ESC指南解读讲课

ESC/EAS血脂防治指南解读CV-1109-CR-0122

有效期至2012年9月杭州师范大学附属医院张邢炜2011年ESC和EAS首次联合发布了欧洲血脂异常管理指南2004年NCEPATPIII2007年中国成人血脂异常防治指南2009加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南GrundySM,etal.Circulation.2004;110(2):227-39.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419GenestJ,etal.CanJCardiol2009;25(10):567-579.ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818.2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南GrundySM,etal.Circulation.2004;110(2):227-39.2004NCEPATPIII：

对高危/中高危人群提出更积极的LDL-C目标目标4.1mmol/L

(160mg/dl)或最佳水平2.6mmol/L(100mg/dl)**或最佳水平1.8mmol/L(70mg/dl)*目标2.6mmol/L(100mg/dl)LDL-C水平(mg/dL)*危险度很高的患者及高TG、非HDL-C＜100mg/dL的患者的治疗选择;**治疗选择10070130160190高危险度CHD或CHD等危症(10年危险度＞20%)中高危险度≥2种危险因素(10年危险度10-20%)中危险度低危险度≥2种危险因素(10年危险度＜10%)＜2种危险因素目标3.4mmol/L(130mg/dl)目标3.4mmol/L(130mg/dl)2007年中国成人血脂异常防治指南：

高危及极高危患者LDL-C治疗目标值危险等级治疗性生活方式改变开始mg/dl(mmol/L)药物治疗开始mg/dl(mmol/L)治疗目标值mg/dl(mmol/L)低危：10年危险性＜5%TC≥240(6.22)LDL-C≥160(4.14)TC≥270(6.99)LDL-C≥190(4.92)TC＜240(6.22)LDL-C＜160(4.14)中危：10年危险性5-10％TC≥200(5.18)LDL-C≥130(3.37)TC≥240（6.22）LDL-C≥160(4.14)TC＜200(5.18)LDL-C＜130(3.37)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10-15％TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC＜160(4.14)LDL-C＜100(2.59)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥120(3.11)LDL-C≥80(2.07)TC≥160(4.14)LDL-C≥80(2.07)TC＜120(3.11)LDL-C＜80(2.07)中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419.2009加拿大血脂异常和心血管疾病预防指南:

高危及极高危患者应降低LDL-C<2mmol/L或≥50%

风险水平初始治疗时机主要目标LDL-C目标可选择的目标高危：心血管疾病，外周血管疾病，动脉粥样硬化大部分伴糖尿病的患者FRS≥20%RRS≥20%所有患者均考虑接受治疗降低LDL-C：<2mmol/L或≥50%（I类A级）apoB<0.80g/L（I类A级）中危：FRS10%~19%LDL-C>3.5mmol/LTC/HDL-C>5.0hs-CRP>2mg/L男性>50岁女性>60岁家族史和经hs-CRP调整的风险(RRS)降低LDL-C：<2mmol/L或≥50%（IIa类A级）apoB<0.80g/L（IIa类A级）低危：FRS<10%LDL-C≥5mmol/L降低LDL-C：≥50%（IIa类A级）GenestJ,etal.CanJCardiol2009;25(10):567-579.FRS：Framingham危险评分；RRS：Reynolds危险评分2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南推荐：高危/极高危患者应达到更积极的LDL-C目标危险分层推荐的LDL-C目标值推荐等级证据级别极高危：确诊的心血管疾病、2型糖尿病、1型糖尿病伴靶器官损害、中重度CKD或SCORE水平≥10%LDL-C目标值<1.8mmol/L（<~70mg/dL）和/或不能达标时，LDL-C降幅≥50%IA高危：单个危险因素明显提高，SCORE水平≥5~10%LDL-C目标值<2.5mmol/L（<~100mg/dL）IIaA中危：SCORE水平>1~≤5%LDL-C目标值<3.0mmol/L（<~115mg/dL）IIaCReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818.更低的LDL-C目标值更严格的危险分层更适合中国人群危险因素评估方法Framingham危险评估模型欧洲SCORE危险评估模型WHO提出的WHO/ISH风险预测图中国缺血性心血管病危险评估模型“整体危险评估”的概念已经为全球心血管预防和控制专家广泛认可

高血压合并血脂异常的10年心血管风险

——根据Framingham10年风险量表(男)50岁以上高血压合并血脂异常男性患者10年心血管风险至少为13%Circulation1998;97:1837-1847ESC/EASGuidelinesforthemanagement

ofdyslipidaemias:Addenda有下列情况自动就归为高危和极高危†已有心血管疾病†II型糖尿病或I型糖尿病合并微量蛋白尿†CKD其他患者适用SCORE来评估风险重视心血管疾病危险评估40岁以上个体应至少每5年进行一次危险评估有2个以上危险因素的个体，应每年进行一次危险评估。对绝对风险低的个体推荐使用“心血管疾病相对危险评估量表”心血管疾病一级预防中国专家共识建议2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南：

针对不同心血管危险分层——不同治疗推荐总体心血管风险(SCORE)%LDL-C水平<70mg/dL<1.8mmol/L70-100mg/dL1.8-2.5mmol/L100-155mg/dL2.5-4.0mmol/L155-190mg/dL4.0-4.9mmol/L>190mg/dL>4.9mmol/L<1无需血脂干预无需血脂干预生活方式干预生活方式干预生活方式干预，若未控制考虑药物治疗级别a/水平bI/CI/CI/CI/CIIa/A≥1~<5生活方式干预生活方式干预生活方式干预，若未控制考虑药物治疗生活方式干预，若未控制考虑药物治疗生活方式干预，若未控制考虑药物治疗级别a/水平bI/CI/CIIa/AIIa/AI/A>5~<10或高危生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，且立即药物治疗生活方式干预，且立即药物治疗生活方式干预，且立即药物治疗级别a/水平bIIa/AIIa/AIIa/AI/AI/A≥10或极高危生活方式干预，考虑药物治疗生活方式干预，且立即药物治疗生活方式干预，且立即药物治疗生活方式干预，且立即药物治疗生活方式干预，且立即药物治疗级别a/水平bIIa/AIIa/AI/AI/AI/Aa推荐等级；b证据级别.ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818.病例：患者：男性，62岁主诉：体检时发现血脂指标异常既往史：无吸烟史高血压(165 /113mmHg)检查：

TC为6.31mmol/L；LDL-C为4.35mmol/L；HDL-C为1.62mmol/L；TG为1.89mmol/L诊断：高胆固醇血症该高胆固醇血症患者应立即给予他汀降脂治疗LDL-C4.0-4.9mmol/LSCORE5~<10%针对特殊人群的不同治疗推荐ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818.2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南：

老年血脂异常患者的治疗推荐推荐推荐等级证据级别他汀治疗推荐用以确诊CVD的老年患者，与年轻患者相似IB因为老年人常存在合并症且药代动力学有变化，因此推荐降脂药物从低剂量开始，然后谨慎提高剂量以达到与年轻人相同的血脂目标IC他汀治疗可考虑用于无CVD的老年患者，尤其是在除了年龄外还存在至少1个其他心血管危险因素的患者IIbBReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818.针对特殊人群的不同治疗推荐ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818.2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南：

伴中-重度CKD(2-4期)的血脂异常患者的降脂治疗推荐推荐推荐等级证据级别CKD是CAD的等危症，在这些患者中降LDL-C推荐作为首要治疗目标IA在CKD患者中降LDL-C以降低CVD风险，并应考虑使用IIaB他汀应考虑使用以适度地延缓肾功能下降率，从而阻遏进展至需要透析的ESRDIIaC因为他汀对于病理性蛋白尿（>300mg/d）有利，故应考虑用于2-4期的CKD患者IIaB在中-重度CKD患者中，应考虑使用他汀单药或联合其他药物治疗，以降低LDL-C<1.8mmol/L（<~70mg/dL）IIaCReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2007;49(suppl2):S1-S180.GFR<30的患者,>20mg/d的剂量应谨慎使用不需调整洛伐他汀中轻度肾病者剂量不需调整;严重肾病者应谨慎使用;在这些患者，超过40mg的剂量未有研究不需调整氟伐他汀不需调整不需调整不需调整普伐他汀严重肾病患者初始剂量5mg/d不需调整辛伐他汀GFR<30的患者初始剂量5mg/d，但使用剂量不能超过10mg/d不需调整瑞舒伐他汀不需调整30–90（2-3期）不需调整根据GFR降低值调整(mL/min/1.73m2