延迟冻结脐带对母儿的影响

延迟冻结脐带对母儿的影响

众所周知，出生后立即连接皮肤佳品是产前手术。但是近几年来,国内外学者对这种常规模式提出了异议,认为立即断脐对母儿有潜在危害,生后立即断脐可使出生时新生儿应得到的红细胞数减少超过50%,可导致新生儿近、远期一些问题。而且过早结扎脐带有可能导致过多的血液积存在胎盘中,导致胎盘剥离困难,并有可能增加母婴间输血,增加血型不合的发生率。因此,有研究者认为分娩后延迟结扎脐带对新生儿有很多好处,包括提高了红细胞压积和血红蛋白浓度,降低了新生儿贫血率和输血率,增高了血压和血容量,更好的心肺功能,改善了新生儿的状态和减少早产儿近、远期的并发症等。延迟断脐也许是一项经济方便的减轻贫血、改善早产儿愈后的方法。但同时,有人考虑胎盘输血可能导致胆红素增高和黄疸加重。胎盘输血的利弊及结扎脐带的时间至今仍争议不断。因此,现将延迟结扎脐带对母儿影响的国内外相关文献综述如下。1延迟粘结带操作大自然中人类是唯一进行脐带结扎的动物。脐带作为连接胎儿与胎盘间的重要通道,在生后短暂时间内仍然发挥着重要的作用,能保证新生儿的血氧供应,随后,等到两者压力平衡,血流停止,脐血管收缩完成“生理性结扎”。这也是自然界其他哺乳动物不必结扎脐带而能生存的原理。20世纪以前,几乎所有人都是在家里由助产士接生,助产士往往是在分娩后几分钟或者等到脐带停止搏动后或胎盘娩出后才结扎脐带。之后随着产科学和儿科学的发展,妇女开始寻求医院分娩,繁忙的工作促使结扎脐带时间提前。20世纪60年代,医学界提倡积极的处理第三产程来减少产后出血和胎盘滞留,因此,立即结扎脐带自然成为了积极处理第三产程的一个步骤。一些专家认为,立即结扎脐带是积极处理第三产程带来的无意识附加操作,它没有生理学根据,也没有证据证明对新生儿或者母亲有好处。如今,国内几乎所有的医院都是分娩后立即结扎脐带,虽然一些研究已经证明延迟结扎脐带对母婴有好处,但尚无权威的机构发表指南以及缺乏相关临床指导意见。WHO是第一个建议将延迟结扎脐带作为分娩操作标准的,之后国际上不同的专业机构和组织陆续发表了类似的建议。(1)WHO(2014):新生儿应延迟结扎脐带1~3min,除非新生儿需要马上转移进行复苏。(2)欧洲围产医学协会(EuropeanAssociationofPerinatalMedicine)(2010):如果可以,分娩后让新生儿低于母体平面延迟断脐30~45s。(3)美国妇产科医师协会(TheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists)(2012):早产儿应不高于胎盘位置延迟断脐30~60s;没有充分的证据支持或反对足月儿延迟断脐,特别是在经济发达地区。(4)美国心脏协会(AmericanHeartAssociation)(2010):对于不需要复苏的新生儿应延迟断脐至少1min,对需要复苏的新生儿没有确切的时间来指导断脐。(5)欧洲新生儿呼吸窘迫综合征管理指南(EuropeanConsensusGuidelinesontheManagementofNeonatalRespiratoryDistressSyndromeinPretermInfants)(2013):如果可以,分娩后将新生儿置低于母体平面延迟断脐至少60s,以促进胎盘胎儿输血。(6)国际助产士联盟和国际妇产科联盟(InternationalConfederationofMidwivesandInternationalFederationofGynecologyandObstetrics)(2011):等到脐带搏动停止后结扎脐带,可以防止新生儿贫血。虽然这些指南在文字表述上和标准上有所不同,但都建议新生儿特别是早产儿在条件允许的情况下至少延迟30s结扎脐带。这些国际性的指南日益增多,可国内外临床尚未广泛开展,有研究者调查了英国、欧盟国家、加拿大、美国、澳大利亚共43个医院结扎脐带的情况,有53%的产科医生或者助产士偶尔会延迟结扎脐带,有37%的人从来不这么做。产生这些现状的原因是多方面的,主要有:避免新生儿体温过低;方便早产儿或高危儿复苏;积极处理第三产程的需求;繁忙的产科工作需求;留取脐带血保存或捐献;医院的政策和规范等。2延迟连接和新生儿对新生儿的影响2.1新生儿体生理功能的要求延迟结扎脐带的意义在于延长胎盘输血的时间,增加胎盘输血量。生理学研究指出,足月妊娠时25%~60%(54~160ml)的胎儿胎盘循环血容量存在于胎盘中,其中胎儿红细胞高达60%并富含造血干细胞。胎盘输血能帮助胎儿向新生儿过渡,胎儿在子宫内处于恒温状态,但出生后要马上自己保持体温,各个器官组织也要马上发挥各自的生理功能,比如呼吸、泌尿、消化吸收、肌肉活动等,这些都需要比胎儿期更大量的血液灌注。特别是新生儿比胎儿要多一个肺循环,在宫内肺循环只占循环血量的8%,出生后立即上升到45%,并且血管内需要增加血容量使心肺功能过渡。所以,新生儿如果在啼哭后建立第一次肺扩张时,无法进行胎盘输血,那么血流会从其他器官流向肺部,导致组织缺血。这种缺血状态可以由胎盘输血来弥补。研究发现,生理性的胎盘输血大约为20~40ml/kg出生体质量,也就是说,如果是3kg的新生儿,胎盘输血可以达到60~120ml,可以达到新生儿总血容量(400ml)的15%~30%,这根据胎儿胎盘的位置和延迟时间的不同而有所差异。如果把新生儿放在母亲的腹部直到脐带停止搏动再结扎,新生儿血容量能增加32%。Linderkamp等的研究也发现了同样的结果,分娩后如果将新生儿放在母亲阴道口水平位,延迟结扎脐带3min,胎盘输血量达到约35ml/kg出生体质量。2.2延迟粘结带组的临床研究很多高质量的随机对照研究显示,延迟结扎脐带对新生儿尤其是早产儿有很多益处,虽然研究的方法和目的不同,但研究的结果基本都是相似和一致的。(1)提高血红蛋白、红细胞压积和血铁水平。对延迟结扎脐带的大多数文献[1,2,3,4,5,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23]都把焦点放在了新生儿贫血的研究上,认为可以提高血红蛋白、增加红细胞压积、增加铁储存、预防新生儿贫血等,且这些益处可持续至婴儿期。McDonald的系统分析(1762例足月儿)发现延迟结扎脐带(2~3min)比立即结扎脐带(<20s)在新生儿早期(1周之内)有更高的血红蛋白水平和更高的红细胞压积,在6个月之前贫血发生率明显降低,并能降低贫血导致的输血率,但在6月龄时差距不显著。来自墨西哥的大样本研究(358例从未进食铁剂的2500~3000g的足月儿)证实延迟结扎脐带组(2min)的婴儿在6月龄时比立即结扎脐带组(10s)有更高的红细胞容积、铁蛋白含量以及总铁水平。延迟2min结扎能为新生儿在6月龄时增加大约27~47mg的储存铁。Hutton的结果也表明,晚结扎脐带(生后2~3min)婴儿与早结扎脐带(1min)相比,2~3月龄时铁蛋白水平高,6月龄时铁蛋白及储存铁水平较高。(2)改善心血管功能,提高血容量和血压。Zaramella等报道,延迟结扎脐带4min与30s结扎脐带相比,会提高3日龄足月新生儿的左室舒张末期直径,表明增加了静脉回心血量和心排血量。Aladangady等测量了24~32周早产儿的血容量,发现晚结扎脐带组(平均90s)的平均血容量(74.4ml/kg)显著大于早结扎脐带组(62.7ml/kg)。延迟结扎脐带组出生时和生后4h、24h的血压也显著高于早结扎脐带组,可有效预防低血压造成的输血输液。(3)改善脑、肺、肠等各个器官和组织的功能。升高的血容量和平均血压会提高各个组织和器官的血流灌注,改善它们的功能,延迟结扎脐带可以减少早产儿晚期败血症和感染率,保护极低出生体重儿,避免其发生脑室内出血,脑室内出血在早结扎脐带新生儿的发生率为36%,延迟结扎脐带为14%。Baenziger发现,延迟结扎脐带60~90s能增加生后4h和24h早产儿脑组织氧浓度和脑灌注,以减少脑组织氧不足引起的缺血缺氧性脑损害。Rabe等的综述也证明延迟结扎脐带(539个早产儿的10项随机对照研究)能减少各个程度的脑室内出血发生率(RR:0.59,95%CI:0.41~0.85)以及坏死性小肠炎的发生率(241例早产儿的5项研究,RR:0.62,95%CI:0.43~0.90)。延迟结扎脐带还能减少使用氧气的时间和呼吸机的时间,并且提高血糖浓度。(4)改善神经系统的发育。大多数研究的重点在于延迟结扎脐带的近期效果指标,对于远期的并发症或者神经发育指标的研究很少。有一项研究将24~31周的早产儿低于胎盘位置延迟结扎脐带30~45s,发现7月龄时贝利婴儿发展量表(BSIDⅡ)的运动能力分数比早结扎脐带者(小于10s)高,但在精神及心理发展指数上没有显著差异。说明延迟结扎脐带在减轻缺血缺氧性脑损害的基础上能改善运动神经的发育。2.3延迟粘结带和幼血压病有研究表明,对于出生胎龄小于32周的早产儿,有大约60%~80%因为贫血需要进行至少1次以上的输血纠正。贫血不仅影响早产儿的早期生存,同时严重影响着早产儿的远期预后,尤其是神经系统和体格的发育。在出生时接受较多的血容量能够减少与低血容量及低血压有关的疾病发生率,Mercer等发现,极低出生体重儿在出生时因为较低的血细胞比容会逐渐发展为败血症,而延迟结扎脐带减少了颅内出血和晚期败血症的案例。延迟结扎脐带不仅降低了贫血率,减少了低血压,更少的颅内出血率和坏死性小肠炎发生率。而且,对早产儿通过外源性输血进行纠正贫血治疗,不仅存在血源性疾病传播风险,同时也存在感染、溶血、氧化应激损伤等一系列不良并发症可能。所以,延迟结扎脐带是改善早产儿预后的一项非常经济、方便的方法。对于高危儿,有些在分娩后需要马上复苏,可以将新生儿置于产妇的双腿之间,在未结扎脐带的情况下开始复苏。延迟结扎脐带和窒息复苏如果能恰当配合,能减轻新生儿生后的脑及多脏器的缺氧状态,对稳定窒息新生儿的血流动力学变化,纠正休克状态,保证组织和脏器的血流灌注有重要作用。廖伟强等的研究证实,延迟结扎脐带90s,应用于足月新生儿重度窒息的复苏抢救中,延迟组的复苏成功率高于对照组,病死率和后遗症发生率较低;两组新生儿行为神经测定(NBNA评分)在14d和28d时有显著差异,延迟结扎脐带组未发现有红细胞增多症、胆红素脑病等不良后果发生,是一种安全、经济、有效的方法。3体上向前一步到目前为止,所有的研究尚未发现延迟结扎脐带会对产妇产生不良影响。甚至有研究发现足月儿延迟结扎脐带后产后出血量少于早结扎组,第三产程时间更短。究其原因,可能是随着脐血的流失,胎盘血液不断减少,血管充盈度下降,胎盘皱缩,胎盘与子宫壁接触面积缩小,加速胎盘剥离,胎盘剥离早,子宫缩复快,产后出血也会相应减少。而过早的结扎脐带,血液积存在胎盘中,导致胎盘剥离困难。这个原理也同时被采集脐带血的试验所证实,采集脐血和延迟结扎脐带两者的作用相同,都是减少了胎盘残余血量。刘桂英等和章防等研究都证明,脐血采集可以减少第三产程时间和产后出血。另外有2篇释放胎盘血的研究也证实了类似的结果,即减少胎盘残余血量能缩短第三产程,减少产时出血量。4新生儿的光疗行为从理论上讲,延迟结扎脐带使新生儿从母体获得更多的血液及红细胞,可以造成红细胞增加,胆红素生成增多,黄疸加重。Hutton等的系统分析总结了1912名足月新生儿的15项研究,在生后7h及生后24~48h的新生儿中,晚结扎脐带组(2~3mim)更容易发生红细胞增多症,晚结扎脐带组生后2~4h和5d时血液黏滞度均较早结扎脐带组高,但是早结扎脐带与晚结扎脐带组新生儿生后24~48h、3~14d黄疸的发生率差异无统计学意义。McDonald等的系统分析中认为,延迟结扎脐带会比早结扎脐带增加2%的光疗的风险。但是当时的光疗标准和现在有所不同,而且更多的研究[17,18,20,21,25,26,31,32,33]发现,结扎脐带时间的延迟并不增加新生儿高胆红素血症和病理性黄疸发生率。国内1篇meta分析总结了7项B级以上的临床对照试验,得出出生后≥2min、脐血管停止搏动或胎盘娩出后结扎脐带尽管可能增加出生后第1天红细胞增多症的风险(OR=2.08,95%CI:1.01~4.28),但病理性黄疸发病率和高胆红素血症风险无明显统计学差异(OR=0.69,95%CI:0.30~1.55)。有2篇文章专门研究延迟结扎脐带对新生儿黄疸的影响,分别发现生后延迟结扎脐带>30s且<2min、>2min和3min都不增加新生儿黄疸以及高胆红素血症的发生率。所以,尽管晚结扎脐带可以提高血液黏滞度,使红细胞增多,但都是局限性的,尚没有足够的证据证明两组在黄疸发生率及需要光疗或换血的比例方面有明显的差异。也有学者担心大量的胎盘输血会增加新生儿心肺负担。但是现行不可能进行侵入性的操作来直接测量血管容积,很难诊断新生儿是否血容量过高。所以一些研究只能测量血液动力学的指标变化和呼吸参数来进行对比。2004年的1篇系统综述总结了7项临床随机对照试验,发现延迟结扎脐带(30~120s)的297例早产儿没有在心率、呼吸参数上有差异。Andersson等也发现,足月儿延迟结扎脐带3min后早期呼吸系统症状(呼吸频率>60次/min、鼻孔张大、发出咕噜声、肋间或肋下收缩)没有差异。超声心动图显示,生后第3天的延迟结扎脐带(4min)