执业环境社会对白衣天使的尊重医师安全的最大受益者是患者患者安全了才有医师的安全医护人员和患者权益的双向保护保护好救助者就是最有效地保护求助者10/7/202343北京市康盛律师事务所10/7/202344北京市康盛律师事务所和谐医患需要建立全社会对医生的认识和支持医务人员设身处地的为病人着想以保护患者和救死扶伤宗旨不变对患者进行教育和启发一切人为制造医患关系紧张的事情都是与人类进步所不相容的！10/7/202345北京市康盛律师事务所

医疗风险的特点面临的挑战和压力建立和谐的医患关系病历的风险作用和问题医疗纠纷的积极应对医疗风险的行政管理医疗风险的管理和防范10/7/202346北京市康盛律师事务所病历是医疗信息的载体

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料；病历客观地再现了病人的病情发展和医生的诊疗过程，它是病人医疗过程的客观再现。10/7/202347北京市康盛律师事务所

病历是重要的诉讼证据

法律是讲证据的，医疗侵权的举证责任交给医方以后医疗机构有义务出具证据来证明自己没有侵权。由于医疗行为已经发生，此时只有病历才能反映出病人的病情及大夫的诊疗，除此之外其它证据都不能像病历一样能全面系统反映诊疗情况，因此我们的病历是重要的诉讼证据。10/7/202348北京市康盛律师事务所无病历无法证明自己没有侵权2001年4月19日患儿罗某的母亲因孕37周腹痛到枝江市某医院待产，交完1000元住院费后，因认识医院后勤科的熟人又自行退费，在没有住院手续的情况下在该院分娩顺产产下一女婴。由于没有住院手续故该女婴没有任何分娩记录。女婴在出生10天后因黄疸持续不退再入该院，间接胆红素高达335.1mg／dl，本次入院陈述分娩情形为：顺产（未陈述窒息）。患儿二月起因哭闹不安、尖叫、四肢硬到三峡医学院附属医院做CT示：先天性大脑发育不良10/7/202349北京市康盛律师事务所患儿10个月到北京儿童医院求医，陈述的病史为：出生时窒息，没有提供黄疸病史。在北京儿童医院经磁共振检查临床诊断为：脑瘫。2002年9月12日患儿罗某向法院起诉要求赔偿一百四十多万元。2004年9月7日湖北宜昌中级人民法院认为“因被告不能举证证明其医疗行为与原告的脑瘫不存在因果关系，也不能举证证明其无过错，故只能推定被告医疗行为与原告的脑瘫存在因果关系，且其医疗行为存在过错”一审判决医院赔偿六十五万余元。

10/7/202350北京市康盛律师事务所

护理病历的复杂和难度护理病历相对比医生病历难度大多人操作、多人记录、跨时间、跨班次、技术水平、操作能力、病情判断、文字描述等都有很大差异……我们在医疗风险预警和监测项目中将专设一个子课题研究。法庭上只能凭病历说话：一字定输赢10/7/202351北京市康盛律师事务所医疗诉讼中常见的病历问题1、记录不全、

医疗工作做了但未记录，记录与事实不符

2、未履行相应手续

患者和家属未签字（或事后签字）3、实习医生记录的病案本院大夫未审查签字。4、粗心了草、名字写错、左右颠倒（××医院肺癌术后纠纷案）

5、涂改6、丢失10/7/202352北京市康盛律师事务所患者有权复印的病历《条例）第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、

手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。

复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。

10/7/202353北京市康盛律师事务所不能复印的病历《条例》第十六条：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

10/7/202354北京市康盛律师事务所

医疗风险的特点面临的挑战和压力建立和谐的医患关系病历的风险作用和问题医疗纠纷的积极应对医疗风险的行政管理医疗风险的管理和防范10/7/202355北京市康盛律师事务所科室－－早期发现住院病人及家属对医疗服务质量不满意或持有异议，首先向科室主任反映，由科主任调查或安排有关人员给患方作出解释或答复。北京医师协会的调查：对医师施暴的，20－40岁占83％、初中文化占58％、无业人员占77％、经济状况差的占60％……10/7/202356北京市康盛律师事务所医院－－早期应对对科室解释或答复的问题若有异议，患者或家属可投诉到医院相关管理部门（属医疗方面的问题，向医务科投诉；属护理方面的问题向护理部投诉；属医疗收费问题，向审计科投诉；属医德医风问题，向党办投诉）。管理部门接到投诉，及时进行调查核实，作出解释和答复。应该由一个部门接待和处理10/7/202357北京市康盛律师事务所律师－－早期参与一旦纠纷出现，就应该有律师介入：1不使矛盾扩大化2对患方晓之以法3减少纠纷对医院和医务人员的有效4按照法律程序办事5及时明白案件的本来面目处理程序的失误给医疗机构造成的损失可能比实体过失造成的危害更大。10/7/202358北京市康盛律师事务所涂改病历赔偿28万

12岁女孩毛××，间断呕吐住扬州某医院，2004年3月13日脑瘤合并枕骨大孔疝死亡，以误诊起诉要求赔偿100.65万，市中级法院委托司法鉴定：“危重症记录单”上“时有烦躁不”五字处有明显擦刮添加，不能判读原有字迹，“病历记录单”第6页倒数第7行、第7页正文第1行、第