心力衰竭的诊断新进展

心力衰竭的临床诊断新进展

---NT-proBNP应用的国际共识欧家满阳江市人民医院心内一区钠尿肽大事记上世纪中叶，科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄1981年KuroskideBold清楚的阐述了心脏的内分泌功能1983年心房利尿钠肽（atrialnatriureticpeptide，ANP）得以分离提纯1988年，Sudoh从猪大脑中提取出一种类似ANP的钠尿肽，命名为脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）1995年Hunt首先报道了NT-proBNP测定2002年11月19日，FDA批准全球首个全自动NT-proBNP诊断试剂上市2005年ESC/AHA心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标2007年写入中国心衰诊疗指南2008年2月NT-proBNP国际共识问世对普通人群和儿童的意义特殊的临床病人的处理(肾病,肥胖等)………包涵的主要内容生物学与分析特性HF的诊断HF的预后评估HF病人的监测ACS,CAD,糖尿病,高血压等病人的危险分层NT-proBNP在急性呼吸困难鉴别中作用NT-proBNP诊断充血性心力衰竭:在临床上是否易于诊断?在初级保健中被误诊为心力衰竭的比例：

-Framingham: 40%(McKee1971)

-Boston: 42%(Carlson1985)

-Kuopio: 50%(Remes1991)急诊室中25-50%的失代偿心力衰竭病人被误诊。

心脏超声,是现在的“金标准?”

-昂贵,耗时，需要专家

-不能用于所有病人(例如，肥胖和肺气肿的病人)考虑其他诊断正常ECG,胸片,

钠素肽提示心脏病ESC急性心力衰竭的指南

NieminenMSetal.EurHeartJ2005;26:384症状、体征怀疑心力衰竭不正常超声-多普勒

继续2007中国慢性心力衰竭诊断治疗指南

中华医学会心血管病学分会《中华心血管病杂志》编辑委员会NT-proBNP是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。血浆NT-proBNP水平随心衰程度加重而升高。50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93％和95％；50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91％和80％。NT-proBNP<300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99％。心衰治疗后NT-proBNP＜200pg/ml提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率<60ml/min时NT-proBNP1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85％和88％。NT-proBNP

该使用哪个界值？

ICON研究:Januzzi,Baggish(Boston)Bayes-Genis,Ordonez,Santalo(Barcelona)vanKimmenade,Pinto(Maastricht)Richards,Lainchbury(Christchurch)国际氨基末端脑钠肽原协助数据(急性情况):300pg/ml,年龄无关99%敏感性60%特异性98%阴性预测值与年龄无关的“排除诊断”界值Januzzi,etal,EurHeartJ2005国际氨基末端脑钠肽原协助数据(急性情况):根据年龄分层的“诊断”界值83%55%92%73%85%1800pg/ml所有>75岁(n=519)86%66%88%84%90%总计85%88%82%82%90%900pg/ml所有50-75岁(n=554)95%99%76%93%97%450pg/ml所有<50岁(n=183)精确度阴性预测值阳性预测值特异性敏感性合适界值年龄分层Januzzi,etal,EurHeartJ2005*Verysuperiortosinglecut-pointstrategyinmultivariablebootstrappingmodels诊断急性心力衰竭NT-proBNP的最佳应用

肥胖无论BMI，NT-proBNP仍是诊断和预后的重要指标!NT-proBNP在1103个呼吸困难病人的测定ICON试验在BMI分层后三重界值阳性预测值等效Bayes-Genis,etal,ArchIntMed,2007NT-proBNP检测的合理应用:

肾功能衰竭

Consider:IfonepeptideismoreaffectedthananotherbyrenaldysfunctionthenwithworseningCKD,theuni-variablervaluecorrelationswillfallasGFRworsens….无论肾功能异常的程度和左心室功能异常的类型，在肾脏疾病患者中NT-proBNP和BNP具有很强的相关性*Anwaruddin,etal,JACC,2006†McCullough,etal,AJKD,2003N.R.=“NotReported”肾功能和钠素肽:ICON的三重界值无需根据肾功能对NT-proBNP界值进一步调整NT-proBNP检测的合理应用我们不应该担心什么*ICON三重界值†ICON“排除”界值(300ng/L)Krauser,etal,JCF,2006糖尿病和非糖尿病患者急性心力衰竭的诊断1-Specificity(falsepositives)Sensitivity(truepositives)糖尿病患者:AUC0.94,P<0.001非糖尿病患者:

AUC0.93,P<0.001

糖尿病患者应用ICON的三重界值:敏感性92%特异性90%O’Donoghueetal2007,AJC,InPress病人因急性呼吸困难来急诊病史采集,体格检查,ECG,胸片+NTproBNP充血性心力衰竭高度不可能充血性心力衰竭高度可能充血性心力衰竭可能,其他检查NTproBNP<300pg/mLNTproBNP灰色区域

NTproBNP>450pg/mL-病人<50岁>900pg/mL-病人50-75岁>1800pg/mL–病人>75岁Bayes-GenisA.RevEspCardiol2005灰色区域…AdaptedfromJourdainetal300>年龄调整的阳性**450/900/1800byageICON中的1256患者,215例患者的NT-proBNP水平位于‘greyzone’。116例患者(54%)诊断为心力衰竭。计算最终诊断急性HF的预测因素，并评价预后。如何处理NT-proBNP处于“灰区”的患者vanKimmenade,etal,AJC,2006‘灰色区域’中心力衰竭的独立预测因子vanKimmenade,etal,AJC,2006氨基末端脑利钠肽前体检测是急诊评估呼吸困难病人除病史和体格检查之外有用的辅助检查。在评估呼吸困难病人时，氨基末端脑利钠肽前体的检测结果应该与病史和体格检查相结合。对怀疑急性心力衰竭的病人进行评估和诊断，合理的使用氨基末端脑利钠肽前体检测，花费-功效比是合理的。排除和诊断充血性心力衰竭为了排除急性不稳定性心力衰竭，推荐氨基末端脑利钠肽前体<300pg/mL推荐使用ICON试验中高效的三界值450/900/1800pg/mL灰色区域不应被忽略!排除和诊断充血性心力衰竭慢性和急性心力衰竭病死率分析

短期和长期预测

稳定和不稳定性冠心病的危险评估NT-proBNP预后为什么担心慢性和急性心力衰竭的预后?

心力衰竭的预后心力衰竭是一种流行病每5个人中有1个乳腺癌:每9个女性中有1个髋关节骨折:每6个女性中有1个,每20个男性中有1个心力衰竭是致命性疾病Framingham:1年死亡率17%比乳腺癌，肠癌，卵巢癌，膀胱癌，前列腺癌要严重心力衰竭是花费巨大的疾病预计在2050花费会增加75%Lloyd-Jonesetal.Circulation2002Hoetal.Circulation1993Stewartetal.EurJHeartFail2001Garettetal.DisManag2007NT-proBNP的预后意义短期长期-多标志物策略充血性心力衰竭病人的60天死亡率急性心力衰竭:短期5%18%急性心力衰竭:长期Januzzietal.ArchInternMed2006NT-proBNP–预后多种标志物检测进行危险分层?

多种标志物检测:+肌钙蛋白TSakujaetal.ClinChim2007VanKimmenadeetal.JACC2006多种标志物检测:+GFRBaggishetal.ClinChimActa2007多种标志物检测:+Hb充血性心力衰竭的预后无论是何种原因引起的呼吸困难,NT-proBNP水平升高是很强的预后不良(包括死亡)的预测指标.所以不管诊断如何,对急性呼吸困难者推荐检测NT-proBNP急性