关于意外胆囊癌的几个问题-课件

胆道外科万里行西安站胆道外科万里行西安站1华中科技大学同济医学院关于意外胆囊癌的几个问题邹声泉华中科技大学同济医学院关于意外胆囊癌的几个问题邹声泉2因胆囊良性疾病行胆囊切除术中/术后和因其它疾病诊治过程中偶然发现的胆囊癌称为意外胆囊癌。（unsuspected/unexpected/incidental/inapparentgallbladdercarcinoma，UGC）

邹声泉.中华外科杂志,2019,43(13):833-5.

一

引言

因胆囊良性疾病行胆囊切除术中/术后和因其它疾病诊治过程中偶然3一引言

早在1961年，就有在胆囊炎中发现意外胆囊癌的报道。

MARCIAL-ROJASRA,MEDINAR.Unsuspectedcarcinomaofthegallbladderinacuteandchroniccholecystitis.AnnalsofSurgery，1961，153：289-98.

随着腹腔镜技术的广泛应用，LC手术量增大，发现意外胆囊癌的数量也增加，引起人们对其高度重视。一引言早在1961年，就有在胆囊炎中发现意外胆囊4二

流行病学·意外胆囊癌发生的例数占

同期胆囊癌发生总数比例Andersson，德国,

1976年,

26.7%（32/120）

AnderssonA.ZentralblChir,1976,101(21):1314-7.Kaul,印度,

1989年,

22%（8/36）

KaulV.IndianJPatholMicrobiol,1989,32(3):146-51.

Orth,德国,

1991年,

37.5%（15/40）

OrthK..ZGastroenterol,1991,29(12):631-6二流行病学·意外胆囊癌发生的例数占

5二流行病学·意外胆囊癌发生的例数占

同期胆囊癌发生总数比例王炳生,上海,

2019年,

20%（78/390）王炳生.中华外科杂志,2019，43（7）：455-9.田华,杭州,

2019年,

29.5%（18/61）田华.中华外科杂志,2019,43(13）：836-8.邹声泉,武汉,

2019年,

35.4%（23/65）邹声泉.中华外科杂志,2019,43(13):833-5.

＊仅为术后病例二流行病学·意外胆囊癌发生的例数占

6二流行病学·开腹胆囊切除术发现

意外胆囊癌的比例

Bosmans,比利时,

1990年,

2.3%（23/1000）

BosmansE.ActaChirBelg.1990,90(5):207-12.

Orth,德国,

1991年,1.7%（15/903）

OrthK.ZGastroenterol,1991,29(12):631-6.邹声泉,武汉,

2019年,

0.41%（23/5582）邹声泉.中华外科杂志,2019,43(13):833-5.二流行病学·开腹胆囊切除术发现

7二流行病学·LC发现意外胆囊癌

比例(亚洲)

Kwon,韩国,

2019年,

1.89%（10/527）KwonSY.JKoreanMedSci,2019,12(6):519-22.

Mori,日本,

2019年,

2.85%（13/456）

MoriT.SurgToday,2019,27(8):710-3.Suzuki,日本,

2000年,

0.82%（41/5027）

SuzukiK.SurgEndosc,2000,14(8):712-6.

二流行病学·LC发现意外胆囊癌

8二流行病学·LC发现意外胆囊癌

比例(亚洲)

Yamamoto,日本,

2019年,

0.54%（9/1663）YamamotoH.JHepatobiliaryPancreatSurg.2019，12(5):391-8.

Weinstein,以色列,

2019年,

0.35%（6/1697）

WeinsteinD.IsrMedAssocJ,2019,4(5):334-6.

Bani-Hani,约旦,

2019年,

0.66%（30/4502）

Bani-HaniKE.JGastroenterolHepatol,2019,18(8):954-9.二流行病学·LC发现意外胆囊癌

9Hohaus,德国,

2019年,

0.53%（9/1700）

HohausT.ZentralblChir.2019,123Suppl2:80-3.

Frauenschuh,德国,

2000年,

0.37%（26/6230）FrauenschuhD.LangenbecksArchSurg,2000,385(8):495-500.

Glehen,法国,

2000年,

1.5%（12/784）

GlehenO.AnnChir,2000,125(2):137-43.

Antonakis,希腊,

2019年,0.2%（11/5539）

AntonakisP.EurJSurgOncol,2019,29(4):358-60.二流行病学·LC发现意外胆囊癌

比例（欧洲）

Hohaus,德国,2019年,10Braghetto,智利,

2019年,

0.23%（15/6500）

BraghettoI.IntSurg,2019,84(4):344-9.二流行病学·LC发现意外胆囊癌

比例（南美洲）

Braghetto,智利,2019年,11Yeh,台湾,

2019年,

0.3%（10/3050）

YehCN.AmSurg,2019,70(3):256-8.

毛志海,上海,

2019年,

0.2%（10/4716）毛志海.外科理论与实践.2019,10(4):332-4.二流行病学·LC发现意外胆囊癌比例（中国）二流行病学·LC发现意外胆囊癌12二流行病学·其它疾病诊治过程中

发现的意外胆囊癌Gertsch，胆管癌，7.4%（4/54）

GertschP.AmJSurg,1990,159(4):386-8.

Chijiiwa，胆管癌，4.8

%（3/62）

ChijiiwaK.AustNZJSurg,1993,63(9):690-2.Moser，Mirizzi，20%（2/10）

MoserJJ.HelvChirActa,1993,59(4):577-80.

Redaelli，Mirizzi，27.8%（5/18）

RedaelliCA.Surgery,2019,121(1):58-63.LaGreca,肝癌，1例

LaGrecaG.ChirItal,2019,56(4):571-4.

二流行病学·其它疾病诊治过程中

13三意外胆囊癌的病理资料·TNM分期

Schaeff对59例LC术后意外胆囊癌病理学分析：T0Tumorprimarynotdiagnosed13T1Tumorinvadesmucosaormusclelayer9T2Invasionofperimuscularconnectivetissue33T3Tumorextendstotheliver3T4Invasionoftheliver>2cm1

SchaeffB,PaolucciV,ThomopoulosJ.Portsiterecurrencesafterlaparoscopicsurgery.Areview.DigSurg,2019,15:124-34.

三意外胆囊癌的病理资料·TNM分期Schaeff对514三意外胆囊癌的病理资料·组织类型

意外胆囊癌术前确诊胆囊癌（23例）（33例）腺癌20

27腺瘤恶变2

2鳞癌1

2未分化癌0

2

邹声泉，中华普通外科杂志，2019三意外胆囊癌的病理资料·组织类型

15

意外胆囊癌术前确诊胆囊癌

（23例）（33例）高分化14

11中分化3

4低分化6

18

邹声泉，中华普通外科杂志，2019

三意外胆囊癌的病理资料·分级三意外胆囊癌的病理资料·分级16

意外胆囊癌术前确诊胆囊癌（23例）（33例）Ⅰ6

2Ⅱ5

1Ⅲ7

8Ⅳ2

16Ⅴ3

6

邹声泉，中华普通外科杂志，2019三意外胆囊癌的病理资料·Nevin分期

三意外胆囊癌的病理资料·Nevin分期17

意外胆囊癌术前确诊胆囊癌（18例）（43例）Ⅰ2

0Ⅱ3

1Ⅲ5

3Ⅳ5

35Ⅴ3

4

田华.中华外科杂志,2019,43(13）：836-8.三意外胆囊癌的病理资料·Nevin分期三意外胆囊癌的病理资料·Nevin分期18

意外胆囊癌术前确诊胆囊癌（16例）（21例）胆囊管1

1胆囊颈部8(56%,9/16)

3胆囊体部5

6胆囊底部0

6胆囊颈体交界部2

0胆囊体部+底部0

5(81%,17/21)

邹声泉，中华普通外科杂志，2019三意外胆囊癌的病理资料·部位

19四意外胆囊癌的危险因素

胆囊息肉（＞1cm）胆结石（＞3cm；＞10~15年）年龄＞70岁胆囊壁＞1cm，不规则胆囊十二指肠瘘Mirizzi综合征萎缩性胆囊多产（＞3胎）,本组比例(57%,13/23)家族史（遗传？）四意外胆囊癌的危险因素胆囊息肉（＞1cm）20乙型肝炎病毒患者有乙肝病史的比例在意外胆囊癌为21.74%（5/23），在术前确诊的胆囊癌为30.30%（10/33），均高于普通人群。血吸虫感染患者有血吸虫疫水接触史的比例在意外胆囊癌为39.13%（9/23），在术前确诊的胆囊癌为24.24%（8/33），均高于普通人群。四意外胆囊癌的危险因素

邹声泉，中华普通外科杂志，2019乙型肝炎病毒四意外胆囊癌的危险因素邹声泉，中华普通外科杂21五意外胆囊癌诊断·术前诊断

同济医院23例UGC术前诊断分析：肝癌2结石14腺瘤3结石合并腺瘤4

邹声泉，中华普通外科杂志，2019五意外胆囊癌诊断·术前诊断

同济医院23例UGC术前诊22五意外胆囊癌诊断·术前检查

意外胆囊癌(23例)术前确诊胆囊癌(33例)

B超16

14

CT1

2

MRI0

1

B超+CT3

12

B超+MRI2

3

B超+CT+MRI1

1

邹声泉，中华普通外科杂志，2019五意外胆囊癌诊断·术前检查23

对18例术后发现UGC患者，其中13例再行CT和/或MRCP检查，9例为阳性，其影像学表现为：胆囊窝周缘肝脏高密度增强影第一肝门部侵犯伴胆囊三角淋巴结肿大局部肝叶转移灶胰头及肝十二指肠韧带内淋巴结肿大胆总管局部狭窄伴肝内胆管扩张

田华.中华外科杂志,2019,43(13）：936-8.五意外胆囊癌诊断·术后检查对18例术后发现UGC患者，其中13例再行CT和/或M24五意外胆囊癌诊断·早期诊断术中超声Intraoperativeultrasonography(IOUS)超声引导的细针穿刺针吸细胞学US-guidedfineneedleaspirationbiopsy(FNAB)ORfine-needleaspirationcytology(FNAC)内镜超声Endoscopicultrasound(EUS)内镜超声引导的细针穿刺针吸细胞学EUS-guidedfine-needleaspiration(FNA)胆汁细胞学Bilecytology

五意外胆囊癌诊断·早期诊断术中超声25五意外胆囊癌诊断·早期诊断内镜下经乳头插管进入胆囊Endoscopictranspapillarycatheterizationintothegallbladder(ETCG)

一例患者行ETCG抽取胆囊中的胆汁，细胞学未发现异常，但是humantelomerasereversetranscriptase(hTERT)mRNA呈阳性UchidaN,TsutsuiK,KobaraH。AcaseofgallbladdercarcinomadiagnosedpreoperativelybythedetectionofhumantelomerasereversetranscriptasemRNAinendoscopicallyobtainedgallbladderbile.ENDOSCOPY.2019Feb;35(2):185-8.

五意外胆囊癌诊断·早期诊断内镜下经乳头插管进入胆囊Uch26五意外胆囊癌诊断·早期诊断氟化脱氧葡萄糖正电子发射型计算机断层Fluorodeoxyglucosepositronemissiontomography(FDG-PET)

胆囊癌敏感度

78%（11/14）胆管癌敏感度85%（结节型）

18%（浸润型）

AndersonCD,RiceMH,PinsonCW.FluorodeoxyglucosePETimagingintheevaluationofgallbladdercarcinomaandcholangiocarcinoma.JGastrointestSurg.2019Jan;8(1):90-7.

五意外胆囊癌诊断·早期诊断氟化脱氧葡萄糖正电子发射型计算27六LC切口种植问题·生长速度二例意外胆囊癌LC术后21天脐部切口种植

WadeTP,ComitaloJB,AndrusCH,etal.Laparoscopiccancersurgery.Lessonsfromgallbladdercancer.SurgEndosc,1994,8(6):698-701.

六LC切口种植问题·生长速度二例意28六LC切口种植问题·种植率

Paolucci组织德国、瑞士、澳大利亚外科学会对409例LC后肿瘤种植率的调查：切口转移

17.1%（70/409）

取物袋11.5%（8/70）仅腹膜播散1.8%（6/339）

PaolucciV.ZentralblChir,2019,128(4):309-12.

六LC切口种植问题·种植率Paolucci组织德29六LC切口种植问题·原因CO2气腹胆囊穿孔肿瘤生物学特性操作引起肿瘤细胞脱落

SchaeffB,PaolucciV,ThomopoulosJ.Portsiterecurrencesafterlaparoscopicsurgery.Areview.DigSurg,2019,15:124-34.

胆汁漏出局部损伤操作者个人技术

六LC切口种植问题·原因CO2气腹胆汁漏出30六LC切口种植问题·预防减少上述因素再次手术时将切口组织切除必要时可行切口放疗保护伤口，使用取物袋定期随访观察六LC切口种植问题·预防减少上述因素31六LC切口种植问题·与预后的关系研究认为，LC切口种植者预后差：9例患者中有4例出现切口种植转移者中位存活时间为4.5月

BraghettoI,BastiasJ,CsendesA,etal.Gallbladdercarcinomaduringlaparoscopiccholecystectomy:isitassociatedwithbadprognosis?IntSurg,2019,84(4):344-9.六LC切口种植问题·与预后的关系研究认为，LC切口种植者32六LC切口种植问题·与预后的关系Paolucci认为,LC与OC相比,随访27月,切口种植率相近:LC7%

（10/142）OC5.1%

（4/79）