抗菌药物的合理应用-讲座

明抗菌之道

优抗菌之策永兴街道社区卫生服务中心抗菌药物使用现状WHO的最新资料：我国住院患者的抗生素使用率高达70％以上。广谱抗生素和联合使用的占58％，远远高于30％的国际水平，造成细菌耐药性的快速上升及播散。抗菌药物不合理使用类别选药不对剂量不对疗程不对给药间隔不对当前抗菌药物应用中的存在问题1．用不用？指征不严——“滥”：发热、上感、其他病毒性疾病－麻疹、水痘、肝炎等昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、激素应用、粒减等不恰当的术前预防用药

“保险系数”?

金葡菌——青霉素G

大肠埃希菌——哌拉西林

老人——头孢唑啉

幼儿——氟喹诺酮类

青霉素+头孢唑啉

三代头孢+左氧氟沙星

“越新越好”

?

2．用什么？概念不清——“乱”：

给药途径——不当

剂量——偏大

疗程——偏长

“朝令夕改”3．怎么用？用法不当——“粗”

不合理使用抗菌药物的危害1.细菌产生耐药性2.菌群失调，导致二重感染3.药不对症，感染加重恶化4.引起药源性不良反应,轻者感到不适,不便,重者致残,死亡5.浪费药物资源,增加医疗费用负担

抗菌药物不合理或不恰当使用原因分析1.缺乏正确的病原学诊断依据2.对发热病人不作常规细菌学与病毒学诊断性检验，使临床上普遍存在把抗菌药不恰当地用于非细菌感染病人。3.缺少可指导经验治疗的细菌耐监测研究资料。4.医生没有定期的知识更新再教育，对抗菌药物的了解不够，不易做到恰当的经验治疗。5.某些信息的误导。6.对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解不够。合理应用抗菌药物的策略机体抗菌药物病原体产生耐药抗菌作用不良反应处理药物感染致病防御功能重视病原体检查每种感染性疾病均有其特异性病原微生物。病原的检测是确诊感染性疾病的主要依据。准确的检测是确定治疗方案的基础。

标本采集的注意点尽量在抗菌药物使用前采集。准确从感染部位采集，避免污染。注意采集时间。标本足量。采用合适的器具运送标本。临床标本的正确采集

（1）部位准确：痰——清洁口腔，咳深部痰（2）时间恰当：痰、尿——清晨；败血症——寒战前（3）标本足量：血培养——成人≮10ml，婴幼儿1-3ml（4）即采即送常用抗菌药物特点

青霉素类繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒低对敏感菌感染疗效肯定价廉青霉素类的抗菌谱 不产酶G＋ 产酶葡 肠球 大肠、流感、绿脓、 沙、痢、奇 沙雷菌青G +++ － ± ± －耐酶青 ++ +++ － － －氨青 ++ － ++ ++ －哌拉 ++ － ++ +++ +++青霉素类临床常用药物青霉素G：高效，主要针对球菌。耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林广谱：氨苄西林、阿莫西林对铜绿假单胞菌有效：美洛西林、哌拉西林头孢菌素特点具有青霉素类优良属性广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）头孢唑啉（Ⅴ）第二代头孢菌素头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）头孢菌素类临床常用药物特点一代：头孢唑林，耐酶、肾毒性低。二代：头孢夫辛，低毒、耐酶、入脑，头孢替安难入脑，头孢孟多有出血倾向。三代：诱导酶产生头孢哌酮：不耐酶，不入脑，肝胆排，抗绿脓。头孢他定：抗绿脓，耐酶。头孢曲松：透过血脑屏障比例较高，肝胆排，半衰长。头孢噻肟：肠杆菌科最强。四代：对阳性菌作用加强，对广谱内酰胺酶稳定。其他β–内酰胺类药效学特点头霉素类头孢西丁抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类拉氧头孢抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类氨曲南（君刻单）抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁超广谱抗菌（但对MRSA、（泰能）嗜麦芽窄食单胞菌效差）美罗培南（美平）氨基糖苷类静止期杀菌剂浓度依赖性抗生素PAE金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌4-8h稳定不需作过敏试验耐纯化酶品种对耐药菌有效不同程度的耳、肾毒性价格便宜氨基糖甙类常用抗菌药物异帕米星稳定性由于阿米卡星，对铜绿以外的阴性菌作用更强。妥布霉素对铜绿的作用较强，但对钝化酶不稳定。林可霉素类抗G＋，－，抗厌氧菌。克林优于林可。抗菌作用强，且：*血、骨、骨髓、关节中浓度高*伪膜性肠炎发生率低氟喹诺酮类广谱：G－为主，耐药菌，衣原体，支原体等胞内病原杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药喹诺酮类常用抗菌药物尽管近年上市不少新型喹诺酮类药物，但对阴性菌的作用均未超过环丙沙星。耐药率已有显著升高，该类药物滥用最为显著。对糖代谢紊乱和QT延长者应慎用。MPC（防耐药变异浓度）理论研究表明：莫西沙星优于其它，浓度依赖性杀菌剂。大环内酯类 T1/2b(h) 抗菌作用 剂量、用法罗红Roxithromycin 13 次于红 0.3,分1-2次克拉Clarithromycin 4.7 对胞内病原 0.5,分2次 作用强阿齐Azithromycin 12-14 同上 0.25,顿服罗他Rokitamycin 2 次于红 0.2tid不典型病原体具有良好抗菌活性，半衰期长，组织内浓度高，不良反应少多肽类常用抗菌药物特点去甲万古霉素与万古霉素疗效相同，宜监测血药浓度。替考拉宁对溶血性葡萄球菌无效，对其他阳性菌的疗效与万古霉素相似。半衰期长，难以透过血脑屏障。夫西地酸：对MRSA有良好抗菌活性，但对腐生葡萄球菌以及其他阳性菌作用差，易耐药。利奈唑胺：对MRSA等阳性菌具有较强抗菌活性，长期使用可导致骨髓抑制。磷霉素化学合成类药物对耐药菌有效与其他抗生素协同作用组织分布好：蛋白结合率低，入CSF谱广，对常见致病菌具良好作用毒性低肝肾功能不全者安全使用价廉合理使用抗菌药物的策略致病菌：根据致病菌种类、敏感试验结果或根据细菌监测经验选择有效抗菌药发挥杀菌作用。抗菌药：选择安全性好，易达到感染部位，并在该部位保持有效抗菌浓度，并根据PK/PD相关性确定剂量、给药次数与给药途径。机体：改善机体条件，提高免疫功能和防御机能，促进感染康复合理使用抗菌药物的策略1.应获得足以作出细菌感染临床诊断的客观依据2.应争取获得细菌感染病原学诊断依据3.根据细菌耐药监测研究结果，选择有效抗菌药物应根据感染疾患严重制定抗菌药物使用策略.根据机体状况，致病原敏感程度与可选用的抗菌药物性能，制定治疗方案.合理使用抗菌药物的策略缺乏病原学诊断的重症患者应根据细菌监测研究资料及专业临床经验，选用广谱、强效、安全的抗菌药物进行经验治疗。一旦有了病原学诊断，应结合临床表现调整治疗方案，如病原学诊断与临床不符，可在经验治疗基础上兼顾检出的致病菌制订合理治疗方案。合理使用抗菌药物的策略8.不论是否检出病原菌，均应以临床是否有效作为监控治疗方案正确与否的主要标准。9.需要联合应用抗菌药物时应注意选用合理的联合。根据所选抗菌药物PK/PD相关性指标确定给药剂量和给药方法。合理使用抗菌药物的策略根据PK-PD相关性指标确定抗菌药剂量与给药方法

（1）浓度依赖性抗菌药物：包括喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。判定本类药物能否达到满意疗效的指证为：PK/PD：AUC/MIC(AUIC)或Peak/MICAUIC≥12.5Peak/MIC≥10-12.5PK=Pharmacokinetics,药代动力学PD=Pharmacodynamics,药效动力学AUC:曲线下面积(PK参数)Peak:血峯浓度(PK参数)MIC:最低抑菌浓度(PD参数)（2）时间依赖性抗菌药物：包括β-内酰胺类，林可霉素类，红霉素及糖肽类抗生素等评价时间依赖性抗菌药物治疗方案是否能达到杀菌目的的指标为：Time>MIC（T>MIC）Time>MIC≥40%—50%（一般可达到满意杀菌效果）T>MIC≥60%—70%（能达到很满意杀菌效果）T>MIC是指在治疗药物的药时曲线上，用该药对主要致病菌的MIC90值做标线，求出超过MIC90的血药浓度维持时间占给药间隔时间的百分率.合理使用抗菌药物的策略防突变浓度MPC与耐药问题耐药菌可能由于抗生素使用后敏感菌被抑制而出现

既然敏感菌()能被某浓度（MIC）抑制，而该浓度低于抑制耐药菌()所必需的浓度…

那么我们是否能定义一个既能抑制敏感菌也能抑制耐药菌的浓度？MPC(防突变浓度)

既能抑制耐药菌也能抑制敏感菌的浓度能防止突变发生的浓度耐药菌的MIC¿选择窗?Baquero&Negri.BioEssays1997;19:731-6DrlicaK.ASMNews2001;67:27-33Cantónetal.InterJAntimicrobChemother2006(inpress)Concentration(µg/ml)Timepostadministration(h)CmaxMPCTmaxMIC选择窗MICMPC(MICofmutants)ResistantmutantSusceptiblebacteria根据不同机体特点进行药物选择和给药1．老年人的生理特点及用药注意点（1）老年人的生理特点：

●脂肪增多﹑水份减少

●血浆白蛋白水平降低

●心输出量减少、肝血流量减少

●肾脏萎缩﹑肾功能减退（2）老年人应用抗菌药物的注意点：

●选用杀菌剂：β-内酰胺类﹑磷霉素

●剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病

●避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免权衡利弊后慎用妊娠期均可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他β内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑磷霉素金刚烷胺万古(去甲万古)万古(去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷2．妊娠期患者抗菌药物的选用

妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FDA）A类：对人类的胚胎发育无危险性；B类：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性；C类：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料；D类：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊；X类：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。

B类C类D类X类青霉素类克拉霉素链霉素（利巴韦林）头孢菌素类复方新诺明妥布霉素大环内酯类氯霉素四环素类克林霉素氟喹诺酮类磷霉素万古霉素甲硝唑异烟肼两性霉素B利福平

3．哺乳期妇女抗菌药物的应用

通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的1％；

氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲

噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，

青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在

乳汁中含量低。

无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，

并可能出现不良反应。

因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮

类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。

哺乳期患者应用任何抗菌药物时