心身医学疾病之睡眠障碍

常见心身医学疾病之--睡眠障碍篇医学院教学219000小时睡眠是每个人生命必需的过程是一种生物节律，约占人一生中三分之一的时间人这辈子大约要睡睡眠时间和睡眠质量对健康同样重要失眠障碍睡眠相关运动障碍嗜睡障碍睡眠相关呼吸障碍异态睡眠睡眠﹣觉醒节律障碍睡眠﹣觉醒障碍分类内容失眠障碍一二嗜睡障碍三四睡眠﹣觉醒节律障碍异态睡眠一、失眠障碍失眠障碍概念失眠障碍（insomniadisorders）是以频繁而持续的人睡困难或睡眠维持困难并导致睡眠满意度不足为特征的睡眠障碍，常影响日间社会功能，为临床最常见的睡眠障碍。失眠的危害长期严重失眠常给患者的躯体、心理、生活、工作等带来负面影响，甚至会导致恶性意外事故的发生。失眠障碍病因①心理社会因素，如生活和工作中的各种不愉快事件；②环境因素，如环境嘈杂、不适光照、过冷过热、空气污浊、居住拥挤或突然改变睡眠环境等；③性理因素，如饥饿、过饱、疲劳、性兴奋等；④精神疾病因素，如焦虑与抑郁障碍时；⑤药物与食物因养．如咖啡因、茶碱、甲状腺素、皮质激素、抗震颤麻痹药、中枢兴奋剂等的使用时间不当或过量，药物依赖戒断时或药物不良反应发生时等；⑥睡眠节律变化因素，如夜班和白班频繁变动等；⑦躯体疾病系；⑧生活行为因素，如日间休息过多睡前运动过多、抽烟等；⑨个性特征因素，如过于紧张、焦虑、强迫的人格特征。失眠障碍发病机制失眠障碍患者可能处于高觉醒状态，表现为24小时新陈代谢率和心率增快、促肾上腺皮质激素和皮质醇水平升高、睡眠及清醒时脑电频率增快、白天多次小睡潜伏期延长。“过度觉醒假说”易感因素（predisposingfactor)、促发因素（precipitatingfactor)、持续因素（perpetuatingfactor)，假定三个因素累积超过了发病所需要的阈值将会导致失眠的发生和维持；“3P假说”其他假说：刺激控制假说认知假说快速眼动睡眠不稳定假说失眠障碍临床表现（一）失眠症状1.入睡困难在适当的睡眠机会和环境条件下，不能较快理想入睡。入睡快慢的临床意义有年龄差异。对于儿童和青少年人睡时间大于20分钟有临床意义，对于中老年人人睡时间大于30分钟有临床意义。2．睡眠维持困难包括睡眠不实（觉醒过多过久）、睡眠表浅（缺少深睡）夜间醒后难以再次人睡、早醒、睡眠不足等。早醒通常指比预期的起床时间至少提早30分钟并引起总睡眠时间减少，早醒的判定需要考虑平时的就寝时间。在失眠症状中，以入睡困难最多见，其次是睡眠表浅和早醒等睡眠维持困难，两种情况可单独存在，但通常并存，并且两者可以相互转变。失眠障碍临床表现（二）觉醒期症状失眠往往引起非特异性觉醒期症状，即次日日间功能损害，常表现为疲劳或全身不适感，日间思睡，焦虑不安，注意力不集中或记忆障碍，社交、家务、职业或学习能力损害等。对失眠的恐惧和对失眠所致后果的过分担心常常引起焦虑不安，使失眠者常常陷人一种恶性循环，失眠一担心一焦虑一失眠，久治不愈。失眠障碍临床表现（三）临床类型在国际随眠障碍分类中，失眠障碍可分为慢性失眠障碍（chronicinsomniadisorder,CID)、短期失眠障碍（short-terminsomniadisorder,STID）和其他失眠障碍。CID指失眠和日间功能损害每周至少出现3次，至少持续3个月。STID指失眠和日间功能损害少于3个月并且没有症状出现频率的要求。许多STID思者的失眠症状可随时间而缓解，部分STID思者可逐渐发展为CID。失眠障碍诊断1．临床评估（1）基于问诊的评估：包括失眠形式、日间功能受损程度、睡前状况、失眠发生和加重缓解因系，失眠严重程度、昼夜睡眠觉醒节律、夜间症状、病程、治疗效果、伴随躯体或精神症状、睡眠环境因系家族史等。（2）睡眠的主观评估：可以选择性使用睡眠日记、匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburghsleepqualtyindex,PSQ1)、失眠严重程度指数（insomniasevenityindex,ISI）等。（3）睡眠的客观评估：可以选择性使用多导睡眠监测（polysomnography,PSG)、多次睡眠潜伏期试验（multiplesleeplatencytest,MSLT)、体动记录检查（actigraphy）等。失眠障碍诊断2．诊断ICD-10中有关“非器质性失眠症”的诊断要点包括：①主诉是入睡困难、难以维持睡眠或睡眠质量差；②这种睡眠紊乱每周至少发生3次并持续1个月以上；③日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果；④睡眠量和（或）质的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。失眠障碍鉴别诊断失眠可以作为独立疾病存在（失眠障碍），也可以与其他疾病共同存在（共病性失眠障碍）或是其他疾病的症状之一。1．睡眠与觉醒节律障碍2．睡眠相关呼吸障碍3．睡眠相关运动障碍案例某女50岁农民以入睡困难．夜眠差1月余为主诉就诊。1个多月前无明显诱因出现入睡困难，需要2~3小时オ能睡着，严重时整夜不眠。睡眠浅，易醒，醒后不易再次人睡，多梦。因不满意睡眠而心烦、急躁。次日精神差，乏力，注意力不集中，记忆力差，明显影响家务及田间劳动。无明显焦虑、抑郁等精神健康问题。诊断：失眠障碍失眠障碍治疗（一）非药物治疗1．心理行为治疗

(1)睡眠卫生教育：通过对睡眠习惯和睡眠卫生知识的指导，减少或排除干扰睡眠的各种情况，以改善睡眠质量。(2）刺激控制疗法：基于条件反射原理，指导患者建立正确的睡眠与床及卧室环境间的反别耿系，建立稳定的睡眠觉醒规律。(3）睡眠限制疗法：减少夜间卧床觉醒时间，同时禁止日间打盹2．补充／替代性治疗包括锻炼、身心干预（冥想、太极、瑜伽、气功等）、操作及躯体治疗（按摩、比灸，穴位按压、反射疗法等）、物理治疗（经颅电刺激、经颅磁刺激等）、光照治疗等。失眠障碍治疗（二）药物治疗1．药物治疗的原则

在病因治疗、认知行为治疗、睡眠卫生教育的基础上酌情给予药物治疗；个体化；按需、间断、造量给约：疗程一般不超过4周，超过4周应毎月评估；动态评估：合理撒药；特殊人群不宜给药等。2．治疗药物选择的考量因素

失眠的表现形式；是否存在共患疾病；药物消除半衰期及其不良反应；既往治疗效果；患者的倾向性意见；可获得性；禁忌证；联合用药之间的相互作用等。如，通常仅入睡困难者首选短半衰期药物，而睡眠维持／早醒者首选半衰期较长的药物，半衰期适中（6~8小时）的药物可以帮助患者保持整夜睡眠而不发生宿醉。失眠障碍治疗3．常用治疗药物(1）苯二氮章类药物（benzodiazepines,BZDs)：艾司唑仑（1-2mg）劳拉西洋（0.5-2mg)、奥沙西洋（15~30mg)、阿普唑仑（0.4~0.8mg)、地西洋（5~10mng)、氣硝西洋（0.5~2mg）等。(2）非苯二氮草类药物（Non-BZDs,NBZDs)：右佐匹克隆（1~3mg)、佐匹克隆（3.75-7.5mg)、唑吡坦（5~10mg)、扎来普隆（5~20mg）等。(3）褪黑素受体激动剂：褪黑素缓释片（睡前2mg)、雷美替胺（睡前8mg)。(4）镇静类抗抑郁药物：曲唑酮（睡前25-100mg)、米氮平（睡前7.5-30mg)、氟伏沙明（睡前50~100mg)、多塞平（睡前3~6mg)、阿米替林（睡前10~25mg)。(5）食欲素受体拮抗剂：苏沃雷生（suvorexant)（睡前10~20mg)。(6）镇静类抗精神病药物：针对难治性失眠障碍患者可试用喹硫平（睡前12.5~50mg)、奥氮平（睡前2.5-10mg)。(7）中草药：可用中草药的单味药或复方制剂。上述部分药物（如镇静类抗抑郁药物或镇静类抗精神病药物）获批的适应证并非失眠障碍，临床应用时必须评估药物使用的安全性。失眠障碍治疗4．治疗药物的推荐顺序

美国睡眠医学会对于失眠障碍患者，在单独或联合药物治疗时，推荐的一般顺序为：①短中效的BZDs和NBZDs或褪黑素受体激动剂；②其他BZDs和NBZDs或褪黑素受体激动剂；③具有镇静作用的抗抑郁药物，尤其适用于伴抑郁／焦虑障碍的失眠患者；④联合使用ZRAs和具有镇静作用的抗抑郁药物；⑤抗精神病药物不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群；⑥巴比妥类药物、水合氟醛等虽被美国FDA批准用于失眠的治疗，但临床上并不推荐应用；⑦非处方药抗组胺药物常被患者用于失眠的自我处理，临床上并不推荐应用；⑧食欲肽受体拮抗剂中的苏沃雷生已被FDA批准用于失眠的治疗。二、嗜睡障碍嗜睡障碍概念嗜睡障碍（hypersomnolencedisorders）是以日间过度思睡及睡眠发作为主要特征的睡眠障碍，包括发作性睡病（narcolepsy)、特发性睡眠增多（idiopathiehypersomnolencedisorder),Kleine-Levin综合征、类病相关过度思睡、药物或物质滥用所致过度思睡、睡眠不足综合征等。嗜睡障碍临床表现一、临床表现（一）发作性睡病1．日间过度思睡和睡眠发作

所有患者日间均感过度思瞳，尤其在安静或单调环境下常发生大可抗拒的睡眠发作。睡眠发作可不分时间、地点及场合，多持续数分钟全数十分钟。小睡后可头脑清醒，但不能持久。一日可反复多次发作。2．猝倒发作

60%~70％的患者可发生无力发作甚至猝倒，为特征性表现。猝倒常于睡眠发作数月至数年后出现，常见于强烈情感刺激如发怒、大笑时。实质为强烈情感所诱发的躯体双侧肌张力突然完全或部分丧失。发作时意识清晰，历时短暫，常＜2分钟。若发作地点不安则有可能造成危险3．睡眠瘫痪

多出现于刚入睡或刚睡醒时．为患者从REM睡眠醒转时发生的一过性全身不能活动或不能讲话，实质是睡眠时出现的肌肉失张力发作。发作时意识清楚，持续数秒全数分钟，发作时若遭人触碰可提前终止睡眠瘫痪状态。4．入睡幻觉

由觉醒至睡眠的转换期出现的视、触、听幻觉，也可表现为梦境样经历体验。5．夜间睡眠紊乱

易醒多梦，醒后再人睡困难，夜间体动明显增多，早晨困倦而起床困难。发作性睡病既往依据有无猝倒分为伴猝倒和不伴猝倒的发作性睡病，目前依据卜丘脑分泌素(hypocretin）的降低与否分为伴（1型）和不伴（2型）下丘脑分泌素降低的发作性睡病。嗜睡障碍临床表现一、临床表现(二）特发性睡眠增多特发性睡眠增多以日间过过度思睡但不伴猝倒为基本特征。思者早晨或小睡后觉醒困难（估酔睡眠），觉醒耗时过长、难以醒转、反复再人睡，伴易激惹、无意识行为和意识模糊。自我报告睡眠时间过长，通常夜间睡眠超过10小时，日间小睡超过1小时，醒后无精神恢复感。上述表现明显影响患者者社会功能，或引起患者显著痛苦，不能用其他原因更好地解释。嗜睡障碍诊断诊断应依据病史、临床表现、必要的辅助检查，并结合嗜睡障碍的诊斯要点或标准进行。在ICD－10中仅列出了“非器质性嗜睡障碍”的诊断要点：①白天睡眠过多或睡眠发作，无法以睡眠时间不足来解释：和（或）清醒时达到完全觉醒状态的过渡时间延长；②每日出现睡眠紊乱，超过1个月，或反复的短暂发作，引起明显的苦恼或影响了社会或职业功能；③缺乏发作性睡病的附加症状（猝倒、入睡前幻觉、睡眠瘫痪）或睡眠呼吸暂停的临床证据（夜间呼吸暂停、典型的歇性鼾音等）；④没有可表现出日间嗜睡症状的任何神经科及内科情况。嗜睡障碍治疗（一）发作性睡病1.一般治疗

保持有规律、充足的夜间睡眠；白天有计划安排小睡（午睡）：在职业选择方面应避免驾驶、高空或水下等作业；及时有效地干预心理症状等。2.药物治疗

针对日间思睡，可选择性地使用奠达非尼（modlafinil)、咖啡因、苯丙胺（amplieta＂Ine)、哌甲酯（methylphenidate)、匹莫林（pemolin）等治疗。莫达非尼的使用从小剂量起始，50~100mg/d，每4~5天增加50mg，直至最适剂量200~400mg/d。针对发作性猝倒，可远择性便用丙米嗪、氯米帕明、地昔帕明，SSRIs,SNRIs等治疗：SSRIs如氟西汀、帕罗西汀的治疗效果弱于三环类抗抑郁约物；在美国部分睡眠中心文拉法辛已成为一线治疗药物。以上药物使用低于抗抑郁的剂量即可发挥抗猝倒效应，并且应规律服用，骤然停药造成撤药性猝倒反跳。针对夜间睡眠素乱，Y﹣羟丁酸钠（GHB）被证实是目前唯一对思睡及猝倒均有较强疗效的药物；多入睡前服用，起始剂量3~4.5g，数周内递增至6~9g；停药通常不会导致猝倒反跳，有药物依赖的可能性。嗜睡障碍治疗（二）特发性睡眠增多特发性睡眠增多的病因不明，仅为对症治疗；延长睡眠时间常无效，白天小睡也不能保持清醒。注意睡眠卫生、保持健康生活方式、限制卧床时间可能很有帮助。可使用中枢神经兴奋剂来保持日间清醒。如哌甲酯或哌甲酯缓释片、莫达非尼（一线治疗药物）。若怀疑有抑郁症、应首选抗抑郁药治疗。三、睡眠﹣觉醒节律障碍睡眠﹣觉醒节律障碍概念睡眠﹣觉醒节律障碍（sleep-wakethythmdisorders）指由于内源性睡眠时钟的结构或功能调节紊乱，或与外部环境如光照明暗时相不一致，或与个体所需求的学习、工作及社会活动时间不匹配而引起的睡眠﹣觉醒紊乱。发病与遗传因素，环境因素、个体生活节律失常和心理社会压力等有关。睡眠﹣觉醒节律障碍临床表现1.睡眠﹣觉醒时相延迟障碍相对于常规或社会接受的作息时间，患者人睡和觉醒时间呈现习惯性延迟，通常延迟≥2小时。典型患者在凌晨2点至6点人睡，无约束条件下偏爱觉醒时间在日间10点至13点。早睡早起困难，而晚睡晚起严重影响生活节奏。当允许按照个人意愿安排作息时间时，患者睡眠与觉醒时间虽然延迟，但相对稳定，可保持24小时睡眠觉醒周期，睡眠时间及质量正常。为最常见的临床类型，常见于青少年及年轻人。睡眠﹣觉醒节律障碍临床表现2.睡眠﹣觉醒时相提前障碍相对于常规或社会接受的作息时间，患者睡眠时段提前，通常提前2小时。典型患者在晚上6点至8点人睡，凌晨2点至了点觉醒。由于长期早睡早起，下午或傍晚思睡或精神萎靡，难以正常参与学习、工作或社会洁动。若恵者按照前提的时间表作息，可提高睡眠时间和睡眠质量。常见于老年人。睡眠﹣觉醒节律障碍诊断诊断应依据病史、临床表现，并结合睡眠﹣觉醒节律障碍的诊断要点或标准进行。在ICD-10中列出＂非器质性睡眠﹣觉醒节律障碍”的诊断要点：①个体的睡眠﹣觉醒形式与特定社会中的正常情況及同一文化环境中为大多数人所认可的睡眠﹣觉醒节律不一致：②在主要的睡眠时段失眠，在应该清醒时嗜睡，该情况几乎天天发生并持续1个月以上，或在短时间内反复出现；③睡眠量、质及睡眠时序的不满意状态使患者深感苦恼，或影响了社会或职业功能。必要时选择使用睡眠日记、体动监测、早﹣晚问卷、昼夜时相标记物测定（微光褪黑素分泌试验或最低核心体温测定）多导睡眠监测来协助诊断。案例某男40岁作家晚睡晚起6年就诊。6年前出现晚睡晚起，凌晨3点上床睡，下午1点醒来，起床醒来后有1小时感到头昏眼花，难以做事，但晚上精力充沛、思维活跃，效率很高。为此将工作安排在晚上，以提高效率。因其睡眠时间与他人完全脱节，所以基本上不能参加社交活动。为此感到苦恼，来求诊。诊断：睡眠﹣觉醒时相延迟障碍睡眠﹣觉醒节律障碍治疗联合采用睡眠卫生教育及行为指导、调整睡眠时间、重置生物时钟（定时光照、定时服用褪黑素、定时运动）等多种方法尽快重置昼夜节律；同时进行必要的药物治疗，按需服用催眠剂与促觉醒药物。四、异态睡眠异态睡眠概念异态睡眠（parasomniadisorders）是指在入睡、睡眠期间或从睡眠觉醒时发生的非自主性躯体行为或体验，包括睡眠相关的各种异常、复杂的躯体活动、行为、情绪、感知、梦境和自主神经系统活动，田此可导致自伤或伤及同寝者、睡眠中断、不良健康效应和不良心理社会效应。异态睡眠可发生于NREM睡眠、RM睡眠或觉醒睡眠转换期间。异态睡眠包括NREM睡眠相关异态睡眠（意识模糊性觉醒、睡仃症、睡惊症、睡眠相关进食障碍）REM睡眠相关异态睡眠（REM睡眠期行为障碍、孤立出现的睡眠麻痹、梦魔）等。异态睡眠临床表现（一）睡行症睡行症（sleepwalkingdisorder）为发生在NREM睡眠期的觉醒障碍，系深睡眠中的不完全觉醒所致。起始于睡眠前1/3阶段（入睡的2~3小时内），以从睡眠觉醒后呈现持续性意识模糊同时伴有系列下床复杂活动为基本特征。通常持续数分钟，也可持续更长时间。发作频率不定。活动形式既可简单也可复杂。可表现为人睡后不久突然起床四处走动，表情迷茫，双目向前凝视，不言语也不回答询问。有时间目言目语，可作单音节应答，可执行简单命令等。部分患者可做出一些复杂的行为。如大小便、芽衣、倒水、进食、打扫卫生、外出游荡、开车，避开障碍物等．但动作比较笨抽。发作时难以唤醒，可自行上木，或被人领回床上，再度人睡。次日醒来对睡行经过完全遗忘。若睡行过程中人为唤醒可能加重意识模糊和定问障碍。多见于儿童少年，一般在青春期后自然消失。异态睡眠临床表现(二）睡惊症睡惊症（sleepterrordisorder）为发生在NREM睡眠期的觉醒障碍，通常在夜间睡眠后牧短时间内发作，在睡眠中突然尖叫或哭喊，表情惊恐．伴有心动过速、呼吸急促、皮肤潮红、出汗、瞳孔扩大、肌张力增高等目主经兴奋表现。每次发作持续1~10分钟。难以唤醒，如强行唤醒，则出现意识和定同障碍。发作时通常不伴梦境，对发作通常不能回忆。异态睡眠临床表现（三）REM睡眠期行为障碍REM睡眠期行为障碍（REMsleepbehaviordisorder,RBD）以REM睡眠期间出现异常行为为基本特征。发作时常伴随鲜活恐怖或暴力的梦境以及与梦境内容一致的异常行为（梦境演绎行为），既可见伤人毁物行为，亦可见演讲、大笑、唱歌、叫骂、哭泣、奔跑等行为，发作后对上述行为通常尤记忆。RBD发作时双眼呈闭合状态。就诊原因通常为自身或同寝者受伤，很少因睡眠受扰而就诊。RBD可继发于某些药物、躯体疾病以及神经系统变性疾病。特发性RBD也可能为神经系统变性疾病的早期症状和预警症状。异态睡眠临床表现（四）梦魇障碍梦魇障碍（nightmaredisorder）以REM睡眠期间反复出现恐怖不安或焦虑的梦境体验为基本特征，常常导致觉醒，并能详细回忆梦境。梦魇通常在夜间睡眠的后半段发作。典型者表现为广泛的、强烈的焦虑和记忆清晰的威胁生存、安全的恐怖梦境，使患者恐惧、紧张、呻吟、惊叫或动弹不得直至惊醒。醒来之后心有余悸，难