变电运行事故案例

一、事故描述一、事故描述变电运行事故案例（以下案例仅限于本次平安知识竞赛利用，日常案例学习以正式事故通报为准）案例1:安徽霍邱县供电公司“4.8”人身伤亡事故2021年4月8日9时25分，国网安徽电力霍邱县供电公司所属集体企业阳光工程公司员工刘XX（男，1974年生，中专学历，农电工）在进行10四酒厂06线倪岗分支线#39杆花园#2台区低电压改造工作，装设接地线的进程中触电，抢救无效死亡。依照施工打算安排，8日9时左右，工作负责人刘XX（死者）和工作班成员王义在倪岗分支线#41杆装设高压接地线两组（其中一组装在同杆架设的废弃线路上，事后核实该废弃线路实际带电，系酒厂分支线）。因两人均误以为该线路废弃连年不带电，当王X在杆上装设好倪岗分支线的接地线后,未验电就直接装设第二组接地线。接地线上升拖动进程中接地端并接桩头不牢固而脱落，地面监护人刘XX未告知杆上人员即上前恢复脱落的接地桩头，现在王X正在杆上悬挂接地线，由于该线路实际带有10kV电压，王X感觉手部发麻，随即扔掉接地棒，刘XX因垂下的接地线现在并未接地且靠近自己背部，同时手部又接触了打入大地的接地极，随即触电倒地。王X当即下杆召集相邻杆的地面工作人员姜XX、张XX对伤者刘XX进行心肺苏醒急救，并拨打120急救，约20分钟后（9时45分左右）医务人员赶到现场将伤者送往医院抢救，11时左右抢救无效死亡。本次事故暴露出设备治理工作存在严峻漏洞，线路图纸与实际不符，设备标识不完善，对历史遗留的有关客户线路与公司线路同杆架设问题不清楚，属严峻治理违章；工作票签发人、许可人在不把握现场相邻设备带电的情形下，错误签发、许可工作内容和平安方法，现场作业人员未验电就装设接地线，属严峻作业违章。当前，电网正值春检预试和施工作业忙碌时期，各单位要结合正在开展的春天平安大检查，触类旁通，把防作业人身伤亡、防误操作事故作为重中之重，采取针对性方法，防范类似事故再次发生。一是国网安徽电力要深刻反思，公司各单位要深刻吸取事故教训，全面排查治理违章和作业违章，采取切实有效的整改方法，杜绝各类违章行为；二是各单位应增强设备治理，做到图纸与现场相符；作业前认真勘探现场，正确签发、许可工作票，确保平安方法与实际相符，作业中正确执行各项平安技术方法，做到不漏项、不错项；三是各单位应当即把事故快报转发到基层一线和所有作业现场，组织全员学习，深切开展反违章，严格执行电力平安工作规程，针对性地开展隐患排查，切实保障平安生产。案例2：安徽电力繁昌县供电公司“4.12”10千伏带接地线合隔离开关恶性电气误操作事故2021年4月12日13时20分,变电运行班正值夏义义接到现场工作负责人变电检修班陆义义,“110千伏荻港变电站10千伏I段母线电压互感器及#1主变10千伏101开关爱惜二次接线工作”终止，能够办理工作票终结手续。14时00分，夏义义抵达现场，与现场工作负责人陆义义办理工作票终结手续，并汇报调度。14时28分，调度员下令执行将荻港变10千伏I段母线电压互感器由检修转为运行，夏义义接到调度命令后，监护变电副值胡义义和方义义执行操作。由于变电站微机防误操作系统故障（正在报修中），在操作进程中，经变电运行班班长方义义口头许可，监控人夏义义用全能钥匙解锁操作。运行人员未按顺序逐项唱票、复诵操作，在未拆除1015手车断路器后柜与I段母线电压互感器之间一组接地线情形下，手合1015手车隔离开关，造成带地线合隔离开关，引发电压互感器柜弧光放电。#2主变高压侧复合电压闭锁过流H段后备爱惜动作，#2主变三侧开关跳闸，35千伏和10千伏母线停电，10千伏I段母线电压互感器开关柜及双侧的152和154开关柜受损。事故损失负荷33兆瓦。二、事故缘故及暴露问题一、变电运行人员平安意识淡薄，“两票”执行不严格，适应性违章严峻，违背倒闸操作规定，未逐项唱票、复诵、确认，不依照操作票规定的步骤逐项操作，漏拆接地线。二、监护人员没有认真履责，把关不严，在拆除平安方法后未清点接地线组数，没有对现场进行全面检查，接地线治理混乱。3、防误专业治理不严格，解锁钥匙利用不标准。在防误系统故障退出运行的情形下，防误专责未依照要求到现场进行解锁监护，未认真履行防误解锁治理规定。4、主变10千伏侧爱惜未正确动作，造成事故范围扩大。五、到岗到位未落实。在变电站综自改造期间，县供电公司治理人员未依照要求到现场监督管控。三、防范方法一、严肃平安责任落实和到岗到位要求，严格执行“两票”，强化避免电气误操作治理，标准现场装、拆接地线和倒闸操作流程。二、认真吸取近期平安事故教训，结合春天平安生产大检查，深切开展防误闭锁隐患排查治理，全面排查防误闭锁装置缺点、危险源、风险点和治理隐患。3、变电站综自和无人值守改造是一项复杂工作，平安监督和技术治理部门要深切现场，到岗到位，切实履行职责，增强现场监督，强化风险辨识和危险源分析，确保现场人身和设备平安。案例3：河北衡水供电公司220kV衡水变电站35kV带地线送电事故一、事故描述一、事故描述一、事故描述衡水站35kV配电设备为室内双层布置，上基层之间有楼板，电气上经套管连接。2020年2月27日，进行#2主变及三侧开关预试，35kVII母预试，35kV母联开关的301-2刀闸检修等工作。工作终止后在进行“35kVII母线由检修转运行”操作进程中，21时07分，两名值班员拆除301-2刀闸母线侧地线（编号#20）,但并未拿走而是放在网门外西侧。21时20分，另两名值班员执行“35kV母联301开关由检修转热备用”操作，在执行35kV母联开关301-2刀闸开关侧地线（编号#15）拆除时，想固然以为该地线挂在2楼的穿墙套管至301-2刀闸之间（实际挂在1楼的301开关与穿墙套管之间），即来到位于2楼的301距离前，看到已有一组地线放在网门外西侧（由于楼板阻隔视线，看不到实际位于1楼的地线），误以为应该由他们负责拆除的#15地线已拆除，也没有查对地线编号，即输入解锁密码，以完成五防闭锁程序，并记录该项工作终止，造成301-2刀闸开关侧地线漏拆。21时53分，在进行35kVII母线送电操作，合上#2主变35kV侧312开关时，35kVII母母差爱惜动作跳开312开关。二、事故缘故及暴露问题一、现场操作人员在操作中未查对地线编号误将已拆除的301-2母线侧接地线以为是301-2开关侧地线，随意利用解锁程序，致使挂在301-2刀闸开关侧的#15接地线漏拆，是造成事故的直接缘故。二、设备送电前，在拆除所有平安方法后未清点接地线组数，也没有到现场对该回路进行全面检查，把关不严，是事故发生的要紧缘故。3、该站未将跳步密码视同解锁钥匙进行治理，致使值班员能够随意利用解锁程序，使五防装置形同虚设，是事故发生的又一重要缘故。4、操作票上未注明地线挂接的确切位置，未能引导另外一组工作人员抵达地线挂接的准确位置；由于楼板阻隔视线，看不到实际位于1楼的地线，加上拆除的301-2刀闸母线侧地线没有拿走，而且就放在网门前，造成了后续操作人员判定失误，是事故发生的重要诱因。三、防范方法一、严格执行避免电气误操作平安治理有关规定，增强倒闸操作治理，严格执行“两票三制”，严肃倒闸操作流程，依照操作顺序准确查对开关、刀闸位置及爱惜压板状态。二、认真执行装、拆接地线的相关规定，做好记录，重点交待。3、严格解锁钥匙和解锁程序的利用与治理，杜绝随意解锁、擅自解锁等行为。4、加大对作业现场监督检查力度，确保做到人员到位、责任到位、方法到位、执行到位。案例4：天津高压供电公司500kV吴庄变电站误操作事故2020年2月10〜11日吴庄变电站按打算进行#4联变综合检修，11日16：51,综合检修工作终止，向华北网调回令。华北网调于17：11分向吴庄站下令，对#4联变进行复电操作。吴庄站执行本次操作任务，操作人杨义，监护人韩义，值班长刘义义。吴庄站值班人员进行模拟操作后正式操作，操作票共103项。17：56,在操作到第72项“合上5021-1”时，5021-1隔离开关A相发生弧光短路，500kV-1母线母差爱惜动作，切除500kV-1母线所联的501一、503一、5041三开关。检查一次设备：5021-17A相分闸不到位，5021-17A相动触头距静触头距离约1米。5021-1隔离开关A相均压环和触头有放电痕迹，不阻碍设备运行，其它设备无异样。经与华北网调沟通，20：37分华北网调同意进行复电操作，23：08分操作完毕。事故未造成少发、少送电量。二、事故缘故及暴露问题一、5021-—、5021-17刀闸为一体式刀闸。本次事故直接缘故是由于操作5021-17刀闸时A相分闸未到位，操作人员未对接地刀闸位置进行逐相检查，未能及时发觉5021-17刀闸A相未完全分开，造成5021-1隔离开关带接地刀合主刀，引发500kV-1母线A相接地故障。二、操作人员责任心不强，未严格执行《变电站标准化治理条例》中倒闸操作“把六关”规定（把六关中质量检查关规定：操作完毕全面检查操作质量）。3、5021——、5021-17刀闸A相操作机构卡涩，发生5021-17的A相分闸未到位现象，造成弧光短路。刀闸为沈阳高压开关厂2004年产品，型号GW6-550IIDW。4、5021——、5021-17为一体式隔离开关。5021-1与5021-17之间具有机械联锁功能，联锁装置为“双半圆板”方式。后经检查发觉#5021-1A相主刀的半圆板与立操作轴之间连接为电焊连接，由于在用电动操作5021-1隔离开关时，电动力大于半圆板焊接处受力，致使开焊，造成机械闭锁失效。三、防范方法一、开展平安检查，检查梳理防误操作有关规定是不是落实了上级要求；检查防误闭锁装置存在的问题；检查防误有关规定落实情形等。二、进行防误操作专项督查，检查各变电站执行操作把关制度情形，执行“安规”中倒闸操作制度情形。3、结合大小修对同类型隔离开关增强机构传动工作，避免类似问题重复发生。案例5：宁夏银川供电局220kV平吉堡变110kV母线带电挂接地线误操作事故一、事故描述2020年3月9日8:00—20:00平吉堡变吉沙线13113距离停电，进行改换电流互感器工作。10:19分变电站运行人员陈义义（操作人）、王义（监护人）开始执行平吉堡变吉沙线13n3断路器由冷备转检修操作任务。10:35分，运行人员对13n3—1隔离开关断路器侧逐相验电完毕后，在13n3—1隔离开关处做平安方法悬挂接地线，监护人垂头拿接地线去协助操作人，操作人误将接地线挂向13n3—1隔离开关母线侧B相引流，引发110kVI母对地放电，造成110热母差爱惜动作，110kVI母失压。10:52分，110kVI段母线恢复正常运行方式。二、事故缘故及暴露问题一、平安意识淡薄。操作人员未认真查对设备带电部位，未按倒闸操作程序，在失去监护的情形下盲目操作。二、监护人员未认真履行监护职责，失去对操作人的监护。操作现场未能有效操纵，没能做到责任到位、执行到位。3、事故教训汲取不深刻。近期国家电网公司发生的几起误操作事故通报在班组转达学习进程中层层衰减，没有将外省区事故教训对照自身实际工作进行剖析，没有达到吸取事故教训的目的。4、工作组织者疏于对个人平安工作行为的预控。失去了现场平安防范“关口前移”的进程操纵。三、防范方法一、增强现场“四到位”标准，严格执行“两票三制”，认真标准操作流程，各作业面要标准作业方式和作业行为，以认真负责的态度，严防误操作及人员责任事故的发生。二、认真开展开展反违章活动，全面排查治理违章、装置违章和行为违章，排除平安治理短板。3、强化现场平安监督检查，严肃查纠各类违章行为。案例6：国网上海电力220千伏同济变电站人身触电事故快报2021年10月19日，国网上海电力检修公司在进行220千伏同济变电站35千伏开关柜大修预备工作时，发生人身触电事故，造成1人死亡、2人受伤。一、事故前运行方式事故前，220千伏同济变电站35千伏三段母线、2号主变35千伏三段开关在检修状态，2号主变及35千伏四段开关在运行状态，2号主变35千伏三段开关变压器侧带电。35千伏备24柜开关线路检修，2号站用变检修，35千伏三段母线上其他回路均为冷备用，35千伏一段、二段、四段母线及出线在运行状态，35千伏一/四分段开关在热备用状态、35千伏二/三分段开关在冷备用状态（见附件）。二、事故通过10月19日，国网上海电力检修公司变电检修中心变电检修六组组织厂家对220千伏同济变电站35千伏开关柜做大修前的尺寸测量等预备工作，当日任务为“2号主变35千伏三段开关柜尺寸测绘、35千伏备24柜设备与母线距离实验、2号站用变回路打扫”。工作班成员共8人，其中国网上海电力检修公司3人，卢义（伤者）担任工作负责人；设备厂家技术效劳人员陈义、林义（死者）、刘义（伤者）等5人，陈义担任厂家项目负责人。9时25分至9时40分，国网上海电力检修公司运行人员依照工作任务要求实施完成以下平安方法：合上35千伏三段母线接地手车、35千伏备24线路接地刀闸，在2号站用变35千伏侧及380伏侧挂接地线，在35千伏二/三分段开关柜门及35千伏三段母线上所有出线柜加锁，挂“禁止合闸、有人工作”牌，临近有电部份装设围栏，挂“止步，高压危险”牌，工作地址挂“在此工作”牌，对工作负责人卢义进行工作许可，并强调了2号主变35千伏三段开关柜内变压器侧带电。10时左右，工作负责人卢义持工作票召开站班会，进行平安交底和工作分工后，工作班开始工作。在进行2号主变35千伏三段开关柜内部尺寸测量工作时，厂家项目负责人陈义向卢义提出需要打开开关柜内隔离挡板进行测量，卢义未予以制止，随后陈义将核相车（专用工具车）推入开关柜内打开了隔离挡板，要求厂家技术效劳人员林义留在2号主变35千伏三段开关柜内测量尺寸。10时18分，2号主变35千伏三段开关柜内发生触电事故，林义在柜内进行尺寸测量时，触及2号主变35千伏三段开关柜内变压器侧静触头，引发三相短路，2号主变低压侧、高压侧复压过流爱惜动作，2号主变35千伏四段开关分闸，并远跳220千伏浏同4244线宝浏站开关，35千伏一/四分段开关自投成功，负荷无损失。林义当场死亡，在柜外的卢义、刘义受电弧灼伤。2号主变35千伏三段开关柜内设备损毁，相邻开关柜受电弧损伤。三、事故缘故及暴露问题针对这起人身触电事故，目前事故细节仍需要进一步伐查取证，但初步分析暴露出以下问题。一是现场作业严峻违章。在2号主变带电运行、进线开关变压器侧静触头带电的情形下，现场工作人员错误地打开35千伏三段母线进线开关柜内隔离挡板进行测量，触及变压器侧静触头，致使触电事故，暴露出工作负责人未能正确平安地组织工作，现场作业人员对设备带电部位、作业危险点不清楚，作业行为随意，现场平安失控。二是生产预备工作不充分。国网上海电力检修公司在作业前未与设备厂家进行充分有效的沟通，对设备厂家人员在开关柜测量的具体工作内容、工作方式了解不充分，现场实际工作内容超出了平安方法的爱惜范围，而且对进入生产现场工作的外来人员平安治理不到位，没有进行有效的平安资质审核，生产治理和作业组织存在漏洞。三是风险辨识和现场管控不力。事故涉及的工作票上电气接线图中尽管注明了带电部位，但工作票“工作地址保留带电部份”栏中，未注明开关柜内变压器侧为带电部位，暴露出工作票审核、签发、许可各环节把关不严。工作负责人未能有效履行现场平安监护和管控责任，对不熟悉现场作业环境的外来人员，没能针对性开展平安交底，未能及时制止作业人员不平安行为。四、有关要求当前，秋季检修预试、基建施工正在大面积开展，检修施工任务十分繁重。国网上海电力发生人身触电伤亡事故，教训十分深刻。各单位要认真贯彻落实公司10月22日平安生产电视会议精神和帅军庆副总领导发言要求，深刻吸取事故教训，切实增强秋检工作的组织治理，严格落实各级人员平安职责，认真开展平安风险辨识，强化作业现场平安管控，增强“两票”标准治理和执行，坚决杜绝人身事故发生。一是责令国网上海电力当即组织停产整顿，开展全员“平安日”学习，继续组织事故调查分析，实事求是查明事故缘故，深刻吸取事故教训，深刻进行反思，切实增强平安责任意识，查找平安治理薄弱环节，对秋检工作打算进行从头梳理，充分进行平安风险辨识，制定整改打算和整改方法，增强平安生产严抓严管。二是公司系统各单位当即把事故快报发至基层一线和所有作业现场，以召开安委会、“平安日”活动等形式，对照事故暴露出的问题，触类旁通，全面查找检修打算组织、平安责任落实、“两票”治理执行、分包外包平安治理、现场平安管控、人员教育培训等方面存在的风险隐患，落实各项平安方法和要求，确保现场作业平安。三是严额外来人员进入生产现场的平安治理，增强对外来人员的平安资质审查，强化外来人员平安教育培训。对外来人员进入生产现场进行充分平安交底，对生产现场的作业项目、工作内容、平安方法进行严格把关审核，增强现场平安监护，强化平安管控，及时制止不平安行为。案例7：四川西昌喜德供电有限责任公司“3.28”人身故亡事故一、事故描述2020年3月28日，喜德公司检修队依照检修打算对黑老林电站进行检修，工作任务为“黑老林电站综合自动扮装置屏改换，35kV系统设备、10kV系统设备检修”，工作打算时刻为3月24日9时30分至3月28日18时00分。工作负责人：徐义；工作班成员：张义义、郭义义、邱义义、李义义（死者，男、汉族、40岁喜德公司职工）。3月28日14时45分，所有检修工作全数终止，15时38分送电操作终止后，运行人员发觉监控机上10kV瓦尔电站线9751隔离刀闸、9752隔离刀闸位置信号与刀闸实际位置不相符。15时52分，瓦尔电站线变电距离设备由运行转检修后，检修班成员张义义（消缺工作实际负责人，二次专业检修人员）、郭义义（二次专业检修人员，在主操纵室查对信号）、李义义（一次专业检修人员）三人开始进行缺点的排除工作，在消缺进程中，李义义擅自违规解除刀闸机械五防闭锁装置，拉开接地刀闸，试图采纳分合975—、9752隔离刀闸的方式检查辅助接点是不是到位，当合上9751隔离刀闸后（现在母线至开关上部已带电），辅助接点仍然未到位，李义义便将头伸进开关柜检查辅助接点，头部触及带电部位发生触电。经抢救无效，于18时15分死亡。二、事故缘故及暴露问题.喜德公司检修队成员平安意识极为淡薄，无票违章作业、强行解除锁。擅自变更平安方法是造成事故的直接缘故。.电站运行值班人员没有进行现场许可、未交待运行带电设备范围。现场平安方法不完备。许诺检修队工作班成员改变设备状态是造成事故的另一重要缘故。.调度值班员未严格执行“两票三制”是造成事故的又一重要缘故。.喜德公司相关领导和治理人员未严格执行“到岗到位”制度，检修现场生产组织失控是造成事故的重要治理缘故。.对员工平安教育不够，多人多次多环节违章。危险点分析和操纵流于形式。三、防范方法.严格执行“两票三制”，严格解锁钥匙和解锁程序的利用与治理，杜绝随意解锁行为。认真开展作业现场平安风险辩识，制定落实风险预控方法。.各级领导干部和治理人员要严格执行公司关于“平安生产到岗到位”的有关要求，认真履行职位职责。.进一步增强人员的平安技术培训和责任心教育，慢慢提升平安素养和作业技术。4.进一步增强10kV、35kV封锁式开关柜技术治理，对10kV、35kV封锁式开关柜开展清理和隐患排查，采取切实有效的防范方法。案例8：安徽创肥供电公司“3.17”人身伤亡事故一、事故描述2020年3月17日，220千伏竹溪变电站“35千伏电容器361开关及电容器由运行转检修”（35千伏开关设备为室内柜式设备）。3月17日9时01分，竹溪变运行人员向调度汇报操作终止，随即调度许可变电站工作。在布置完现场平安方法后，9时23分当值值