侵权责任法解读 (高)

《侵权责任法》之医疗损害责任解读

宜宾县妇幼保健院高锐华

12002年《医疗事故处理条例》实施后，引发了对于法院审理医疗赔偿案件该适用我国《民法通则》的相关规定，还是适用《医疗事故处理条例》的争议。后最高人民法院民庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问时回答：《医疗事故处理条例》是专门处理医疗事故及其损害赔偿的特殊立法政策，人民法院处理医疗事故引起的人身损害赔偿纠纷时应当以《医疗事故处理条例》为依据，但是对不构成医疗事故的其他医疗侵权纠纷应当按照《民法通则》第106条和109条规定处理。此后各地高级法院也纷纷出台处理意见相类似的审判意见或者指南。这便使医疗案件法律适用“二元化”问题。2由于《医疗事故处理条例》与《民法通则》及相关的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的赔偿项目和标准不同，医疗案件各方往往在法律适用的问题上争论不休。《侵权责任法》已由我国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于２００９年１２月２６日通过，自２０１０年７月１日起施行。实施后，医疗损害赔偿案件的法律适用将趋于统一。3一个核心概念：“医疗损害责任”医疗纠纷诉讼案由不统一近20年，如医疗事故、医疗侵权、医疗过失、医疗过错、医疗纠纷、医疗专家责任等概念，且出自不同部门。概念不统一，导致认识不统一、案由不统一、法律适用不统一。本法统一医疗损害责任概念，改变案由多元化现状，这就根本上改变了我国医疗损害责任制度的混乱现状，使医疗损害责任制度走向统一化、一元化。用统一尺度和标准保护医患双方权益，维护司法权威和法律的统一性。4是指医疗机构及医务人员在诊疗过程中，因未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者人身损害，医疗机构应当承担的以损害赔偿为主要方式的侵权责任。医疗损害责任概念5医疗损害责任归责原则

本法在总体上确定医疗损害责任适用过错责任原则。医疗损害责任为什么应当实行过错责任原则？在现代社会几乎所有的人都离不开医疗，全体患者的利益差不多就等于全体人民的利益，“人民之安宁乃最高之法律”。医疗损害责任必须从最广大人民的根本利益为基本出发点，过错责任原则的核心是没有医疗过失，医疗机构就没有责任。6《侵权责任法》第七章医疗损害责任从五十四至六十四,共十一条.7解读一《侵权责任法》过错及其责任认定：

第五十四条

患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。8两种理解：一、只要有过错，有损害，医疗机构就要承担赔偿责任。

《侵权责任法》对医疗损害责任新的规定，“医疗行为与损害结果之间的因果关系”不再成为医疗诉讼中法律考量的核心和重点；也不再是医方承担责任的前提条件。新法规定，患者受到损害，医疗机构只要有过错，就要承担赔偿责任。

二、有过错，有损害，但必须要明确因果关系。9第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：

(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。10违反法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范的规定。违反这些规定就可以推定医疗机构有过错。因此，在今后的医疗侵权诉讼中，只要能够证明医疗机构及医务人员的行为违反了法律、行政法规、规章和有关诊疗规范，就可直接推定医疗机构有过错。结合侵权责任法第五十四条的规定，在此情况下，只要患者受到了损害，医疗机构就应当承担责任。11举证责任倒置

1.法律依据：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》

2.（1）无医疗过失;（2）医疗过失与损害后果无因果关系。对以上两点需要医方举证。3.有罪推论：必须要有证据证明自己无罪，否则就是有罪。无罪推论：必须找出证据证明对方有罪，否则就是无罪。12

4.医疗机构不配合技术鉴定的责任

不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任。患者提出判定事故等级及责任程度的，卫生部门可委托医学会进行等级判定，二级、三级无法判定等级的，按同级甲等定。责任程度按完全责任判定。无故不参加随机抽取专家的，经患者同意后，由患者和医学会按照有关规定随机抽取。医疗机构对判定或者鉴定结论不服，提出医疗事故技术鉴定或者再次鉴定申请的，卫生行政部门不予受理。13不配合鉴定的几种情形：不配合技术鉴定的相关程序；住院病历原件遗失不书写门诊病历涂改病历＝医疗事故不按规定复印复制病历，不按规定封存病历。14解读二《侵权责任法》关于知情同意权的规定

第五十五条

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。15解读经患方签字的告知书、同意书成为必备的法定证据16《侵权责任法》关于手术治疗、特殊检查、特殊治疗的风险说明、替代方案说明义务的规定，把证明这些义务的书面证据，包括知情同意书、告知书、其他经患方签字认可的病历记载等，作为了证明医务人员是否尽到“前款义务”的必要证据，故不再需要通过鉴定来认定。只要医疗机构拿不出经过患方签字的上述书面证据，就足以认定医疗机构未尽到“前款义务”，造成患者损害的，医疗机构就应当承担赔偿责任。

171、手术同意书、麻醉同意书；2、术中变更术式（含扩大手术范围）；3、特殊检查、特殊治疗；4、患者需转院到上级医院；5、出院医嘱；6、手术同意书中并发症交待不全等。医疗事故技术鉴定中有关违反知情同意权的认定：18特殊检查、特殊治疗：1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2、由于患者体质特殊或者病情危险，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；3、临床试验性检查和治疗；4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。19知情同意的特例及免责紧急情况(emergencies)无行为能力(incompetence)治疗特权(therapeuticprivilege)弃权(waiver)：视为？20告知方式

口头告知文字告知行为告知（默示告知）：诊治过程会对患者产生一定程度的轻微侵袭，依照一般生活经验这种侵袭是在患者可预料到的范围之内。即使未进行告知，也视为患者在就医时就已经做出了选择。21告知义务的免除

1.依据一般生活经验无须告知：如一般的肌肉或静脉注射、使用表皮擦剂等，医生可以不对实施诊治行为的理由、内容及侵袭范围一一告知，否则将无谓增加医生的工作量，浪费了有限的医疗资源，有背社会生活常理。医疗活动中，并非事事需征得患者同意，那是不现实、不经济，也是不合理的。

2.皮肤清创缝合术无须签署手术同意书。22法律依据：第九条下列事实，当事人无需举证证明：

（一）众所周知的事实；

（二）自然规律及定理；

（三）根据法律规定或者已知事实和日常生活经验法则，能推定出的另一事实；

（四）已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实；

（五）已为仲裁机构的生效裁决所确认的事实；

（六）已为有效公证文书所证明的事实。

23案例1:严XX，男，34岁，于2002年9月27日8Pm在煤矿工作时左手拇指被石头砸伤，当即患处剧烈疼痛，流血不止，遂简单包扎伤口，由厂方派人急送某县中医院，医院以“外伤后左拇指疼痛流血1小时”急诊收入院，入院诊断：左手拇指毁损伤。在术中清创过程中，发现左手拇指明显肿胀，青紫，拇指末节指腹及内侧皮肤组织严重毁损缺如，末节指骨及关节暴露，创缘不整齐，创面严重污染，伴活动性出血。其周围肌腱、血管、神经断裂，在清除其坏死皮肤组织后，其创面因皮肤组织缺损严重无法做创面缝合，考虑做拇指末节离断残端缝合，向患者本人及陪同人员告知。取得同意后，在局麻下行手术治疗。术中顺利，出血量少，术后外用敷料作压迫包扎，并行止血、抗炎等对症处理。术后伤口达一期愈合，于2002年10月10日出院，共住院13天。24鉴定结论：1、诊断：左手拇指毁损伤诊断明确。2、手术：手术时发现左拇指末节指腹软组织部份缺损，指腹侧指骨外露，创缘不整齐，严重污染，符合手术指征，手术方式得当。3、医方在行左拇指末节指骨切除术前，虽履行了告知义务，但未履行签字手续。二、医疗过失：医方违反了《医疗事故处理条例》第十一条和《病历书写基本规范》第十条之规定，在术前未履行手术同意书签字手续。视为侵犯了病人的知情同意权。三、事故等级：根据《医疗事故处理条例》，该医疗行为构成三级戊等医疗事故。医方应负次要责任。25单XX，女，25岁，2007年8月14日因“停经39-2周，不规律腹痛10+小时，阴道见红半小时”入住某医院。入院诊断：G1P039W孕头位活胎先兆临产、脐带绕颈、妊娠合并血小板减少症。入院后完善相关检查，经患者及其家属签字同意后，于8月15日在持硬麻下行子宫下段剖宫产术，术中取出一男活婴，脐带绕颈四周。术中探查左侧附件见一约13×8×6cm3大的输卵管系膜包块，囊性，表面光滑，无法剥离，行左侧输卵管及系膜囊肿切除术，手术顺利，术后予以抗炎、止血、缩宫、对症等治疗。8月17日病理检验报告：卵巢多房性粘液性囊腺瘤。患者于8月19日出院。出院诊断：G1P139W孕剖宫产、脐带绕颈、左侧卵巢多房性粘液性囊腺瘤、羊水Ⅰ度污染、脐带过长、妊娠合并血小板减少症。26专家分析意见：患者在剖宫产术中发现的左侧卵巢囊肿，处理方法有多种，如囊肿剥离或卵巢囊肿切除术等。如选择囊肿剥离术，就可保留卵巢功能，但易复发、恶变；如选择卵巢囊肿切除术，但又可能影响卵巢功能。医方应告知患方，征得其同意后方可决定治疗方案。27医疗过失：由于医方在剖宫产中对患者卵巢病变认识不足，将“左侧卵巢囊肿”误诊为“左侧输卵管系膜囊肿”，从而行左侧输卵管及系膜囊肿切除术（实际是左侧输卵管及卵巢囊肿切除术）。且在施行该手术前未征得患者家属签字同意，违反了《民法通则》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规相关规定，擅自行左侧输卵管及卵巢囊肿切除术，侵犯了患者的知情同意权及生命健康权。28结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条和《医疗事故分级标准（试行）》，本病例属于三级戊等医疗事故，医方承担完全责任。29解读三《侵权责任法》关于对当时诊疗水平责任认定《侵权责任法》第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。30

“当时的医疗水平”并不仅仅指某个医生个人的医疗水平或本院的医疗水平。如果某个医生不能决断就应及时请求会诊；如果本院不能解决就应在对患者负责的前提下，积极联系其他力量或转院治疗。是否在诊疗活动中尽到与当时的医疗水平相应的治疗义务，将是法院在案件审理中进行考量的重要内容。未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构就应当承担赔偿责任。31解读四紧急情况下医方有单方行医权，有不得拒绝抢救的义务

《侵权责任法》五十六条：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”。32解读五医用产品质量损害可直接向医疗机构请求赔偿

《侵权责任法》第五十九条规定：因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。33《侵权责任法》的规定，使医用产品质量损害赔偿与《合同法》及《产品质量法》的规定相统一，扩大了患者追偿的责任对象，规定了医疗机构对其向患者提供的药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷及输入患者体内血液的合格性负有先行赔偿的担保义务，对患者行使权利提供了便利。34解读六医疗机构负有不得实施过度检查的义务《侵权责任法》第六十三条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范