预防接种的有关问题

预防接种及相关问题内容一、常见预防接种异常反应二、预防接种与过敏三、预防接种与神经系统疾患四、特殊儿童预防接种的探讨问题一、常见预防接种异常反应疑似预防接种异常反应预防接种异常反应疑似预防接种异常反应简称AEFI，是指在预防接种过程中或接种后发生的怀疑与预防接种有关的反应或事件。发生了什么事：出现了症状或发了病是什么性质的：不确定，只是怀疑与预防接种有关在什么时候发生的：在预防接种过程中或接种后包含下列情况：预防接种不良反应疫苗质量事故接种事故偶合症心因性反应预防接种异常反应是指合格的疫苗在实施规范接种过程中或者实施规范接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错的药品不良反应。发生了什么事：受种者机体组织器官、功能出现了损害是什么性质的：药品不良反应在什么时候发生的：接种过程中或者接种后发生接种操作有没有问题：没有，实施规范接种的疫苗是否有问题，没有，疫苗合格接种双方有没有过错，没有，相关各方均无过错的疑似预防接种异常反应的分类不良反应合格的疫苗在实施规范接种后，发生的与预防接种目的无关或意外的有害反应，包括一般反应和异常反应。一般反应在预防接种后发生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应，主要有发热和局部红肿，同时可能伴有全身不适、倦怠、食欲不振、乏力等综合症状。异常反应

一般较为严重的组织器官、功能损害。疑似预防接种异常反应的分类事故由于疫苗质量不合格，接种后造成受种者机体组织器官、功能损害。由于在预防接种过程中人为实施差错造成的受种者机体组织器官、功能损害。偶合症受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期或者前驱期，接种后巧合发病。心因性反应在预防接种实施过程中或接种后因受种者心理因素发生的个体或者群体的反应。

资料收集——临床资料既往预防接种异常反应史既往健康状况（如有无基础疾病等）家族史、过敏史临床资料，包括主要症状和体征及有关的实验室检查结果、已采取的治疗措施和效果等资料必要时对病人进行访视和临床检查对于死因不明需要进行尸体解剖检查的病例，应当按照有关规定进行尸检二、预防接种与过敏在预防接种异常反应中以过敏反应最多见临床主要表现形式过敏性皮疹血管性水肿局部过敏反应过敏性休克

发生过敏反应的原因疫苗及疫苗中的附加物

-细胞生长因子（小牛血清、鸡胚细胞疫苗）

-细胞残留碎片（原代细胞、传代细胞）

-培养基异种蛋白

-其它如抗生素、石碳酸、硫柳汞等防腐剂，氢氧化铝等吸附剂

-疫苗稳定剂，明胶（抗明胶IgE抗体）机体过敏性体质

清除、阻止抗原能力低下（IgA缺陷，易发生免疫复合物病）抗体生成过度（IgE高，多倍至数十倍）免疫缺陷（IgA、补体缺乏，Ts细胞功能减退）生理效应改变（胆碱酯酶缺乏，血清固定组织胺能力低，病毒抗原使组胺释放增高）预防接种发生过敏反应的临床表现过敏性皮疹血管性水肿局部过敏反应过敏性休克荨麻疹

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最多见。一般在接种后数小时以至数日发生

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发生在体表者，一般先有皮肤潮红瘙痒，随后发生水肿性红斑、风疹团

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皮疹大小不等，色淡红或深红，皮疹周围呈苍白色，压之褪色，边缘不整齐

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皮疹反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕迹

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严重者融合成片，呈大小不等风团，有奇痒，鲜红色

荨麻疹

-严重者可伴有呼吸困难、哮鸣、咽喉水肿、声音嘶哑

-鼻眼症状如鼻塞、流涕、喷嚏、发痒和结膜充血、流泪、眼痒

-有的可伴有恶心、呕吐、腹泻、腹痛

-有头晕、头痛、抽搐、意识丧失等神经系统症状案例患儿女，14个月。接种前询问既往接种疫苗无异常反应及药物过敏史，无发热等禁忌证，接种水痘减毒活疫苗。接种后现场观察30分钟后无异常，接种4小时患儿眼睑发红，面部双耳出现红色风团样皮疹，患儿抓挠，烦躁，哭闹，到医院诊断为急性荨麻疹。抗过敏治疗3天后逐渐缓解，一周后全身皮肤开始恢复正常。麻疹、猩红热样皮疹

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常见于接种后3～7d，色鲜红或暗红

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为隆起于皮肤表面的斑丘疹，粟粒样

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可见于耳后、面部四肢或躯干，多少不均

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散在发生或融合成片案例患儿女，7岁。接种前体检无禁忌证后，于左上臂外侧三角肌附着处皮下注射mv疫苗0.5ml，观察20分钟后，未出现不良反应。接种疫苗8天，患儿发热，体温38.5°C，持续3天后，出现全身红色斑丘疹，先出现耳后面部，其次全身，散在隆起皮肤表面，血常规、尿常规均正常，未经任何治疗，14天自愈。过敏性紫癜接种某些生物制品后1-7天，发生出血性皮疹或紫癜，出血点大小不一，小的如针尖或绿豆，可融合成片，不突出于皮肤表面，压之不退色。过敏性紫癜也可表现为皮肤、关节、消化道及肾脏等部位出血。关节以膝、踝、腕为多案例患儿女11岁，既往接种疫苗无不良反应发生，现因右上臂三角肌附着处皮下接种麻疹-风疹联合减毒活疫苗，两天后发现双下肢小腿部出现程度不等、大小不一的红色皮疹，颜色暗红，压之不退色。到医院就诊查血尿便常规检查，结果无异常，诊为过敏性紫癜。给予对症治疗，病后两周皮疹消退。大疱型多形红斑（病毒类疫苗引起）

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接种后6～8h或24h内注射局部及附近皮肤发生一至数个丘疹，数量不多

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同时并伴发热，少数高热（稽留热）

—3～5d后发疹处出现水疱，疱液淡黄，清晰不浑浊是其特点

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有的呈环状排列，群集

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或伴同侧淋巴结肿大

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经治疗均可痊愈，预后良好血管性水肿是习惯用词，实际上没有证据表明有神经系统参与的一种反应,其特点是出现急、消退快，消退后不留痕迹注射可溶性抗原（类毒素、抗毒素）以及使用未经提纯的鸡胚常伴随荨麻疹同时发生，属第Ⅰ型变态反应。目前一般认为，是由于患者粘膜通透性异常，粘膜表面缺乏分泌性IgA，因而伴有IgE抗体的过分增长所致细胞疫苗等时易发生。血管性水肿临床表现1.注射后不久或最迟于1-2天内发生

2.注射局部表现为无痛性肿胀，肿胀部位皮肤发亮、瘙痒、灼热，肿胀范围逐渐扩大，重者可扩大至整个上肢

3.在不同部位可有不同的症状和后果,如眼睑,面部,尿道,肢端等水肿

4.如无其他症状，一般不会造成严重的持久的损害，消退后不留痕迹局部过敏反应皮下多次注射异种血清或类毒素等可溶性抗原，经过一定时间后再注射同样物质可引起局部强烈反应，严重时可发生组织坏死。局部组织变硬并有明显红肿，个别严重者注射部位有轻度坏死。最严重者局部组织皮肤和肌肉发生坏死和溃烂。过敏性休克是由致敏原引起的一种严重的以周围循环衰竭为主要的症侯群。有过敏体质的儿童在接种含有微量鸡胚细胞、小牛血清的麻疹、风疹和乙脑疫苗时可能会发生。属于Ⅰ型变态反应

发生机制

疫苗中的上述抗原刺激机体产生IgE，再次遇到相似抗原，释放组织胺等细胞活性物质，作用于相应组织和/或细胞而致病。

1.一般在接种疫苗后数分钟至30分钟内多见（个别可达1～2小时）。

2.首先出现全身发痒，随之出现局部或全身广泛性的红疹或荨麻疹、水肿等皮肤症状。

3.以后出现胸闷、气急、面色苍白和呼吸困难等，甚至出现喉头水肿、支气管平滑肌痉挛，而导致四肢发冷、脉搏细弱、血压下降。

4.严重者出现抽搐、昏迷、大小便失禁等神经系统症状。救治不及时可导致死亡。临床表现不伴过敏性休克的过敏反应和过敏性休克

比较内容不伴过敏性休克的过敏反应过敏性休克发生时间接种后2小时接种后1小时发生症状呼吸短促、喘鸣、喉头痉挛/水肿；荨麻疹或面部、全身水肿循环衰竭（怕冷、苍白发绀、脉细、心律慢、血压下降等）；伴有或不伴有支气管痉挛/喉头痉挛/水肿；荨麻疹、水肿症状；意识丧失严重程度较严重，或仅有皮疹或轻度水肿严重或较严重处理不严重无需报告，抗组胺药物注射肾上腺素，对症治疗，严重者需抢救案例患儿男一个月，足月顺产，出生体重3300g，家族无重大病史，无过敏史，出生当日接种乙肝疫苗第一剂，一个月后接种乙肝疫苗第二剂，接种后观察15分钟后离开，接种30分钟后家长发现患儿面色苍白出冷汗、气急、喘鸣、憋气，继之口唇粘膜青紫，双侧鼻孔出血，随即返回接种门诊救治，接种医生检查发现：患儿呼吸心跳停止，双侧瞳孔散大。经人工呼吸、胸外按压、皮下注射肾上腺素抢救无效死亡。预防接种过敏反应的治疗原则

停用可疑疫苗及与其结构相似的疫苗（药物）

输液，促进体内致敏物质的排泄应用抗过敏药预防和控制继发感染，应用抗生素支持疗法，注意水和电解质平衡对症治疗注意护理

过敏性皮疹的治疗口服扑尔敏、氯雷他定必要时用10%的葡萄糖酸钙10ml缓慢静注严重者可用肾上腺皮质激素同时服用大量的维生素C血管性水肿的治疗用干净的热毛巾热敷及抗过敏治疗，

痊愈很快。局部过敏反应的治疗反应范围较小，仅有红肿或硬块时一般不需处理。症状较重者可给予抗过敏药物治疗。严重病例如有组织坏死可用激素，连用一周。局部保持清洁，加强护理，防止感染。可用中药生肌散，促使坏死组织更新。过敏性休克的治疗患儿平卧、氧气吸入、保暖，密切观察记录血压、脉搏、呼吸、尿量等。立即皮下或静脉注射肾上腺素（1:1000），每次0.01ml/kg，最大剂量0.33ml，必要时可重复注射。用肾上腺素10-15分钟后，血压仍不恢复，用地塞米松。液体复苏，迅速建立静脉通道。可考虑使用血管活性药物。发生呼衰时给予气管插管。

三、预防接种与神经系统疾患▲

热性惊厥

▲癫痫

▲脑病

▲急性弛缓性麻痹

▲臂丛神经炎

▲其他热性惊厥临床表现：

(1)先发热，后惊厥，体温在38℃以上，惊厥多在发热开始12小时之内、体温骤升之时。

(2)发作突然，时间短暂，肌肉阵发痉挛，四肢抽动，两眼上翻，牙关紧闭，口吐白沫。（3）呼吸不规则或暂停，面部与口唇发绀，伴有短暂的意识丧失，大小便失禁。（4）多数只发生1次，发作持续数分钟，很少有超过20分钟者。个别儿童表现为多次短暂惊厥。

(5)无中枢神经系统病灶，预后良好。热性惊厥治疗

(1)保持呼吸道通畅,用纱布缠裹压舌板使口张开，以防咬伤舌头，必要时供氧。

(2)止痉，如苯巴比妥钠每次5—8mg/kg肌内注射，也可用10%水合氯醛，每岁每次1ml，灌肠。紧急情况可针刺人。

(3)退热,物理降温和药物治疗。癫痫

临床表现：（1）一般在接种后15d内发生。（2）一次以上反复发作。具有突然性，短暂性，复发性的特点。（3）发作形式各样，除有意识改变和全身强直—阵挛发作外，还可以有感觉，精神，情感，行为及植物神经功能异常等。（4）脑电图异常放电，即典型的癫痫样波，有重要意义。癫痫治疗

(1)口服抗癫痫药物。根据发作类型选用不同药物，提倡首选单一药物治疗，规律服药，定期检查血、肝、肾功能等，定期检测血药浓度。

(2)尽快控制发作，减少药物毒副反应。

(3)少数难治癫痫，考虑手术治疗，术后仍需合理用药。脑病临床表现：（1）一般在接种后15d内发生（DPT48h内，MMR7-12d）。（2）有意识障碍，抽搐等颅压增高症状。脑脊液除压力增高外，常规及生化一般正常。（3）有下列三种情况中任何两种方可确诊：癫痫发作；持续>1天的意识水平严重改变；持续>1天的行为改变。（4）本病应与瑞氏综合征鉴别，后者是急性进行性脑病,

特点是急性脑水肿和肝、肾、胰、心肌等器官的脂肪变性,病毒感染后出现呕吐，意识障碍和惊厥等脑症状，肝功能异常和代谢紊乱（如血氨高，血糖低，凝血酶原时间延长）。脑病治疗（1）降低颅内压，控制脑水肿。应用20%甘露醇静注，每次1.0g/kg，开始每6小时1次，以后酌情递减。地塞米松可同时应用（2）对症治疗及精心护理，惊厥者用止惊剂。保持气道通畅。记录每日出入量并维持热量

(3)用抗生素预防继发感染四、特殊儿童预防接种的探讨问题常见心脏病的分类原发性（先心病）：复杂、房缺、室缺、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等继发性：川崎病、心肌炎等常见心脏病----卵圆孔未闭卵圆孔是胎儿发育必须的一个生命通道，出生后卵圆孔先在功能上关闭。生后5-7个月解剖上大多关闭。心脏房间隔有一个小洞，这种情况医学上叫做卵圆孔未闭。婴儿时期的卵圆孔未闭属正常生理现象，不是先心病，一般不需要做手术。大于8―10毫米，2―4岁时完成修补术。常见心脏病----房缺、室缺、动脉导管未闭房间隔缺损：10%室间隔缺损：25%动脉导管未闭：15%预防接种先心病筛选经验疾病类型：青紫型（右向左分流）：大动脉错位、法洛氏四联症潜伏青紫型（左向右分流）：室缺、动脉导管未闭、房缺（剧烈哭闹、屏气或任何病理情况出现暂时性青紫）缺损大小体格发育状况卵圆孔未闭在婴儿期属正常生理现象，这种情况一般不影响心功能，也可以预防接种。先心病能否预防接种一直都有争议。目前认为常见的先心病，如室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄轻症病例，如果没有出现心功能改变或其他感染等接种禁忌症，这种先天性心脏病小孩可以预防接种。因为这类小孩抵抗力更弱，比健康儿童更易感染，因此需要预防接种。但是已出现心功能障碍的先心病患儿或复杂青紫型先心病预防接种可能要延缓。提醒：先心病儿童接种与正常儿童一样也可能出现发热、感染或过敏反应等情况，甚至比健康儿童更剧烈，家长应有充分的思想准备，权衡利弊。继发性心脏病----川崎病、心肌炎川崎病，又称皮肤粘膜淋巴综合征以全身性中、小动脉炎性病变为主要病理改变的急性发疹性疾病病因：感染、自身免疫心肌炎：病毒感染后继发性心脏病预防接种筛选经验检查指标（血、心电图、免疫功能）症状体征病后时间免疫抑制剂的应用预防接种过敏史筛选经验非疫苗相关过敏：非特异性过敏、鸭或鸭毛过敏、青霉素过敏、有过敏性疾病亲属的儿童能够而且应该进行预防接种对疫苗成分（鸡蛋蛋白、新霉素）过敏是真正的预防接种禁忌证查过敏原过敏原的种类预防接种与过敏韩晓华中国实用儿科杂志2010，3（25）：176~179中国儿童免疫规划疫苗接种程序和相关问题殷大鹏，梁晓峰中国实用儿科杂志2010，3（25）：163~166缺氧缺血性脑病预防接