ARDS诊治进展(白春学)

热烈欢迎诸位同道参加本次研讨会复旦呼研所复旦大学中山医院白春学国内ARDS死亡率与国外比较

参加单位

上海市第一医院呼吸科、中山肺科和SICU、新华MICU、瑞金肺科、上海市第六医院呼吸科、长征急救科、华山呼吸科和中心ICU、上海市肺科医院呼吸科、华东RICU、仁济SICU等收治病例和治疗结果

2001年3月1日-2002年2月28日共收治108例病例，占同期收治ICU人数2%。男性65例，女性43例。PaO2/FiO2=112±40.3mmHg；APACHEII18.6±8.6分住院死亡74例，死亡率68.5%。90天后死亡率71.3%。复旦呼研所发病机制研究进展

肺泡上皮屏障

在临床急性肺损伤发生和消散的重要意义肺水肿消散的主动机制AQP5AQP1Na+K+Cl-type

Itype

IIepitheliuminterstitiumendotheliumAIRSPACEBLOODlymphaticsBLOODpleuraNa+H2OH2OH2O??复旦呼研所EVLW={(SA×Lp)[(Pmv-Ppmv)-σ(πmv-πpmv)]}-Flymph白春学。肺水肿形成和消散的新机制。中华内科杂志2002；41：203-5+/+AQP1-/-肺水通道与肺液体转运ChunxueBai,etal..JClinInvest1999;103:555-561.N=69N=10*P<.02ALI/ARDS肺泡液体清除功能好者死亡率低刺激因素肺泡液体清除减少屏障破坏炎症肺水肿细胞死亡(necrosis/apoptosis)IL-1B多器官功能衰竭IL-6MLCKSRC肺泡液体吸收、上皮屏障重建将会有助于治疗ARDSARDS诊断复旦呼研所ALI和ARDS放射线特点PneumoniaSARSTraumaAcuteLungInjury:

•双侧肺浸润

•无左房高压

•

PaO2/FiO2≤300ALI和ARDS定义ARDS:PaO2/FiO2

<200PaO2/FiO2201-300中华呼吸病分会诊断标准(草案)

有发病的高危因素。急性起病,呼吸频数和（或)呼吸窘迫。低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg。胸部X线检查两肺浸润阴影。

PCWP≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿。存在问题如果有呼吸系统疾病或ARDS的病因为中毒性肺炎，吸入毒性气体或胃内容物，可明显窜改上述的影像学变化。如吸入胃内容物后诱发的ARDS，可先发现胃内容沉积部位的致密阴影，然后才表现出上述的影像学变化

白春学。急性呼吸窘迫综合症诊断中存在的问题和对策探讨。中华结核和呼吸2001；24：621-2ARDS可否合并心源性肺水肿PCWP＜18mmHg确实可排除心源性肺水肿但PCWP＞18mmHg，却不能只诊断为心源性肺水肿，而除外ARDS。因为两者也可同时存在。如果只诊断为心源性肺水肿，势必造成ARDS漏诊。白春学。急性呼吸窘迫综合症诊断中存在的问题和对策探讨。中华结核和呼吸2001；24：621-2利尿剂治疗前利尿剂治疗后24小时鉴别方法1－利尿剂试验鉴别方法2－液/血蛋白比值有必要加上肺水肿液体中蛋白测定，或者它与血浆蛋白比值。高压性肺水肿时水肿液中蛋白与血浆蛋白浓度比值通常＜0.6。高通透性肺水肿时蛋白与血浆蛋白浓度比值通常＞0.7。比值在0.6～0.7之间时，常提示高通透性与高压性肺水肿并存。白春学。急性呼吸窘迫综合症诊断中存在的问题和对策探讨。中华结核和呼吸2001；24：621-2ARDS治疗复旦呼研所抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学呼吸支持非常规呼吸支持和防治肺损伤ARDS治疗问题A.BAL中TNF-α

B.BAL中IL-6C.BAL蛋白浓度.**P<0.01LPSvsLPS+Dexat2d;#P<0.05LPSvsthecontrolat2d;*P<0.05LPS+DexvsLPSat2d.N=5ineachgroup.D.肺湿/干重比**P<0.01LPSvsLPS+Dexat2d;#P<0.05LPSvsthecontrolat2d.N=8ineachgroup.Valuesarepresentedasmean±SD.激素治疗减少炎症因子和湿干重白春学等，IntensiveCareMedicine,2004,30:133–140

A.LPS诱发肺损伤的组织学变化(放大×100,scalebar50µm).B.组织学评分

在急性肺损伤2天后(水肿,粒细胞浸润和出血)*P<0.05LPS+DexvsLPSgroup,n=4ineachgroup.Valuesarepresentedasmean±SD.激素治疗减少病理学改变但是，临床应用还有待于设计合理的多中心验证结果白春学等，IntensiveCareMedicine,2004,30:133–140

抗氧化治疗减少炎症因子和湿干重白春学等，IntensiveCareMedicine,2004,30:133–140

抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学呼吸支持非常规呼吸支持和防治肺损伤ARDS治疗问题β2受体激动剂对pH影响肺泡液体转运作用白春学，陈志伟,宋元林,等。肺泡液体主动转运及肺水通道的实验研究。中华结核和呼吸2001；24：105-8抗炎治疗纠正肺泡液体转运障碍改善血流动力学呼吸支持非常规呼吸支持和防治肺损伤ARDS治疗问题PEEP不能解决的问题不适当的VT急性肺损伤在通气前过多的VT或PEEP不适当TNFIL-6结果:

肺不张

低氧血症

高碳酸血症结果:

V/Q失调

肺泡-毛细血管损伤

炎症

肺动脉高压“气压伤”大小潮气量的结果010203040死亡率(Percent)6ml/kg12ml/kgP=0.0054仍然存在的问题自主呼吸与机械通气的时