临床科学安全合理用血

科学安全合理用血一、临床输血的免疫学知识(一)不懂临床输血的免疫学知识,产生七种错误观点1.ABO血型定不出来，不能输血抢救2.必须输ABO同型血才安全3.ABO亚型血液不安全4.Rh(-)病人,输Rh（+）血，必死无疑5.Rh（+）病人，输Rh(-)红细胞，要完蛋6.Rh(-)病人，不能输Rh（+）血浆7.Rh(-)病人，不能输Rh（+）血小板二、临床安全有效输血的安全底线是病人与供者红细胞:①血型“相同”;②或者“相容”1.“相同”与“相容”不是一回事（1）“相同”(same,identification)是指：供者血型与病人完全一样 （2）“相容”(compatibility,matching)是指:供者红细胞能被病人容纳,不被破坏2.“相容”的本质是:病人没有对供者红细胞的抗体，而不是病人与供者血型相同3.输红细胞时→相同,和相容（1）两种情况都有政策依据（2）两种情况都安全、有效4.判定“相容”的标准→就是配血没有凝集牢牢记住,临床输血遵循的两条政策,或原则：（１）首选“同型输血”

政策依据：《临床输血技术规范》第十六条

理由:(1)同型输血最不容易出差错(2)临床用血与血液资源分布一致（3）病人必须立即输血救命时，如果

①血型定不出来

②没有同型血，为了抢救生命,立即采取“配合型输血”

政策依据：《临床输血技术规范》第十条理由：人死不能复生，生命第一重要(三)、病人与供者首选输同型血紧急抢救→可以不输同型血,但病人与供者血型必须“相容”!如果不相容,会产生两种结果：一是溶血性输血反应二是Hb不升高,或无效输血(四)、有人说:“只有输ABO,RhD同型血才安全”这是不了解溶血性输血反应的本质,产生的误解

1.输血反应的本质是:抗原--抗体反应,

抗原--抗体反应有两个原则:

第一个原则:

抗原,抗体必须二者同时具备才会反应如果病人体内只有几种抗原混合

没有抗体参与

这次输血不会发生反应!仔细推敲(1)人体5000ml全血=2500ml红细胞红细胞寿命120天,每天25ml红细胞“生理性溶血”每小时都有1ml红细胞在“生理性溶血”(2)机采血小板,或血浆中残留的红细胞＜0.4ml(临床输血技术规范)(3)抗-D是IgG抗体,是导致血管外溶血,类似“生理性溶血”二、临床用血包括哪些。

（一）用血评估经治医师根据患者临床诊断、身体状况、检查结果等，权衡利弊，掌握“输血是一把双刃剑，既有治疗作用，又有传播疾病和免疫学反应的风险”，“两利相存取其重，两害相存取其轻”的原则，换位思考“假如自己或自己的亲属是病人，是否决定输血”。慎重考虑是否输血和输什么血成分。

总而言之，临床输血要做到以下三点：1.确保血液、血成分或血制品的质量安全、合格。2.根据患者临床资料，讨论输血的适应性；如果要输血，选择什么成分血或血制品合适。3.评估该患者输血的风险，结合临床资料，最后作出输血决策。（二）填写《输血治疗同意书》根据《临床输血技术规范》要求，如果经过用血评估后决定输血，在实施输血前，经治医师必须向患者或其家属说明输血的必要性、血的来源和安全性，输血传播疾病的风险和免疫学风险。征得患者或家属同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》要装订进病历中。无家属签字、或无责任能力、或无自主意识的危重患者，应当书面呈报医院职能部门或主管领导签字备案并装订进病历，未成年患者应由法定监护人签字。（三）申请用血1.经治医师准确详细填写《临床输血申请单》，申请单中内容不得有空项，患者年龄不得填为“成年”，如该项目情况不明必须填写“未检查”，不得有空项。2.择期手术患者，《临床用血申请单》和血样于预定输血日期前一天送达输血科备血。3.申请用血量超过2000ml，《临床用血申请单》和血样必须提前3天送达输血科，并同时按规定履行报批手续。急诊用血除外，但需在急诊用血后按照以上要求补办手续。4.输血科妥善保存《临床用血申请单》及大量用血报批单，并归档。5.经治医师如提出申请的备用血需要短期保存（小于7天），必须另外加以说明。大量用血申请同一患者一天申请备血＜800ml，由中级以上专业技术职务任职资格的医生提出申请，上级医生核准签发后，方可备血。800ml-1600ml由中级以上专业技术职务任职资格的医生提出申请，科主任核准签发后，方可备血，＞1600ml的，由中级以上专业技术职务任职资格的医生提出申请，科主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。除急诊外，口头备血无效

（四）输血科审核输血科审核《临床用血申请单》填写是否规范、真实。如对填写结果有疑问，应该核实或拒收。必要时可对申请用血量、品种提出建议。

送到输血科的标本有哪些要求。医师在送输血科配血样本时，要做到以下要求：1.预定输血前3天以内采集的标本；2.不得在静脉输液处血管采血样；3.标本无差错；4.标本无污染，无溶血；5.标本量充足，一管抗凝血（lml,抗凝充分，取红细胞），另一管不抗凝血（＞3ml，取血清）；6.标本管标签完整，填写清楚，与《临床用血申请单》逐条核对一致。如果不符合上述要求，输血科可以拒收或要求重新采集标本，或重新填写《临床用血申请单》。

四、《临床用血申请单》中为什么要清楚填写患者的年龄、性别。因为患者年龄可能对血型检定有影响，如＜6个月内婴幼儿常因红细胞抗原发育不成熟或血清中ABO抗体效价低而影响ABO正、反定型。老年人也可能红细胞抗原减弱影响ABO正定型，或血清蛋白水平低影响ABO反定型。填写清楚患者年龄，可为输血科ABO检定时提供参考，如是否考虑采用增强技术（LISS）或吸收放散法正确判定患者ABO血型。生育妇女可能因妊娠原因产生产生不规则抗体，提示输血科抗体筛查时要用敏感方法。

五、《临床用血申请单》中为什么要填写患者的临床诊断、简要病史或治疗用药情况。有些疾病会干扰ABO血型鉴定，如急性白血病、淋巴瘤等血液系统恶性疾患可能发生ABO血型抗原强度减弱，导致漏检或ABO血型误定；细菌感染可导致O型或A型患者产生“类B”现象；真性红细胞增多症患者的红细胞呈缗钱状可能导致血型误定；肝脏疾病、代谢紊乱、营养不良等，患者可能因血浆蛋白紊乱而干扰ABO反定型；自身免疫性溶血性贫血患者的自身抗体可能干扰ABO正、反定型。某些药物可干扰ABO血型检定，如患者静脉输注高分子药物右旋糖酐，导致红细胞呈缗钱状干扰血型检定；大量输液者血浆被稀释，影响ABO反定型；异基因造血干细胞移植患者ABO可呈“嵌合体”。临床提供病人诊断、治疗用药等信息，有利于输血科在检定ABO血型、抗体筛查及交叉配血时分析结果，有利于输血科对原始结果作出正确判定。六、输血前试验包括哪些内容。按《临床输血技术规范》规定，输血前试验包括：1.ABO、RhD血型鉴定，急症抢救可以不查RhD血型；2.不规则抗体筛查；3.交叉配血。七、输血前三项试验,那项最重要?

１．配血第一(配血是“安全输血生命线”!)血型第二抗筛第三２．原因,只要:配血真正相容,没有漏检及便是：①病人与供者血型不相同②病人抗筛阳性输进去这袋血，也绝对不会发生溶血性输血反应！反之,只要配血不相容即便是:①病人与供者血型”相同”，②病人抗筛阴性输进去这袋血：也一定会发生溶血性输血反应或者无效输血临床安全输血的免疫学底线:

必须配血相合才能输血

只要配血真正相合,不管病人与供者血型是否相同,不管抗体筛查是否阳性

一千年也不会发生溶血性输血反应七、临床输血要求患者与供者的红细胞血型系统全部相同吗。红细胞有30个血型系统，临床同型输血只是要求患者与供者的“一个半系统”相同，即ABO系统和Rh系统的D抗原相同。如果要求患者与供者的30个红细胞血型系统全部相同，一是很难找到这样的供者；二是配血费用太高及配血时间太长；三是没有必要，因为除了ABO和Rh系统的D抗原以外，其他很多血型系统的抗原性不强，异体输血一般不会产生免疫应答。八、哪些因素可能影响输血科及时发出血型检定的报告。1.标本不规范只送一管抗凝血样本或一管不抗凝血样本，或样本量不够，或溶血，或抗凝管抗凝不充分；2.患者原发病干扰血型检定；3.临床治疗干扰患者血型检定。九、为什么输血科有时候发出血型检定报告的时间较长。有时遇到危重患者需要紧急抢救输血，输血科不能快速发出ABO血型检定报告。这是因为临床要求输血科发出的血型检定报告不是“原始结果”而是“检定结果的综合分析报告”。例如：一例患者，ABO正定型抗-A4+，抗-B4+，表达为AB型；反定型A细胞4+，B细胞4十，表达为0型，究竟是什么血型就不能妄下结论。如果只要求报告原始结果，只要实验工作准备充分，应该在10分钟内完成实验，并报告上述结果，由医师去判定患者究竟是什么血型。比如血常规检查，检验科只需报告患者红细胞、白细胞、血小板三系减少，临床医师去分析究竟下什么结论。但临床医师要求输血科报告病人究竟是什么血型，输血科就要花费不少时间做不少补充试验分析ABO正、反定型不合的原因，正如医师如果要求检验科对一个红细胞、白细胞、血小板三系减少的病人不是报告三系测定的结果，而是报告病人三系减少的原因，检验科也不能快速发出检验报告单一样。

十、为什么ABO定型要分别由两个不同的小组做或两个不同的人做。患者人院后首次ABO血型检定，正定型和反定型应该分别由两个不同的小组（如甲小组做正定型，乙小组做反定型）。如果由同一小组做ABO定型，则正、反定型应该由两个人分别做，然后核对结果。这样可以减少差错。正如打字和校对分别由两个人担任，可以减少错别字。十一、危重患者紧急输血抢救时，必须等待ABO血型检查清楚以后才能输血吗。患者输血前首先需要检定ABO、RhD血型。危重患者输血抢救争分夺秒，但如果患者系ABO疑难血型（如ABO亚型、自身免疫性溶血性贫血或多发性骨髓瘤患者，血型检定受到干扰），输血科有时就不能很快发出血型检定报告。比如某个患者正定型抗A4+，抗B4+；反定型A细胞4+，B细胞4+，正定型为AB型，反定型为O型，正反定型不一致。此时要正确判定ABO血型，必须做许多补充实验，如吸收／放散试验、血型物质检查、家系调查、抗-H检查、抗-A1检查，甚至DNA检查等，所需时间长短不一，如果基层单位不具备实验条件，还要送去上级血液中心检查，所费时间则更长。这时患者生命垂危，怎么办？这时，医师应当与输血科密切合作，采取应急措施。遵照《临床输血技术规范》提出的三个输血原则：自身输血、同型输血、配合性输血，选定配合性输血技术，即选定一些根据经验分析可能与患者ABO同型的供者与患者配血，只要配血真正相容，输血是安全的。当然，此时配血宜采用两种技术，力求“双保险，’（如聚凝胺和微柱凝胶法或抗人球蛋白两种技术）。这样做也是符合临床抢救原则的。例如对于休克病人，我们不能等到休克原因查清楚了才抢救，而是先采取输液、升血压等措施抢救，同时检查休克原因。十二、紧急抢救危重患者，血型检定不清楚，有没有安全保险的血液输注。紧急抢救危重患者而血型一时检定不出来时，可以采用O型红细胞，或O型红细胞和AB型血浆抢救。因为输血免疫学反应的基本原理是抗原和抗体结合，即受者体内有针对供者红细胞抗原的抗体。如果受者体内没有针对供者红细胞的抗体，即便受者与供者血型不相同，输血后也不会产生溶血反应，至多是受者可能被供者免疫而已。此时抢救生命胜过一切，产生抗体与抢救生命比较，当然Α跋染让”O型红细胞没有ABO抗原，任何ABO血型个体接受O型红细胞也不会发生ABO血型不合的溶血反应。AB型血浆没有ABO抗体，输给任何ABO型个体也不会导致受者体内红细胞破坏。所以用O型红细胞和AB型血浆能安全抢救任何ABO型危重患者。当然，红细胞血型有30个系统，如其他血型不合，并且患者体内有对应抗体，理论上9型红细胞输注还是有风险的，但一是因为除ABO、RhD以外，其他血型系统抗体少见；二是如果患者输血前试验抗体筛查为阴性，则在配血相合的情况下，无论患者是ABO何种型别，输入O型红细胞是安全的。当然，如果选择RhD阴性O型红细胞则更安全、保险。必须指出，O型红细胞和AB型血浆是抢救ABO疑难血型重危患者的应急措施，平时不可滥用，否则会扰乱血液资源。十三、什么是抗体筛查？什么是不规则抗体。抗体筛查是检测样本血浆（血清）中有无不规则抗体。血型抗体分两大类：一类称“规则抗体”。即ABO血型系统的抗体。A型血者有抗-B抗体；B型血者有抗-A抗体；O型血者有抗-A、B抗体；AB型血者无ABO抗体，这是“按规律出现”的，故称规则抗体。另一类称“不规则抗体”。包括ABO亚型抗体（如A2型血者可能产生抗-A1抗体）和非ABO血型系统的抗体，它们不是“按规律出现”。如A2型血者可能有抗-A1抗体，但也可能没有抗-A1抗体；RhD阴性者可能有抗-D抗体，但也可能没有抗-D抗体。十四、哪些患者需要做抗体筛查。按《临床输血技术规范》规定，以下四种患者输血前要做抗体筛查：1.交叉配血不合者；2.有妊娠史者；3.有输血反应者；4.短期内需要反复输血者。十五、如何分析抗体筛查的结果报告单抗体筛查试验是否能把不规则抗体检查出来，与下列因素有关：1.抗体筛查细胞的抗原覆盖面有多广，红细胞血型抗原有近300个，任何一个组抗体筛查细胞都不可能携带全部血型抗原。因此任何一组抗体筛查细胞都不是“十全十美”的，都有漏检某些血型抗体的可能，尤其是漏检一些针对低频抗原的抗体。2.任何一种试验方法都有假阴性和假阳性，只不过比例有高有低而已。比如国内常用的聚凝胺法，就可能漏检Kell系统血型抗体和效价低于2、积分低于5的弱抗体。3.抗体筛查还可能受一些其他因素干扰，如患者的自身抗体、血浆蛋白异常、高效价冷凝集素等。因此，抗体筛查阴性，不能绝对排除不规则抗体；抗体筛查阳性，要排除自身抗体、血浆蛋白异常、少数室温以上反应的冷凝集素等因素的干扰。抗体筛查阳性的患者，要作抗体特异性鉴定，选择不带对应抗原的红细胞输血。例如，患者如果有抗一D抗体，就要选择RhD阴性的红细胞输血。十六、输血前为什么要配血？什么是主侧配血？什么是次侧配血。主侧配血是患者血清与供者红细胞配血，是检查患者体内有无针对供者红细胞的抗体。如果主侧配血不相容，输血后会发生免疫反应。尤其是患者体内ABO抗体与供者红细胞不相容时，因为ABO抗体是IgM抗体，会导致血管内溶血而可能危及患者生命。ABO以外的抗体多是IgG抗体，会导致血管外溶血，可能产生严重的临床症状。配血是保证供、受者血型相容，避免发生免疫性溶血性输血反应，确保输血安全、有效的前提。次侧配血是患者红细胞与供者血清配血，是检查供者血浆或血清中有无针对患者红细胞的抗体。因为患者体内血容量一般比输人的供者成分血红细胞中含的血浆量多若干倍，在供者成分血一滴一滴缓慢输人患者体内的情况下，少量供者血浆被患者体内循环血液迅速稀释，一般不会导致严重的不良反应，故称为次侧配血。十七、为什么除了盐水配血以外，还要用非盐水介质配血。

因为血型抗体的免疫球蛋白分两大类：一类为IgM,与其对应抗原的红细胞在盐水介质中凝集；另一类为IgG，与其对应抗原的红细胞在盐水介质中不凝集,只有在非盐水介质中(如聚凝胺、抗人球蛋白等）才凝集。IgM血型抗体多见于ABO、P、MNSs,、Lewis等系统的抗体；IgG血型抗体则见于Rh,、Kidd、Duffy等系统的抗体。如果不用非盐水介质配血，IgG类血型抗体都会漏检，从而导致临床溶血性输血反应或无效输血。十八、输悬浮红细胞要同时做主侧和次侧配血吗。按《临床输血技术规范》规定，不含血浆的洗涤红细胞只要求做主侧配血而不要求做次侧配血，血浆只要求ABO同型输血而不要求次侧配血（当然也不存在主侧配血的问题）。含少量血浆的悬浮红细胞实质就是“洗涤红细胞＋少量血浆”。因为按政策规定，输注洗涤红细胞和ABO同型血浆都不要求次侧配血，于是有人认为，如果输注ABO同型悬浮红细胞，只需主侧配血，而不必做次侧配血。当然，如果是非ABO同型输血，还是应该做次侧配血。十九、输注红细胞后，患者临床上未发现不良反应．就达到输血效果了吗。对输血的要求：一是安全，二是有效。输注红细胞后，患者临床上未发现不良反应，只是达到了“安全”的要求，还要看是否达到“有效”的要求，即患者血红蛋白是否升高。输注红细胞后，如果排除了继续失血，大量输液导致血液稀释等因素，可以粗略估计输血率效果：一个成年人输注200m1红细胞制品《相当于400m1全血）后，24小时内血红蛋白应当升高l0g/L左右，也可较精确地计算：临床血液成分合理有效应用

红细胞输注剂量举例

男性成人贫血患者，体重60Kg，输红细胞前Hb为60g/L。期望达到的Hb值为100g/L60×0.08×(100-60)输注RCC单位数==8(单位)24g(每单位红细胞Hb总量)该患者应输200ml全血制备的RCC制品8个单位。

临床血液成分合理有效应用

红细胞输注效果的评估输注红细胞后24小时该查患者Hb值，计算血红蛋白恢复值60×0.08×(９０-60）WtxVx(输血后Hb值－输血前Hb值)血红蛋白恢复率＝×100％=７５％输入Hb总量（２４×