输尿管镜手术前的解剖特点

输尿管镜手术前的解剖特点

日益普遍使用排尿镜的方法是排尿镜。许多城市和市政医院都实施了这项技术。近年来,随着输尿管镜的广泛使用,也出现了一些如输尿管断裂、撕脱,以及输尿管镜术后因感染而引起败血症导致死亡等严重的并发症。如何短期内掌握好输尿管镜的操作并尽可能减少并发症的发生,是初学者最大的愿望。在进行输尿管镜手术前最好对输尿管的解剖特点以及输尿管的内镜解剖结构有一定的了解或掌握,这样有助于快速掌握输尿管镜技术,缩短学习曲线,从而减少并发症的发生。一、肾缺乏标志的部位输尿管的长度与年龄、身高有一定的关系,成人长约20～30cm,右侧输尿管较左侧约短1cm。输尿管管径全长粗细不一,平均直径约0.4～1.0cm。输尿管进入膀胱的角度变化很大,从90°～135°不等。老年男性因前列腺增生,膀胱三角区被抬高后此角度更大。女性输尿管进入膀胱的角度略小于男性。临床上常常根据X线片将输尿管分为3段:上段从肾盂输尿管连接部至骶髂关节上缘处,中段为骶髂关节上下缘间,下段为骶髂关节下缘至输尿管膀胱开口处(图1)。而解剖学则将输尿管分为腹部(自肾盂输尿管连接部至跨过髂血管处)、盆部(自输尿管与髂血管交叉处至膀胱壁)和壁内部3段。它以肾盂输尿管连接部、髂动脉及膀胱壁为标志进行区分。这3个标志在进行输尿管镜检腔内操作时很容易见到,术中以此作为输尿管镜下标志可以方便辨认镜检行程和位置。输尿管全长有3个生理性狭窄和3个弯曲。3个生理性狭窄是:(1)肾盂输尿管连接部狭窄(图2);(2)输尿管跨越髂血管处(图3);(3)输尿管膀胱壁段(最狭窄处)。狭窄处口径平均约0.2～0.3cm。这3个狭窄处也是输尿管镜最难通过的地方(图4)。3个弯曲是:(1)肾曲,位于肾盂与输尿管的连接部,为凸向外侧的弯曲;(2)界曲,位于骨盆上口处(相当于输尿管跨越髂血管处),呈“S”形,由先向下,然后斜转向内,过骨盆上口后,再转向下方;(3)骨盆曲,位于骨盆内,由斜向内下方,转向前下方,为凸向后下方的弯曲。了解这些狭窄和弯曲,在进行输尿管镜操作时可以比较顺利地把镜向前推进,以减少或避免输尿管损伤并发症的发生。二、尿口、管路口扩张输尿管镜手术是否成功,最关键是输尿管壁内段的进入。进入的方法随着输尿管镜直径的缩小,一些初期使用的输尿管口扩张法(如采用金属橄榄头扩张器、Toflon扩张器、输尿管气囊导管等主动扩张法)已越来越少用而主要采用直接进镜法和导丝引导下进镜法。1.尿道冲开,手术进镜即利用水压将输尿管口冲开直接进镜。操作时宜选用直径较细(7～8.5F)的输尿管镜,将涂上润滑油的输尿管硬镜经尿道进入膀胱。对于男性患者,输尿管镜通过尿道进入膀胱也有一定的技巧,用一块方纱包绕阴茎头端,左手示指和中指分别于阴茎头的背侧和腹侧夹持阴茎,拇指往外侧分开尿道外口,显露尿道,右手持输尿管镜插入尿道。然后,左手将阴茎向腹壁提起(使尿道耻骨前弯拉直消失),可很清楚地见到尿道腔,在灌注泵水压冲击下直视进镜,至尿道膜部时,一边缓慢推进,同时一边下压输尿管镜,抬高前端,见到精阜后,直视下向前上进镜,越过膀胱颈,即可进入膀胱。进镜入尿道时如遇出血等原因致视野不清,可将左手中、示指松开,让尿道腔内的浑浊水流出之后,常可获得清晰的视野。输尿管镜进入膀胱后,将镜尖退至膀胱颈部,抬高目镜,慢慢向前推进找到输尿管间嵴。然后沿输尿管间嵴向两侧摆动找到输尿管开口并观察开口周围情况,将镜前端靠近并对准输尿管开口,利用灌注泵泵出的水压将输尿管开口冲开,如见输尿管腔宽敞,即可直接进镜(图5)。如输尿管腔不够宽敞,保持一定的水压持续冲开输尿管口,然后把镜推至输尿管口,将目镜抬高30°～60°并轻轻持续用力推进,同时把镜慢慢压平,挑起输尿管上唇,常可顺利进入,同时会感到有“突破感”,切勿用力太大或使用暴力,否则会导致输尿管损伤。如遇阻力大,切勿加大力度或暴力,可采取退镜观察,按照前面方法重复进行,经过多次反复,一般都可成功。如无法成功,建议采用导丝引导进镜。初学者最好采用导丝引导法,但这种方法可引起出血或假道形成,导致手术无法进一步进行。一旦有假道形成,一定要保持镇定,可用软头斑马导丝或输尿管导管对可疑的输尿管开口进行试插(注意用力要轻),如导丝插入较顺且插入深度较长,或插入输尿管导管较顺并见尿液流出,则说明已找到了真的输尿管腔,此时,可顺导丝小心慢慢地推进输尿管镜。2.下顺管口与肾胃口旋转2.采用斑马导丝、泥鳅导丝或输尿管导管下引导进镜,特别是遇到输尿管口炎症、水肿、狭窄或异位时更容易成功而且安全,对初学者特别适用。进镜时先将斑马导丝或细输尿管导管插入至输尿管后,可用以下3种方法进入:(1)顺导管或导丝将输尿管镜推至输尿管口,把目镜抬高30°～60°并轻轻持续用力推进,然后把输尿管镜慢慢压平,挑起输尿管上唇,常可顺利进入,同时会感到有“突破感”。(2)顺导管或导丝将输尿管镜推至输尿管口后,如为左侧输尿管则顺时针旋转镜体90°并外展输尿管镜目镜,缓慢持续轻轻用力推进,同时把镜体慢慢内收,挑起输尿管外侧壁,常可顺利进入,同时也会感到有“突破感”;如为右侧输尿管则反时针旋转90°并外展输尿管镜目镜(图6a、b、c)。(3)顺导管或导丝将镜推至输尿管口后,如为右侧输尿管也可顺时针旋转输尿管镜90°,此时常可见到输尿管外侧壁,然后顺导管或导丝直视下进镜;如为左侧输尿管则反时针旋转90°并外展输尿管镜,直视下顺导管或导丝进镜。以上几种方法可根据具体情况结合使用,几乎都可以成功。从输尿管开口进入输尿管约1.5～2cm后可有“突破感”,可见输尿管相对较宽敞,然后退镜,可见1个相对狭窄环,此处就是输尿管镜下的下段(盆部)与壁内段分界标志,是输尿管镜通过壁段输尿管的重要标志。如果患者曾经排过结石或放置过支架管,狭窄环常常不明显。输尿管镜通过壁内段(进入输尿管下段),继续向后外方推进进入输尿管的骨盆曲(弯曲),此时,需顺着输尿管腔转向内后方前进,至见到1个输尿管腔相对狭窄环(常常较明显),其后壁可见明显的搏动,此处即为输尿管跨过髂血管处,此处常常可见1个“S”形弯曲(界曲),由内向前外上跨过狭窄环(髂血管),再转向内后方,进入输尿管上段。在将输尿管镜前推通过髂血管时可将镜尾下压、前端向外上方抬高,方可发现及看清输尿管腔和输尿管后壁出现脉冲式搏动,这是输尿管镜通过第2个生理性狭窄的重要标志。此处由于输尿管呈“S”形弯曲,推镜时最易引起输尿管导管或输尿管镜穿孔。输尿管镜越过髂血管进入输尿管上段,此时进镜常感觉较紧,并可观察到输尿管随呼吸的移动。吸气时输尿管随肾脏下移,而出现成角;呼气时输尿管伸直,利于输尿管镜的推进。镜端抵达肾盂输尿管连接部时,可见到该处黏膜呈环状隆起及环形缩窄即肾盂输尿管连接部,此处输尿管常呈一定角度弯曲(肾曲),由外向内后方转入肾盂,这也是输尿管镜进入肾盂的重要标志(图2)。进入肾盂后可观察到肾上盏,输尿管硬镜不能观察到所有肾盏,特别是下组及后组肾盏。输尿管镜进入管腔向前推进过程中,应始终保持输尿管腔位于视野中心,直视下沿着管腔或在导丝导管引导下缓慢向前推进,同时应仔细观察输尿管有无结石、狭窄、梗阻以及异常情况的范围和程度,输尿管肾盂黏膜色泽,有无充血水肿、脓苔、出血、溃疡以及新生物等。发现新生物,应取组织活检,活检应在第1次插入输尿管镜时进行,若先作全段输尿管检查再作活检,当镜鞘插入或退出时则可能损伤肿瘤病灶。钳取的活检组织很小,应及时固定保存送检。为防止钳取的肿瘤组织在通过镜鞘时丢失,可将活检钳连同镜鞘一并取出。三、由于排尿镜技术的困难和处理1.较易损伤尿口进镜成功的原因膀胱本身有病变(如三角区腺性膀胱炎或结核)、输尿管口解剖异常(如输尿管膀胱吻合术后)、输尿管末端结石、输尿管开口及周围炎症水肿或者前列腺重度增生,尤其是中叶明显增生者常难以找到输尿管开口而出现输尿管镜操作困难。如遇到此类情况,可用斑马导丝或输尿管导管轻轻试插,基本上都可以成功,如仍有困难可换用膀胱镜寻找输尿管开口,或静脉注射靛胭脂5ml,见蓝色尿液喷出处即可找到输尿管开口。遇输尿管末段与尿道呈近直角者可通过患侧倾斜、头高脚低位调整输尿管末段与输尿管镜的夹角,可较顺利地插入导管或斑马导丝,然后在其引导下进镜可容易成功(图7)。如遇病史较长、输尿管扩张明显,应警惕输尿管呈“S”迂曲,此时,结石往往在开口的外上方或外侧,术中应在导丝引导下进镜,小心操作勿损伤输尿管。术中如遇输尿管开口或末段损伤,此时不要急躁,可通过加大水压,用导丝试插引导进镜,同时应注意,出现这种情况结石往往就在外上方。2.污水口和壁段的狭窄水道对于输尿管开口较窄或结石较大以致输尿管镜难以通过时,可切开输尿管开口。严重的壁段输尿管狭窄患者,应中止输尿管镜手术。3.旋转后撤排水管镜输尿管黏膜出血、进镜方向不正确、输尿管镜尖端紧贴输尿管壁、输尿管扭曲或窥镜质量差以及冲水不好等多种因素均可引起视野不清晰而导致进镜困难。根据不同情况可旋转或后撤输尿管镜使局部输尿管拉直、充盈而利于进入。如遇输尿管出血,可增加冲水速度或输尿管内放入输尿管导管引流冲洗液而得到清晰的视野。有大血块或小结石阻挡视野,可用异物钳取出。4.通过旋转、前后移动两导丝插设预防脏器扭曲输尿管镜向上推进过程中遇到输尿管狭窄,狭窄的输尿管壁紧紧束缚镜体前端,若强行推进输尿管镜,可引起输尿管穿孔甚至撕裂。输尿管狭窄多见于有输尿管手术史、结石嵌顿时间较长以及有妇科手术史的患者。这时可先将1根细导丝通过输尿管镜插入输尿管内,然后退出输尿管镜,再沿该导丝插入输尿管镜,接近输尿管狭窄部位时,从输尿管镜工作通道内插入另1条导丝,两条导丝均需通过狭窄部位,旋转输尿管镜,使输尿管镜位于两导丝之间,并使两导丝彼此间呈180°并排,此方法可轻微扩张并拉直输尿管,使得输尿管镜易于通过狭窄处。如果此法无效,可