医疗质量1梁老师

医疗质量与患者医疗安全首都医科大学附属北京朝阳医院质控办梁金凤

中国卫生健康保障事业中的医疗机构改革正面临着关键时刻和历史性的挑战,而医疗机构中的医疗质量与患者医疗安全则万众瞩目，成为了比任何时期都被社会关注的焦点，社会舆论和各种媒体高度重视。

令政府卫生行政部门和医疗机构感到了压力更令医院管理决策者须提高职业敏感性。怎样做好医院中的医疗质量工作，采取什么样的方式和手段，真正保证患者的医疗安全是当前的重要管理课题。

让广大普通的医务人员都能自觉的参与到医疗质量管理中，使自己在整体管理环路中负起自己所承担的责任，也是医疗卫生事业改革中的重要组成部分。美国医疗质量与患者医疗安全

实践简介

由美国医疗机构评审国际联合委员会编著，我国多位著名管理专家翻译的“美国医疗机构评审标准”第3版2008年1月起生效，我国今年由卫生部组织的对16家在京医院的评审中，采取了部分内容，由中国医院协会设计了评审计划。美国医疗机构评审国际联合委员会

医院评审标准(JCI)

标准中第二部分医疗机构管理标准中第八章质量改进与患者安全（QualityImprovementandPatientSafetyQPS）主要阐述了质量改进与患者安全的综合方法。与全面质量改进密不可分的是持续降低对患者和员工的风险，这类风险可见于临床过程和环境中。

主要方法包括：领导与计划质量改进与患者安全项目；设计新的临床与管理程序，通过收集指标数据监测程序的执行，分析数据；实施并保持带来改进的变革；质量改进与患者安全项目，由领导推动；寻求组织文化的改变；积极发现并减少风险滩与变异，利用数据关注重点问题；努力寻求可持续的改进。

第八章强调持续计划，设计，监测，分析及改进临床与管理流程，都要有精心的组织和清晰的领导以取得最大效益。名词解释医疗质量（qualityofmedicaltreatment）指医疗预防机构的工作质量。一般从医务人员的技术水平，医疗效果和工作质量等方面来衡量。常用的医疗质量统计指标有治愈率、死亡率、平均住院日、床位使用率、周转率，其中平均住院日这一指标被越来越重视名词解释

医疗安全:（Safetyintreatment/MedicalSafety）患者在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理，机体结构或功能上的障碍，缺陷或死亡，即可谓安全。名词解释

医疗不安全一般被认为，患者在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态或医院管理过失等医院原因，造成患者在允许范围以外的生理，机体结构或功能上的障碍、缺陷、死亡，均属不安全。名词解释医疗质量的要素（Elementofmedicalquality）(1)组织、人员保证：机构和人员的组织配备、职责和思想作风。(2)技术保证：医学知识和经验、技术熟练程度。(3)信息保证：规章制度，技术标准的完善和贯彻执行程度。(4)物资保证：药品、器材、物资供应保证的程度。(5)设备保证：设备的先进和完好程度。(6)时限保证：治疗处理观察的及时性。卫生部做为中国医疗机构中医疗质量管理的总负责部门，己经和正在采取了积极的行为，从更高一层的管理思路试图提高医疗质量，保证医疗质量，改进医疗质量，最终达到患者享有的医疗安全。卫生部

开展医院等级评审，医院管理年，医院质量万里行等活动，在评审督导的项目，内容和评估标准上做了规定，仍然是以医疗质量、医疗安全为中心努力的改变一些医疗安全中存在的缺陷，保障患者的医疗安全。

各省市卫生厅局在本辖区制订了大量的管理制度，举办了不同形式的质量检查活动，意在提高本地区的医疗质量和医疗安全，投入了大量的人力和精力。医疗机构的管理在各级医疗机构中通过医院等级评审、医院管理年和质量万里行的督导，有关医疗质量、医疗安全、医疗服务的管理制度都做得很好，并在文字上不断完善和修改，理论上几乎己做到极至，甚至近两年在全国范围内出现的典型医疗安全不良事件的医院都肯定有规章制度，只是执行力很差。卫生部提出健全医疗安全管理制度，制订质量保证和持续改进方案，开展评价。加强“三基三严”培训。抓好质量管理重点环节。加强医患沟通。落实医院感染管理措施。加强药品和医疗器械临床应用管理。建立医疗安全事件报告机制和应急处置机制。建立医疗安全责任追究机制。强调落实十三项核心制度的执行力首诊负责制度；三级医师查房制度；分级护理制度；疑难病例讨论制度；会诊制度；危重患者抢救制度术前讨论制度；死亡病例讨论制度；查对制度；病历书写基本规范与管理制度；交接班制度；技术准入制度；临床输血管理制度。卫生部制定有关的法规、管理制度、条例、办法，从依法管理的高度提出了医疗机构保证患者医疗安全。如:（1）手术准入制度（2）病历书写基本规范电子病历基本规范（3）输血管理制度（4）医院处方点评管理规范（试行）

医疗质量监控管理

---过程质量管理医疗行为合法化医疗操作规范化保护医生利益保护病人利益医院三级质控的重要性医务人员个体质量控制临床科室质量管理控制职能部门质量管理控制细节决定成败病历书写质量与医疗安全

当一起医患纠纷正式发生后，病案[包括门、急诊、急诊留院观察、抢救、运行、终末病历（案）]的身价瞬间上升百倍，马上引起包括医、患方在内都极为重视的人群产生，病案中的内容做为“证据”医患双方都想了解或掌握，以决定是否对双方有利。可见，病案做为一种信息的载体是极为重要的！病历书写质量与医疗安全

什么是病历/病案？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历/病案的定义在卫生部文件中做了明确的定义，我们还可以把它简单的理解为：医务人员通过病历的记录、书写、描述了依法执业的过程，符合法律、法规、行业标准、医、教、研、防、管、医疗保险的要求，内容全面、准确、完整、信息表达流畅，有可利用性，装订整理、质检、疾病分类、归档待用。为什么书写病历病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。书写病历即是医疗工作的表达，又是依法执业的证据，医师书写的病历，经过病案专业人员的整理，形成病案，以便再利用。医师利用的目的包括：病人再诊疗的参考，书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据，外界应用的也相当广泛，因此书写病历是客观的需要。为什么书写病历书写病历是医学史上的一大进步。病历书写的出现，改变了医师简单化的诊疗行为，改变了不记录，少量记录的状态，使医师认识到书写病历的重要性，有利于自己临床经验的积累，有利于教科书的编写，有利于社会的发展。书写好病历是临床执业医师依法履行的职责，须充分认识病历书写的深刻意义。医疗纠纷出现后病历/病案处于的质量状态从目前北京地区各级医疗事故鉴定委员会和调解委员会，各级法院的统计数据看，被鉴定或民事诉讼案例中的病案，病历书写中都存在着缺陷，有些是明显的缺陷和低级错误。从北京市病案质控中心撑握的数据看，北京地区在参加卫生部“医疗质量万里行”中的优秀病历推选中看到了被各医推荐的“好病历”，整体质量不尽人意。在病历书写质量中存在着急需改正的缺陷。因此，我们每位医师，每位职能部门的处长，临床科室的主任，医院的院长们都会在医疗纠纷发生时，对病历质量不敢打保票，都会对病历质量产生质疑和恐慌，而事实上，这种担心和质疑是存在的，常常被证明病历质量确时存在质量问题而使医院处于不利地位。医疗纠纷出现后病历/病案处于的质量状态当医疗纠纷发生后，病历/病案即刻成为医患双方都极为关注和想要了解，得到的证据，瞬间病历/病案的“地位”达到顶峰，患方包括本人、家属、亲朋、律师都想从中得到对自身维权有利的证据，最大限度的尽快、尽早得到尽可能全的病案资料。从字里行间找出缺陷，甚至错误，包括违法、违规的线索，争取患方的最大化利益。医方则找出有利证据，证明医疗行为中无不当或无过失，但病历/病案中的记录质量是否可以完全支持医院方面，则是至关紧要的！医疗纠纷出现后病历/病案处于的质量状态

我国开展医院等级评审到现在己20余年，在管理病历书写质量上做了很可观的工作，但低劣病历/病案的产生在全国各地仍然不断，病案中明显缺陷给医疗机构、科室、医师个人带来的冲击仍有发生。质量状况的改变没有从根本上改善是包括卫生部、卫生厅局、医院领导从战略上进行研究的时候了，怎样落实执行力也应是医院管理的热门话题。医疗纠纷出现的案例中病历/病案质量目前仍不能让所有人满意。大家都须实实在在，认真的去想方设法解决。

必须规范、详细、如实、及时记录病历/病案接诊医师接诊病人，必须严格按照诊断学中的基本原则，通过问病史、体格检查，充分利用现有的辅助检查，支持或不支持临床诊断，协助鉴别诊断的完成。接诊过程是让医师了解患者的病情并通过查体初步得出诊断，为进一步的诊疗提供信息，是建立医疗安全，医疗质量的初步基础。表达了病历书写规范的核心制度的执行状态，是培养住院医师保证医疗质量的一条途径。观察观察包括：急诊留院观察、住院观察、治疗后观察、手术后观察、未确定诊断性质的观察、病情变化的观察、麻醉后观察等等。“有效观察”病情是保证医疗安全的一种有效方式。观察记录也是医疗鉴定或民事诉讼中的重要证据。强调细致、可靠、有效、完整记录。交接班主要是指急诊留院观察、抢救室、病房、值班时、节假日的交接班。形式：交接班本的记录、床边交接等。所有病人都必须交班，做到三级医师负责制，随时处置突发病情，以保证医疗安全。警示案例：南京儿童医院事件值班医务人员必须在岗工作。巡视、查看病人，急、危重症、特殊患者及时请示、汇报。值班时间严禁饮酒、上网游戏、推诿。这是保证患者医疗安全最具体的行为！辅助检查与临床诊断辅助检查的项目和方式有多种，哪项或哪几项是最高的诊断依据的重要支持项，应是临床医师必须考虑的。当患者病情需要做，但一般状况差的时候，做相关辅助检查应考虑风险系数。充分做出评估，可提高诊断质量，降低医疗风险。医嘱及执行包括药物医嘱、检查医嘱、手术、操作医嘱。强调医嘱的合理性和必要性，是医疗质量和医疗安全的保障。三级医师查房制度是核心制度之一，是为保证医疗质量，医疗安全而设立的基本制度。对新住院、手术、危重症、急诊、抢救、ICU病人住院期间都应有三级医师查房。病程记录反映了三级医师查房表达出的医疗水平和教学意识。

准确记录上级医师查房内容是代表科室的整体医疗水平！

病例讨论疑难病例、危重症病例、急诊抢救病例、手术、操作病例的讨论，对保证医疗质量，患者医疗安全是至关重要的。在讨论手术方式，疾病诊断药物治疗等方面都可以反映出医师的医疗技术水准。病历书写基本规范与管理制度病历书写要符合法律、法规、行业标准要求，并且信息能够再利用。按时、按天、按次