侵权法与构建和谐医患关系

医疗纠纷防范与侵权法

大足区人民医院：姜道彬

2016年5月17日医疗纠纷防范

医疗纠纷

医患双方在医疗服务过程中对医疗服务及与医疗服务相关的环节产生的不同看法，并由此引发患方的主张的争议事件。医疗事故定义与分级医疗事故定义医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故分级：一级医疗事故损害：造成患者死亡的；二级医疗事故损害：造成患者残疾的；

三级医疗事故损害：造成患者一过性损害的。

医疗纠纷、医疗事故与医疗损害关系投诉医疗纠纷情况反映其他有过错纠纷无过错纠纷内部处理行政处理民事处理刑事处理医疗纠纷发生的原因中共中央政治局常委、国务院总理温家宝今天下午与广大网友在线交流时表示，我国总体医患关系是好的，矛盾根本在于制度问题。2010-2-27医疗纠纷溯源——引发医疗纠纷的根本原因是什么？体制缺陷是根本原因医闹/患方非理性维权形式从参与医闹的人员来看患者及其家属在医疗机构纠缠患者纠集亲朋好友到医疗机构闹事职业医闹者代表患方到医院来闹事从患方采取医闹的方式来看在医疗机构纠缠有关人员暴力干涉、骚扰医疗机构停尸闹事当前医疗纠纷的特点普遍性不分地域不分医院级别不分医务人员级别长期性医疗纠纷将长期存在当前医疗纠纷的特点严峻性各种“维权”手段齐上阵没有做不到，只有想不到“医闹”入刑及意义修改后的《刑法》第290条聚众扰乱社会秩序，情节严重，致使工作、生产、营业和教学、科研、医疗无法进行，造成严重损失的，对首要分子，处三年以上七年以下有期徒刑；对其他积极参加的，处三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剥夺政治权利。医疗机构应当策略重塑医疗纠纷处理的理念树立打医疗纠纷持久战的理念符合国家的要求《医院投诉管理办法》2009-11-26《关于维护医疗机构秩序的通告》2012-4-30医疗纠纷持久战具体要求更新医疗纠纷处理基本观念危机管理日常化建立专业化的医疗纠纷处理队伍处理医疗纠纷是一种专业性活动构建医患沟通渠道建立医疗服务投诉机制建立医疗纠纷应急处理机制医疗纠纷防范策略加强医德医风教育加强医患沟通增强医疗风险告知的意识规范病历书写医德的概念与特性何谓医德医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与病人、社会以及医务人员之间关系的总和。医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。医德的根本宗旨是：贯彻“以人为本、以病人为中心”的服务理念。医德的概念与特性医德的特性具有全人类性医学无阶级性、医术无国界，是为全人类健康服务人道性即一视同仁，是医德的永恒的主题自主性医学绝不能利用医学作为残害人类或作为政治党派斗争的工具。医德教育的意义及重要性医德医风事关民生问题。重要性医德医风事关党和政府在人民群众中的形象。医德医风事关医务人员个人的职业前途。

我国医德医风现状现状BECDA价值观扭曲医德教育缺位分配机制不健全医患关系紧张政府投入不足医德医风的具体体现医德规范行业纪律医德医风医疗机构从业人员行为规范

卫生部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局2012年6月26日发布并实施10章60条主要内容章序章名条文数1总则32医疗机构从业人员基本行为规范83管理人员行为规范84医师行为规范85护士行为规范56药学技术人员行为规范67医技人员行为规范58其他人员行为规范79实施与监督610附则4医疗机构从业人员基本行为规范

以人为本，践行宗旨第4条以人为本，践行宗旨。坚持救死扶伤、防病治病的宗旨，发扬大医精诚理念和人道主义精神，以病人为中心，全心全意为人民健康服务。遵纪守法，依法执业第5条遵纪守法，依法执业。自觉遵守国家法律法规，遵守医疗卫生行业规章和纪律，严格执行所在医疗机构各项制度规定。

医疗机构从业人员基本行为规范尊重患者，关爱生命第六条尊重患者，关爱生命。遵守医学伦理道德，尊重患者的知情同意权和隐私权，为患者保守医疗秘密和健康隐私，维护患者合法权益;尊重患者被救治的权利，不因种族、宗教、地域、贫富、地位、残疾、疾病等歧视患者。优质服务，医患和谐第七条优质服务，医患和谐。言语文明，举止端庄，认真践行医疗服务承诺，加强与患者的交流与沟通，积极带头控烟，自觉维护行业形象。医疗机构从业人员基本行为规范廉洁自律，恪守医德第八条廉洁自律，恪守医德。弘扬高尚医德，严格自律，不索取和非法收受患者财物，不利用执业之便谋取不正当利益;不收受医疗器械、药品、试剂等生产、经营企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成，不参加其安排、组织或支付费用的营业性娱乐活动;不骗取、套取基本医疗保障资金或为他人骗取、套取提供便利;不违规参与医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不倒卖号源。

医疗机构从业人员基本行为规范严谨求实，精益求精第九条严谨求实，精益求精。热爱学习，钻研业务，努力提高专业素养，诚实守信，抵制学术不端行为。爱岗敬业，团结协作第十条爱岗敬业，团结协作。忠诚职业，尽职尽责，正确处理同行同事间关系，互相尊重，互相配合，和谐共事。医疗机构从业人员基本行为规范乐于奉献，热心公益第十一条乐于奉献，热心公益。积极参加上级安排的指令性医疗任务和社会公益性的扶贫、义诊、助残、支农、援外等活动，主动开展公众健康教育。医师行为规范

保证医疗质量行为规范第20条遵循医学科学规律，不断更新医学理念和知识，保证医疗技术应用的科学性、合理性。遵守医疗技术行为规范第21条规范行医，严格遵循临床诊疗和技术规范，使用适宜诊疗技术和药物，因病施治，合理医疗，不隐瞒、误导或夸大病情，不过度医疗。医师行为规范

医疗报告行为规范第24条依法履行医疗质量安全事件、传染病疫情、药品不良反应、食源性疾病和涉嫌伤害事件或非正常死亡等法定报告职责。积极救治行为规范第25条认真履行医师职责，积极救治，尽职尽责为患者服务，增强责任安全意识，努力防范和控制医疗责任差错事件。医师行为规范

医疗技术准入行为规范第26条严格遵守医疗技术临床应用管理规范和单位内部规定的医师执业等级权限，不违规临床应用新的医疗技术。知情同意行为规范第27条严格遵守药物和医疗技术临床试验有关规定，进行实验性临床医疗，应充分保障患者本人或其家属的知情同意权。卫生系统“三好一满意”三好一满意服务好质量好医德好群众满意卫生系统“三好一满意”医德好廉洁意识和行业形象问题1234重点解决的问题服务意识和方便群众问题质量意识和确保安全问题宗旨意识和群众观念问题质量好服务好群众满意加强沟通构筑医患互信医疗模式当前医疗纠纷发生的主要原因医患之间缺乏信任强化医疗告知，增进医患沟通，构筑医患互信的新型医疗模式，有助于化解医疗纠纷影响沟通的关键因素——时间改变行为模式，增强沟通效果有效沟通的基础是沟通双方认同感的建立医疗纠纷预警医疗机构内部医疗纠纷预警部门医疗纠纷投诉处理部门定期评价本院发生医疗纠纷的风险科室对本科室发生医疗纠纷风险的评价定期评价本科室发生医疗纠纷的风险医务人员对具体患者发生医疗风险的评价简易评估高危医疗纠纷病例的识别指标（22）患者系独生子女患者属于低收入阶层患者有心理精神问题患者不是当地人患者属于特殊身份者患者与其他医疗机构发生过医疗纠纷患者为社会问题人群：下岗、吸毒、劳教经历高危医疗纠纷病例的识别指标医疗过程中有不满情绪患方对治疗的期望值过高手术等治疗效果不佳患者发生了院内感染或者有院内感染可能对交代病情中表示出不能理解患者没有医保存在住院预交金不足高危医疗纠纷病例的识别指标产生医疗欠费者需要使用贵重自费药品或耗材患者选医师、护士诊疗熟人介绍来院就诊(十堰案例）患者属于长期慢性病患者患者死亡有家庭内部矛盾或者家庭关系不和睦有其他纠纷涉及责任推诿刘宇总结关于医疗暴力防范4招第一招跑为上第二招喊相助第三招操板凳第四招裹白衣医疗风险告知存在问题医方的问题将医疗告知文书范本代替医疗告知行为为了让患方同意医疗建议而弱化医疗风险如何解决主刀医师因工作忙而无暇履行告知行为的问题患方的问题没有风险意识将医疗风险与日常生活事例类比增强医疗风险告知的意识第55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。增强医疗风险告知的意识第56条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。《民事案件案由规定》（2011年版）侵害患者知情同意权责任纠纷医疗告知中需要强调的问题医疗告知的全程性所有医疗环节，所有医务人员，所有患者医疗告知对象患者本人患者近亲属医疗机构负责人首选保护性医疗，未成年，精神病，昏迷紧急情况精神病患者手术新规定《精神卫生法》第43条规定：医疗机构对精神障碍患者实施下列治疗措施，应当向患者或者其监护人告知医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得患者的书面同意；无法取得患者意见的，应当取得其监护人的书面同意，并经本医疗机构伦理委员会批准：（一）导致人体器官丧失功能的外科手术；（二）与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗。实施前款第一项治疗措施，因情况紧急查找不到监护人的，应当取得本医疗机构负责人和伦理委员会批准。禁止对精神障碍患者实施与治疗其精神障碍无关的实验性临床医疗。医疗机构临床用血管理办法2012年3月19日经卫生部部务会议审议通过，自2012年8月1日起施行6章41条第21条在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。 因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。医疗机构临床用血管理办法第27条医疗机构应当制订应急用血工作预案。为保证应急用血，医疗机构可以临时采集血液，但必须同时符合以下条件： （一）危及患者生命，急需输血； （二）所在地血站无法及时提供血液，且无法及时从其他医疗机构调剂血液，而其他医疗措施不能替代输血治疗； （三）具备开展交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗体、艾滋病病毒抗体和梅毒螺旋体抗体的检测能力； （四）遵守采供血相关操作规程和技术标准。 医疗机构应当在临时采集血液后10日内将情况报告县级以上人民政府卫生行政部门。患者入院评估患者病情权衡救治措施生命垂危，须立即救治病情重，可治有时间告知病情危救治效果难料立即实施具体措施患方同意患方不表态患方反对机构负责人签字剥夺患方决定权患及家属均反对患同意家属反对患反对家属同意告知后以患方意见为准患及家属均反对患同意家属反对患反对家属同意患及家属均同意不实施无告知时间有告知时间开始机构负责人签字医疗事故技术鉴定的主要依据—病历医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据鉴定的实质鉴定专家对病历资料的主观分析从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。病历规范书写与妥善保管的重要性病历书写质量管理及病历的法律性质与重要作用分析医院人员应提高对待病历的法律意识医疗文书规范记录与书写的要求《病历书写基本规范（2010年版）》医疗事故鉴定与病历的关系一个骨科医疗纠纷案例，依据病历记载内容，鉴定为医疗事故某医院收治骨折病人发生猝死案例患者胫腓骨骨折就诊于某三甲医院，等待手术的过程中死亡。鉴定认为医院存在3项过失：心电图提示T波异常抢救中多巴胺用法不当抢救中心脏除颤器用法不当结论：一级甲等医疗事故，次要责任执行医学文书书写规范病历规范书写的内容及要求按照规范性文件所规定的格式来书写病历写入内容的要求病历书写人员的要求特定文件制作时间的要求修改方式方法的要求既要注意病历的法律要求，也要注意病历的质控要求七大变化（特点）基本原则：增加“规范”。病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。知情同意书签署的要求新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。增加病危（重）通知书，增加两个知情同意书对病历文书书写提出了一些细节要求。增加了计算机打印病历的要求。保证病历的真实性病历书写的真实性案例：1，回民案例：赔偿11万（协和医院）

2，死胎生产写成“孩子”

3，3点钟跳楼，5点钟护理记录还有心跳保证病历的真实性医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历影响病历真实性的三大硬伤采用刮、粘、涂、贴、描的方法修改病历病历缺页、缺资料重抄病历、完善病历如何保证打印病历的真实性及时书写及时打印并签字病程记录等文件，写满一页打一页来不及打印患者出现情况的怎么办？尽快邀请患方代表共同打印病历医患双方共同封存病历医患双方共同书写病历封存笔录对患者出现情况的时间、打印病历时间、封存病历时间予以记录病历文书种类和内容要完整病历文件种类齐全疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过患者病情变化的时间、处置及效果注意医疗行为的“印证”比如：病程中提到某具体辅助检查，应有相应医嘱，有相应检查报告单病历文书种类和内容要完整患方抢夺病历怎么办？

1，首先保护好，放在病历柜里上锁。2，患方抢夺病历：

一是录像；二是报警。侵权法侵权责任法与医疗执业关联性要点

什么情况下赔偿什么情况下不赔偿如果必须赔偿，赔偿什么项目如何处理才能保证赔得合理什么情况下赔偿？医疗侵权责任构成法律依据第6条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。第54条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗侵权责任构成要件（4要件）侵害行为、损害后果、因果关系、医疗过错四个要件同时具备，缺一不可侵权责任构成的4个要件侵害行为损害后果因果关系过错损害后果因果关系过错医疗过错认定的具体要求从医疗过程认定，而不是从医疗结果来认定从医疗过程来认定，包括5个环节该做的问诊是否询问该做的检查是否实施该做的会诊实施落实该做的治疗是否到位该做的转诊是否告知并实施什么情况下不赔偿？需要关注的法条侵权法第三章（第26-30条）第26条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。共同过错

减轻责任如患者隐瞒病史等。第27条损害是因受害人故意造成的，行为人不承担责任。受害人故意

无责任患者自杀的案例

➴什么情况下不赔偿？第28条损害是因第三人造成的，第三人应当承担侵权责任。第三人侵害

第三人责任（如：车祸）第29条因不可抗力造成他人损害的，不承担责任。法律另有规定的，依照其规定。不可抗力（难以预测，难以预防，难以避免）

无责任地震，海啸120出勤途中被堵困在途中导致产妇不治身亡的案例什么情况下不赔偿？需要关注的法条侵权法第三章（第26-30条）第30条因正当防卫造成损害的，不承担责任。正当防卫

无责任正当防卫超过必要的限度，造成不应有的损害的，正当防卫人应当承担适当的责任。什么情况下不赔偿？需要关注的法条侵权法第七章（60条）第60条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。限于当时的医疗水平难以诊疗《侵权责任法》第60条《条例》第33条在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的无过错输血感染造成不良后果的因不可抗力造成不良后果的

免予赔偿三种情形理解及运用患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗举证责任在医方，医方必须要具备基础性的证据《患者住院须知》，告知书。（记录？签字？）符合诊疗规范的诊疗诊疗规范所要求的检查、治疗，诊疗规范包括成文的规范，也包括不成文的行业认可的规范强化医方告知义务医护人员勤记录但医方也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。免予赔偿三种情形理解及运用患方不配合举例：患方不同意医方建议，拒绝留观患方不同意医方建议，放弃治疗患方不同意医方建议，拒绝必要检查患方不同意医方建议，拒绝必要治疗患方私自停药免予赔偿三种情形理解及运用患方不配合举例：患方私自拔管患者不遵医嘱，擅自食用禁止食物患方未经医护人员同意，私自外出患方不配合，不设立陪护人员，造成患者摔伤、坠床、自杀免予赔偿三种情形理解及运用医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务免责的条件紧急情况已尽合理诊疗义务紧急情况例举急诊急救术中大出血免予赔偿三种情形理解及运用限于当时的医疗水平难以诊疗当时的医疗水平：当时，当地，同类别医疗机构，同类医务人员难以诊疗：不能确诊，不能治愈例举患者病情异常患者体质特殊现有科学技术水平的局限性免予赔偿三种情形理解及运用例举（续）已经尽到诊疗义务的误诊误治无过错输血不可抗力（不能预见，不能防范，不能避免）患方拒绝在病历上签字的处理由医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字（时间到秒），录音，第三方见证医院自己记录没有患方签字