抗感染药物分级管理及围手术期预防应用

抗感染药物分级及其在

围手术期预防性应用连云港市第二人民医院杨辉你好提纲抗感染药物分级管理围手术期预防性应用抗菌药物目前我院存在的问题抗感染药物分级管理抗感染药物分级原则非限制使用：安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低。限制使用：与非限制使用抗感染药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性。特殊使用：不良反应明显，易产生耐药而导致严重后果的抗感染药物；新上市的抗感染药物；临床资料尚较少；价格昂贵的药品。三级抗感染药物青霉素类

哌拉西林钠他唑巴坦钠头孢菌素类

二代：头孢美唑钠

三代：头孢派酮钠他唑巴坦钠、头孢哌酮、

头孢哌酮钠舒巴坦钠、头孢噻肟钠、头孢他啶

头孢唑肟钠、头孢米诺钠

四代：头孢匹罗*头孢噻利*头孢吡肟*三级抗感染药物碳青霉烯类：

亚胺培南西司他丁钠*（泰能）、

美罗培南*、

比阿培南*、法罗培南钠*、夫西地酸钠

多肽类与其他抗菌药物：万古霉素*、利奈唑胺抗真菌类：伏利康唑*伊曲康唑伊曲康唑胶囊：二级管理我院目前没有其他种类。特殊使用抗感染药物的使用进行严格控制。轻度感染局部感染使用非限制抗感染药物严重感染免疫功能低下者合并感染使用限制性抗感染药物抗菌药物使用原则

使用权限一级住院医师非限制使用限制使用特殊使用上级医师同意，签名高级医师同意，签名二级三级

三级中的带*的东院：夏春咸张丽梅李艳

西院：钟富宽姚壮凯徐峰倩申请表有经验的抗感染专家会诊同意，或两名具有高级职称的医师签字部分特殊使用住院医师需会诊使用的需会诊使用的抗感染药物

多肽类万古霉素、利奈唑胺分类具体药物头孢菌素类头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利碳青霉稀类亚胺培南/西司他丁、美罗培南、比阿培南、法罗培南钠抗真菌类伏利康唑(注射剂)

特殊使用抗感染药物或联用三种及以上抗感染药物申请表患者姓名：

性别：

年龄：

病区：

床号：住院号：

入院时间：

入院诊断：患者由于病情需要，应使用□特殊使用抗感染药物/□联用三种及以上抗感染药物，特提出申请。用药具体原因：应用具体药物：预计用药疗程：申请医师：申请时间：主任/副主任意见：签名/盖章：备注：联用抗菌药物指征仅在下列情况时有指征：

1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

4.需长程治疗，病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

联用抗菌药物指征

3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。

包括口服抗菌药。喹诺酮类药物的应用预防性应用只限于泌尿外科围手术期社区获得性呼吸道感染社区获得性泌尿道感染肠道感染。经验性参照药敏试验治疗性应用围手术期预防用药不宜选择喹诺酮类

★外科围手术期预防用药需要选择以相对广谱、安全、效果确切、价格适当为主的药物，第一代和第二代头孢菌素是最主要药物。

★泌尿外科手术中（特别是前列腺），由于革兰氏阴性菌所占比例较大，环丙沙星对前列腺的组织穿透性较好，可以作为备选药物使用。

★由于术后感染病原菌大多为葡萄球菌，因此其他手术不宜使用喹诺酮类药物作为预防用药。

★门诊也应按抗菌药物分级管理使用。

★门诊抗菌药物越级使用的时间不得超过1天。门诊抗菌药物使用急诊与住院抗菌药物使用紧急情况下未经会诊同意，临床医师可以越级使用高于权限的抗感染药物，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

围手术期预防性应用抗感染药物原则

手术切口分类类别标准Ⅰ类（清洁）切口Ⅱ类（清洁-污染）切口

手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者。注：术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，不属预防用药范畴。有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。Ⅳ类（污秽-感染）切口：★不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计

清洁切口—1%清洁-污染切口—7%污染切口—20%严重污染-感染切口—40%并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据对于手术复杂、时间长、组织损伤大的无菌性手术，局部组织抗感染能力下降，感染的发生率极大提高，甚至关系到手术的成败，应用抗生素预防感染是勿容置疑的。预防性应用抗生素的适应证清洁手术中的以下情况：①范围大、时间长(＞3小时)或失血量大(＞1500ml)的手术；②手术涉及重要脏器，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④免疫差:年龄>70岁;糖尿病控制不佳;恶性肿瘤放化疗;免疫缺陷或营养不良。清洁-污染手术污染手术抗菌药物预防的前提

合格的手术环境规范的手术操作外科医生的困惑★围手术期应用抗生素是预防哪些感染？★怎样选择预防用抗生素？★什么时候开始用药？★抗生素要用多长时间？围手术期预防性应用

抗菌药物的目的★目的是预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染★SSI的概念比切口感染宽，因为包括了深部的感染各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术最可能的病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉，头孢呋辛神经外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉；头孢曲松；血管外科手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉乳房手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头颈外科手术腹外疝外科

金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉经口咽部粘膜切口的大手术金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌头孢唑啉＋甲硝唑一般骨科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌

头孢唑啉或头孢拉定应用植入物或假体的骨科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松胸外科手术（食管、肺）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌头孢唑啉；头孢呋辛；头孢曲松胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌头孢呋辛；头孢美唑

胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌

头孢呋辛；头孢曲松或头孢哌酮阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌

头孢呋辛头孢曲松或或头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢呋辛或头孢曲松或

B族链球菌，厌氧菌头孢噻肟；+甲硝唑怎样选择预防用抗生素？★应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物★头孢菌素列为首选★病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用

有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术、已知病人定植了MRSA等一代头孢菌素

一代头孢菌素（头孢唑啉、头孢拉定、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢羟氨苄等）：对G+葡萄球菌具有最强的杀菌活性，在预防头、颈、四肢及其他切口感染上有其优势，是最基本的预防用药2代头孢菌素（头孢呋辛、头孢孟多、头孢西丁等）：用于Ⅱ类（清洁-污染）切口，即覆盖G+、同时又覆盖G-菌。3代头孢菌素（头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶等）：但为G+效果不如1、2代头孢，G-菌有较好效果，常用于肠道、胆道手术预防用药。四代头孢菌素和加酶抗菌药：器官移植患者，由于病人处于明显的免疫抑制状态，需使用覆盖面更广的抗菌药。碳青霉烯类:用于多重耐药、重症混合感染、免疫缺陷重症感染者，不可作为预防用药。头孢唑啉为半合成第一代头孢，血药浓度较高，特点是耐β内酰胺酶，对耐药性金葡菌及其它多种对广谱抗生素耐药的杆菌等有迅速而可靠的杀菌作用。在第一代头孢菌素中具有明显的优越性。其特点是耐酶、高效、低毒。

头孢唑啉优点头孢唑啉与五水头孢唑啉区别后者分子结构有5个水分子，形成鳌合结构，稳定性好。前者有效期18个月，后者有效期24个月。五水头孢唑啉在稳定性及纯度上好一些，不良反应情况少一些。五水头孢唑啉对金葡菌的抗菌作用较头孢唑啉差。价格差异：五水头孢唑啉0.5g的32.2元、头孢唑啉0.5g的0.98元。为什么不推荐用青霉素类青霉素易过敏，可能导致严重的过敏性休克头孢菌素类比青霉素类稳定,过敏反应发生率远低于青霉素,与青霉素的交叉过敏率仅在5%～10%。青霉素对耐药金黄色葡萄球菌无效。半衰期较短（0.5小时）如要维持足够的血药浓度，其给药间隔较短。★大环内酯类：杀菌效果不好，其属于抑菌剂

★喹诺酮类：控制氟喹诺酮类药物作