剖宫产术后镇痛

1剖宫产术后镇痛疼痛是伴随着现有的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。疼痛是身体局部或整体的感觉。国际疼痛学会（IASP，1979）疼痛的定义疼痛中枢痛觉感受器局部组织损伤有害刺激AδC

释放降低痛阈物质和致痛物质如：p物质、5-HT、缓激肽、组胺等。皮肤、内脏、肌肉、骨、关节等处的神经末梢。大脑脊髓丘脑机械损伤化学因素温度变化痛觉冲动脊髓丘脑束、脊髓网状束上行引起疼痛心理因素病理改变4疼痛消失急性组织损伤急性疼痛神经系统可塑性改变慢性疼痛正常恢复药物治疗

自发痛牵涉痛痛觉过敏痛觉超敏疼痛异化精神心理损害神经微创介入治疗神经病理神经生化神经电生理神经病理性疼痛4疼痛的意义：双刃剑有益的：是一种警报信号，有利于个体规避伤害。是机体病变的提示信号，提醒病人求医，同时也是帮助医生诊断病情的依据。有害的：是许多疾病的主诉症状，是痛苦的根源。造成器官功能障碍。造成药物滥用、自杀等社会问题。术后疼痛对机体的影响从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基本人权（painreliefisabasichumanright）”。疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生命体征。8从急性到慢性手术后疼痛发生率住院手术病人68%手术后出现中~重度疼痛,且27%常规镇痛后不能缓解门诊手术患者中38%因术后疼痛返院,占当日返院原因第一位小至腹股沟疝大至体外循环手术,术后慢性疼痛发生率高达19%~56%疼痛评价的特殊工具面谱表情语言测定评分（verbalratingscaleVRS）数字测定评分（numbericalratingscaleNRS）视觉模拟评分(visualanaloguescaleVAS)VRS和NRS是临床上最常用的评价工具，VAS评分则是基础的研究工具1、面谱表情2、语言测定评分

（verbalratingscaleVRS）0级：无痛1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。3、数字测定评分

（numbericalratingscaleNRS）

用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。4、视觉模拟评分

(visualanaloguescaleVAS)

画10cm横线，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛。０１２３４5６７８９１015剖宫产术后疼痛危害急性疼痛对躯体机能的负面影响

心血管系统内分泌系统影响手术后恢复形成疼痛恐惧的记忆迁延成为慢性疼痛甚至神经病理性疼痛影响医院和科室的服务声誉产妇剖宫产术后疼痛影响活动影响照料新生儿母婴沟通影响哺乳要求：安全有效的基础上，对母婴（乳汁）副作用少术后镇痛历程现今上世纪90年代后上世纪80到90年代上世纪七十年代前多模式镇痛PCA硬膜外吗啡镇痛镇痛不足17

手术前因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激，多次手术（Perkins和Kehlet）

术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后痛控制不佳。周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制。急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛18

产科转变成慢性疼痛情况

疼痛和产后抑郁有一定关系?19剖宫产术后脊髓后脚阿片受体切口外周伤害性刺激中枢子宫下段扩张，会阴扩张体神经痛（切口痛）子宫收缩局部血管缺血，组织缺氧内脏神经痛（宫缩痛）炎症介质吗啡×神经末梢受压NSAIDs？展望无法手术疼痛难忍忍受手术镇痛不足安全手术多模镇痛享受手术完全无痛过去以前现在未来疼痛是第五生命体征

（5thVitalSign）

疼痛治疗是基本人权

(Reliefofpainispartofhumanright)无痛是享受美好人生的前提(Painfreeisthebasisof

enjoyablelife)22

外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化术后镇痛主张多模式镇痛硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术刀口痛术后镇痛的发展80年代，术后口服、肌注药物治疗，硬膜外延期拔管。90年代初硬膜外吗啡、神经阻滞、胸膜腔、腹腔用药。90年代中后期，PCA术后镇痛。当今多模式镇痛、超前镇痛和PCA时代。病人自控镇痛

patientcontrolledanalgsiaPCA静脉PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）蛛网膜下腔PCA（PCSA）区域神经阻滞PCA(PCRA)皮下PCA雾化吸入、麻醉气体吸入

PCA成功而安全的应用有赖于医护人员和病人及其家属对PCA技术的认可和正确而充分的使用。病人自控镇痛法（PCA）

适应证：广泛的疼痛治疗。如术后急性疼痛、分

娩镇痛、癌痛、慢性疼痛等。

特点：新技术，给药灵活及时，可不依赖医护人员

符合病人止痛的心理，易维持有效血药浓度

有效降低围术期应激反应。

但存在一定的副作用，如机械故障，用量

不当，设置程序错误，成本较高。

病人自控镇痛

patientcontrolledanalgsiaPCAPCA的优点1.安全，病人容易接受；2.消除了等待镇痛的时间；3.根据不同病人对药物的需求差异，使用最低有效浓度(MEAC)

；4.有利于改善肺功能；减少心肌缺血发生；5.硬膜外镇痛有利于肠道排气；6.便于术后及早活动及功能锻炼；7.减轻了护理人员的工作负担；多模式镇痛的实施镇痛原则、目的及方法目的提高病人的生活质量促进功能快速完全恢复减轻症状早日出院原则确定伤害性刺激的来源和强度要明确伤害性刺激和其他精神心理痛苦之间的潜在联系维持有效的的镇痛水平用药个体化口服静脉肌肉注射皮下注射给药硬膜外患者自控镇痛(PCA)连续神经阻滞镇痛物理及电疗法方法29二、剖宫产术后镇痛特点和方法途径全身用药:iv、皮下、IM硬膜外、鞘内局部用药PCEA药物吗啡:芬太尼、舒芬太尼曲马多非甾体抗炎（NSAIDs）局麻药物（罗哌卡因、左布比卡因）其他：30产妇术后疼痛影响恢复患者的不适感，满意度下降影响行走活动影响照料新生儿母婴沟通影响哺乳要求安全有效的基础上，对母婴（乳汁）副作用少关注点剖宫产术后的疼痛治疗涉及母婴双方的安全主张“多模式镇痛方法”对减少镇痛药物进入乳汁进行了探讨吗啡与静脉使用阿片类药物相比，椎管内应用阿片类药物更有利于缓解术后疼痛。椎管内使用吗啡是单次经椎管给予阿片类药物进行剖宫产术后镇痛的金标准，可提供长效的镇痛作用。