经皮肾镜碎石术、输尿管硬镜碎石术、输尿管软镜碎石术治疗泌尿系结石术后急性肾损伤的临床分析

经皮肾镜碎石术、输尿管硬镜碎石术、输尿管软镜碎石术治疗泌尿系结石术后急性肾损伤的临床分析

欧洲和美国的尿硅发病率为5%15%，5.10年复发率为50%，20年复发率为75%。中国南方地区泌尿系统结石的发病率达5%~10%,其中25%的患者需住院治疗。梗阻性肾病、尿脓毒血症和复杂肾脏手术易引起急性肾损伤(AKI)的发生,而国内外对泌尿外科普遍开展的泌尿系统结石微创治疗所致AKI的专题分析较少。本研究旨在分析上海长海医院泌尿系统结石术后AKI的发病率和危险因素。1对象和方法1.1病例选择及手术2011年1月—2013年11月在上海长海医院泌尿外科住院接受碎石治疗的患者526例,男364例,女162例,年龄18~78岁,平均年龄为(50±13)岁。按手术术式分为经皮肾镜组(123例)、输尿管软镜组(264例)和输尿管硬镜组(139例),分别行经皮肾镜碎石术、输尿管硬镜碎石术和输尿管软镜碎石术。详细询问每例患者的病史,经腹部X线平片(KUB)+静脉泌尿系统造影(IVU)或CT检查明确诊断为泌尿系统结石,术前行血常规、尿常规、肝功能、肾功能检查。除外重度肾积水、尿路严重感染和肾功能受损者。1.2年龄、性别、年龄、原发病及手术方式等记录所有患者的一般资料,包括年龄、性别、原发病和合并症、手术方式等。记录手术前后患者的血清肌酐(sCr)、尿素氮(BUN)。1.4统计学分析应用SPSS17.0统计学软件。计量资料以ue0af±s表示,组间比较采用t检验。计数资料以百分率(%)表示,组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1一般数据3组间年龄、术前sCr,以及性别、糖尿病、高血压构成比的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。2.2两组生、输注软镜组aki13.经皮肾镜组AKI发生率为13.0%(16/123),其中AKI1期15例,AKI2期1例;输尿管硬镜组AKI发生率为9.4%(13/139),其中AKI1期11例,AKI2期2例;输尿管软镜组AKI发生率为3.4%(9/264),其中AKI1期7例,AKI2期2例。输尿管硬镜组术后AKI发生率有低于经皮肾镜组的趋势,但两组间差异无统计学意义(P>0.05),输尿管软镜组术后AKI发生率显著低于输尿管硬镜组和经皮肾镜组(P值均<0.05)。2.3经皮肾镜组与尿软镜组术后aki发生的风险比较术前sCr水平和手术方式是预测术后AKI发生的危险因素。术前sCr每增加1个单位,术后AKI发生的风险增加至1.006倍(95%CI为1.001~1.012,P=0.012)。与输尿管软镜组相比,经皮肾镜组术后AKI发生的风险为4.774倍(95%CI为1.999~11.399,P<0.0001),输尿管硬镜组术后AKI发生的风险为2.923倍(95%CI为1.181~7.234,P<0.0001)。年龄、性别、糖尿病、高血压病均不是预测术后AKI发生的危险因素(P值均>0.05)。3肾功能损害的并发症虽然大部分肾结石患者可接受体外振波碎石治疗,但碎石疗效会受到结石位置、体积和成分等诸多因素的影响。随着医疗技术的不断发展,微创技术取得了巨大进步,经皮肾镜碎石术、输尿管硬镜碎石术和输尿管软镜碎石术已成为泌尿外科治疗泌尿系统结石的常用手术。国外多篇文献报道,经皮肾镜在治疗肾结石的过程中,进入通道中损伤的肾实质和撕裂的集合系统都会对肾功能造成了不同程度的损害;而输尿管镜由于经自然腔道进入,对肾功能的损害相对较轻。但手术过程中输尿管镜造成的高肾盂压、碎石器械和输尿管镜本身也可能导致肾实质受到机械性损伤,使肾功能受损。随着技术的不断更新,输尿管软镜因其具有安全、微创且效果确切等特点,在临床上得到越来越多的推广。本研究结果显示,输尿管软镜组术后AKI发生率为3.4%,显著低于经皮肾镜组的13.0%和输尿管硬镜组的9.4%。本研究结果显示,术前sCr是影响术后AKI发生的重要因素。术前sCr反映了肾功能水平,肾单位的逐渐缺失会导致肥大肾单位的工作负荷增加,使小管易于发生AKI并难以恢复。在长期的疾病进展过程中,各种病因导致的肾功能下降都会造成一系列机体功能、代谢紊乱,使患者处于各种AKI致病因子的易感状态,各种外科手术干预也成为影响机体状态的重要因素。有研究发现,与非糖尿病患者比较,老年女性糖尿病患者的结石患病率高1.38倍,年轻女性糖尿病患者高1.67倍,男性糖尿病患者高1.31倍。Meydan等比较了286例糖尿病患者与111例非糖尿病患者的结石患病情况,发现糖尿病患者的结石患病率(21%)高于非糖尿病患者(8%)。Eisner等发现,高血压会增加结石患者尿钙的排泄。本研究结果显示,糖尿病、高血压病均不是预测术后AKI发生的危险因素,这可能与本研究的样本量较少有关,通过进一步的研究,将会得出更加准确、详实的结论。1.3scr的提高期AKI的定义和分期依据改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南定义:48h内sCr水平升高≥26.5μmol/L;或sCr水平升高≥基础值的1.5倍。AKI分期:1期为sCr水平升高≥26.5μmol/L或升高至基线的1.5~1.9倍,尿量<0.5mL·kg-1·h-1,持续时间>6~<12h;2期为sCr水平升高至基线的2.0~2.9倍,尿量<0.5mL·kg-1·h-1,持