慢性便秘2013指南解读(肛肠)-课件

2023/9/28FinalUser1中国医科大学附属第一医院

消化内科姜敏2013中国慢性便秘指南解读2023/8/6FinalUser1中国医科大学附属第一医1中国慢性便秘的诊治指南

从2003-2007-2013中国便秘指南修订的进展和变化2中国慢性便秘的诊治指南

从2003-2007-2013中国便2便秘定义的变化便秘是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难排便次数减少指每周排便少于3次排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便中国便秘指南修订的进展和变化200720133AmJGastroenterol2012;107:18–25便秘定义的变化便秘是指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排32023/9/28FinalUser4我国慢性便秘的流调资料(RomeII)作者杂志抽样方法和样本量患病率（%）男：女老年人患病率（%）熊理守广东2004中华消化杂志整群分层随机n=39514.001:1.225.70吕农华南昌2005中国实用内科杂志整群随机n=37453.301:1.808.30郭晓峰北京2002中华消化杂志整群分层随机n=24866.071：4.566.48阚志超天津2004中华消化杂志整群分层随机n=722011.601:1.4717.60刘智勇杭州2004中华消化杂志整群随机n=510711.601:1.4822.11（70-80岁）参考文献（略）2023/8/6FinalUser4我国慢性便秘的流调资料4功能性便秘患者症状分布症状n%①排便次数小于3次/周1334.2%②大便干结2052.6%③排便费力2565.8%④排便不尽感3078.9%⑤排便阻塞感2873.7%⑥需要手法辅助排便1334.2%熊理守，时权，龚晓蓉，陈旻湖亚太功能性胃肠病

AsianFunctionalGastrointestinalDisordersStudy(AFGIDS)功能性便秘患者症状分布症状n%①排便次数小于3次/周13345病因及病理生理病因及病理生理6慢性便秘2013指南解读(肛肠)_课件7慢性便秘2013指南解读(肛肠)_课件20072013功能性便秘分型变化慢传输型便秘出口梗阻型便秘混合型便秘中国便秘指南修订的进展和变化慢传输型便秘排便障碍型便秘：1.不协调性排便2.直肠推进力不足混合型正常传输型便秘9GASTROENTEROLOGY2013;144:211–21720072013功能性便秘分型变化慢传输型便秘中国便秘指南修9诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断102023/9/28FinalUser11诊断注意警报征象功能性便秘的诊断首先应排除器质性疾病

和药物因素导致的便秘2023/8/6FinalUser11诊断注意警报征象11强调直肠指检的重要性强调直肠指检的重要性12功能性便秘罗马Ⅲ诊断标准

1.必须包括下列2个或2个以上的症状：a.至少有25％的排便感到费力b.至少有25％的排便为块状便或硬便c.至少有25％的排便有不尽感d.至少有25％的排便有肛门直肠的阻塞感e.至少有25％的排便需要人工方法辅助f.每周少于3次排便2.如果不使用泻剂，很少见到松散便3.诊断IBS依据不充分在诊断前6个月出现症状，最近的3个月满足症状标准Gastroenterology2006,130:1480－1491功能性便秘罗马Ⅲ诊断标准1.必须包括下列2个或2个以上的症13肠道动力、肛门直肠功能的检测肠道动力、肛门直肠功能的检测142023/9/28FinalUser15肠道动力、肛门直肠功能的检测胃肠传输试验肛门直肠压力和感觉功能球囊逼出试验排粪造影2023/8/6FinalUser15肠道动力、肛门直肠功152023/9/28FinalUser16肠道动力、肛门直肠功能的检测不是慢性便秘临床诊断和治疗所必须的对难治性便秘患者，在药物治疗无效、外科手术前应行相关检查2023/8/6FinalUser16肠道动力、肛门直肠功162023/9/28FinalUser17胃肠传输试验不透Ｘ光的标志物，在不同的时间拍腹部平片，应用广泛、价格低廉核素法：有效可靠，具有可重复性，应用较为有限，价格昂贵2023/8/6FinalUser17胃肠传输试验172023/9/28FinalUser18

胃肠传输试验不透X线标志物(20)48、72h腹平片、计算标志物排除率停留结肠>72h:肠传输减慢停留直肠,乙状肠:排便障碍中国慢性便秘的诊治指南(2013）2023/8/6FinalUser18 胃肠传输试验不透18

72h:0%85%abovesigmoid

Example1:Slowtransitconstipation正常：48～72h时大部排出72h:0%Example1:正常：19同位素法同位素法202023/9/28FinalUser21肛门直肠测压判断肛门直肠的动力感觉有无障碍2023/8/6FinalUser21212023/9/28FinalUser22球囊逼出试验地位提升反映了肛门直肠对球囊的排出能力，正常人在60秒钟内排出球囊作为功能性排便障碍的筛查方法简单、易行中国便秘指南修订的进展和变化222023/8/6FinalUser22球囊逼出试验地位提升222023/9/28FinalUser23球囊逼出试验2023/8/6FinalUser23球232023/9/28FinalUser24增加磁共振排粪造影中国便秘指南修订的进展和变化X线法磁共振排粪造影对难治性排便障碍型便秘，排粪造影是外科决定手术治疗方式的重要依据242023/8/6FinalUser24增加磁共振排粪造影中242023/9/28FinalUser25 X线排粪造影分辨率不高透视下进行，离子辐射仅限于观察肛门直肠的结构及功能2023/8/6FinalUser25 X线排粪造影252023/9/28FinalUser26动态磁共振排粪造影分辨率高软组织对比和多平面成像提供全面的盆底结构及功能信息无辐射，安全性好2023/8/6FinalUser26动态262023/9/28FinalUser27

排粪造影磁共振排粪造影X线排粪造影2023/8/6FinalUser27 排粪造影磁共振272023/9/28FinalUser282023/8/6FinalUser2828动态磁共振排粪造影动态磁共振排粪造影29治疗治疗302023/9/28FinalUser31治疗方法更细化、更多样、更全面一般处理膳食纤维和膳食纤维制剂通便药促动力剂中药生物反馈治疗手术治疗调整生活方式药物治疗：泻剂、促动力药、促分泌药、灌肠药和栓剂精神心理治疗生物反馈治疗其他：益生菌、中药、针灸、按摩推拿、骶神经刺激治疗手术治疗补充特殊人群的用药中国便秘指南修订的进展和变化20072013312023/8/6FinalUser31治疗方法更细化、更多31调整生活方式推荐膳食纤维25-35g/日、每日至少饮水1.5-2.0L良好排便习惯的建立：结肠活动在晨醒、餐后最为活跃，建议患者在晨起或餐后2小时内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰中国慢性便秘的诊治指南(2013）调整生活方式推荐膳食纤维25-35g/日、每日至少饮水1.5322023/9/28FinalUser33药物泻剂促动力药：普芦卡必利促分泌药：包括鲁比前列酮、利那洛肽灌肠药和栓剂益生菌2023/8/6FinalUser33药物泻剂332023/9/28FinalUser34

容积性泻剂

此类药物在肠道不被吸收，在肠腔内吸收水分后，增加粪便量，使干硬的粪便变得松软易于排出常用药物：欧车前、聚卡波非钙、麦麸、甲基纤维素服药时应补充足够的水分

2023/8/6FinalUser34容积性泻剂

此类药342023/9/28FinalUser35

渗透性泻剂

口服后在肠内形成高渗状态吸收水分，同时阻止肠道吸收水分，致使肠内容物容积增加，促进肠蠕动，引起排便，包括：聚乙二醇不被吸收糖类（乳果糖、山梨醇）盐类泻剂2023/8/6FinalUser35渗透性泻剂352023/9/28FinalUser36

刺激性泻剂通过刺激结肠黏膜中的感觉神经末梢，增强结肠动力，并刺激肠道分泌，从而促进排便包括比沙可啶、酚酞、葸醌类药物、蓖麻油等2023/8/6FinalUser36刺激性泻362023/9/28FinalUser37刺激性泻剂酚酞因在动物试验中发现可能有致癌作用，在美国撤出市场长期使用蒽醌类泻剂引起结肠黑变病，与结直肠肿瘤的关系目前尚存争议动物试验发现长期使用刺激性泻药可引起不可逆的肠神经损害主张短期、间断使用2023/8/6FinalUser37刺激性泻剂酚酞因在动372023/9/28FinalUser38

治疗便秘的新药促动力药：普芦卡必利促分泌药：包括鲁比前列酮、利那洛肽促动力药：2023/8/6FinalUser38治疗便秘的新382023/9/28FinalUser39

普芦卡必利是一种高选择性的5-HT4受体激动剂，使结肠传输时间缩短、排便频率增加、直肠对扩张和电刺激的敏感性增加

2023/8/6FinalUser39392023/9/28FinalUser40

鲁比前列酮

选择性活化肠道上皮细胞顶膜的2型氯离子通道（CIC-2），促进肠上皮细胞氯离子分泌而提高肠液分泌并增强肠道活动性不改变血浆中钠和钾的浓度BarishCF,DigDisSci.2010;55:1090–72023/8/6FinalUser40鲁比前40利那洛肽（Linaclotide）由14个氨基酸组成的多肽为肠上皮细胞表面的鸟苷酸环化酶C受体激动剂，促进氯化物的分泌目前已被美国食品与药物管理局（FDA）批准用于治疗成人慢性特发性便秘和便秘型IBS利那洛肽（Linaclotide）由14个氨基酸组成的多肽412023/9/28FinalUser42益生菌

改善肠道微生态环境，可降低肠腔内pH，能减少肠道内有害物质的吸收，使粪便软化而利于排便2023/8/6FinalUser42益生菌

改善肠道微生422023/9/28FinalUser43益生菌

各研究采用的益生菌菌株和剂量不同,效应评价指标不同,得出的结论也存在一定差异到底采用哪种菌株,多大剂量才能达到治疗效果,是将来研究需要关注的问题ChmielewskaA.WorldJGastroenterol.2010;16：69-752023/8/6FinalUser43益生菌

各研究采用的43

便秘药物最新证据的总结便秘药物最新证据的总结44治疗便秘常用的药物证据等级和推荐水平容积性泻剂欧车前II级，B级聚卡波非钙III级，C级麦麸III级，C级甲基纤维素III级，C级渗透性泻剂聚乙二醇I级，A级乳果糖II级，B级软化剂磺基丁二酸钠二辛酯III级，C级刺激性泻剂比沙可啶/匹可硫酸钠II级，B级*番泻叶III级，C级其他普芦卡必利I级，A级*鲁比前列酮I级，A级*LinaclotideII级，B级*WorldGastroenterologyOrganisation.2010;11.治疗便秘常用的药物45

慢性便秘药物的分级治疗此流程适用于无报警症状而且不存在排便障碍的慢性便秘患者。主要症状是粪便干结和/或排便次数减少

一线治疗方案容积性泻剂（纤维摄入不足者)渗透性泻剂（聚乙二醇/乳果糖）二线治疗方案三线治疗方案促动力/促分泌药（普芦卡必利、鲁比前列酮）加用栓剂/灌肠剂/严重者，短期适量用刺激性泻剂WorldGastroenterologyOrganisation.2010;11.慢性便秘药物的分级治疗此流程适用于无报警症状而且462023/9/28FinalUser47精神心理治疗心理指导、认知治疗合并有明显心理障碍的患者可予以抗抑郁焦虑药物治疗严重精神心理异常的患者应转至精神心理科2023/8/6FinalUser47精神心理治疗心理指导47生物反馈盆底肌功能障碍的有效方法

（I级推荐、A级证据）对于混合型便秘患者先做生物反馈治疗

无效时考虑加用泻剂WorldGastroenterologyOrganisation.2010;11.生物反馈盆底肌功能障碍的有效方法

（I级推荐、A级证据）Wo48其它治疗方法中药能有效缓解慢性便秘的症状，需更多循证医学证据针灸能改善慢传输型便秘患者的症状和焦虑抑郁状态按摩推拿可促进胃肠蠕动骶神经刺激治疗经保守治疗无效、无肛门括约肌解剖改变的顽固性便秘患者ChengCW.WorldJGastroenterol.2009;15:4886-95

其它治疗方法中药能有效缓解慢性便秘的症状，需更多循证医学证据492023/9/28FinalUser50手术治疗真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗，一定要掌握好手术适应证

2023/8/6FinalUser50手术治疗真正需要外科502023/9/28FinalUser51

特殊人群便秘的治疗2023/8/6FinalUser51特殊人群便秘512023/9/28FinalUser52

老年人缺乏运动、膳食纤维摄入不足、合并疾病、服用多种药物、直肠感觉功能减退尽量停用致便秘药物，应该遵从个体化原则2023/8/6FinalUser5252

老年人对粪便嵌塞者(矛盾性腹泻），应首先清除嵌塞的粪便可以首选口服容积性泻剂和聚乙二醇/乳果糖；若症状仍不能缓解，可以考虑合并灌肠剂严重患者短期适量应用刺激性泻剂普芦卡必利和鲁比前列酮能安全有效治疗老年人慢性便秘ClinicalInterventionsinAging2010:5163–171CamilleriM,etal.NeurogastroenterolMotil2009;21:1256–e117

老年人对粪便嵌塞者(矛盾性腹泻），53老年慢性便秘药物治疗流程一线治疗方案容积性泻剂聚乙二醇/乳果糖二线治疗方案三线治疗方案普芦卡必利、鲁比前列酮加用灌肠剂/益生菌?严重者短期适量用刺激性泻剂老年慢性便秘药物治疗流程一线治疗方案容积性泻剂二线治疗方案54孕妇容积性泻剂是孕妇最安全的泻剂乳果糖、聚乙二醇通常是安全的

如果以上泻剂均无效，短期使用比沙可啶，比沙可啶尚未见致畸的报道蒽醌类泻剂与先天性畸形有关

，对孕妇是不安全的，番泻叶因其可进入乳汁，蓖麻油可引起子宫收缩，应避免使用CullenG，BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology,2007;21:807–818孕妇容积性泻剂是孕妇最安全的泻剂C55孕妇慢性便秘药物治疗流程一线治疗方案容积性泻剂二线治疗方案三线治疗方案乳果糖/聚乙二醇严重者，短期适量用刺激性泻剂：如比沙可啶孕妇慢性便秘药物治疗流程一线治疗方案容积性泻剂二线治疗方案56

儿童

患病率约为7%～30%基础治疗:家庭教育、合理饮食和排便习惯训练容积性泻剂、聚乙二醇和乳果糖有效，并且耐受性良好益生菌能改善患儿的便秘症状，但证据仍不足LiemO,CurrGastroenterolRep2007;9:214–218王宝西,中国当代儿科杂志.2007;5:429-432儿童

患病率约为7%～3572023/9/28FinalUser58

终末期患者晚期癌症患者便秘的患病率高达32%～87%由于运动和液体