危重病与机械通气进展

危重病与机械通气进展复旦大学中山医院白春学危重病为何需要机械通气？危重病引起呼吸功能障碍呼吸功能障碍加重危重病病需要机械通气

抢救的危重病有多少？

ARDS死亡率02040608083848586878889909192939495969798年死亡率(%)MilbergJAMA1995;273:306上海市ARDS协作组工作

参加单位

上海市第一呼吸科,中山肺科和外科ICU,新华MICU,瑞金肺科,上海市第六医院呼吸科,长征急救科,华山呼吸科,上海市肺科呼吸科,华东RICU,华山中心ICU,仁济SICU收治病例和治疗结果

2001年3月1日-2002年2月28日共收治108例病例,占同期收治ICU人数2%。男性65例，女性43例。PaO2/FiO2=112±40.3mmHg;APACHEII18.6±8.6分住院死亡74例，死亡率68.5%。90天后死亡率71.3%怎样进行危重病呼吸支持将外界新鲜气体送入肺内通气呼吸机-气道压力差气体流量顺着压力差流动氧合改善通气/血流比值扩张低通气/血流肺泡减少肺毛细血管-肺泡静水压有创和无创机械通气呼吸支持策略预防呼吸衰竭-最重要的步骤治疗基础疾病减少通气负荷减少呼吸功改善氧合阶梯呼吸支持-策略A第一步：非机械性呼吸支持

第二步：部分机械性呼吸支持(NIPPV)

第三步：控制通气伴呼气末气道正压(NIPPV)第四步：纠正顽固性低氧的呼吸支持

阶梯呼吸支持-策略B：用面罩，气管导管给氧化学性呼吸支持第一步：非机械性呼吸支持辅助呼吸支持ASBBIPAPSIMVMMVPSVLung容量呼吸机呼吸肌第二步：部分呼吸支持辅助通气背景

-控制通气时不能自主呼吸辅助通气背景(续)

-自主呼吸和机械通气配合差辅助通气背景(续2)

-矛盾呼吸的不良后果肺泡内负压诱发肺水肿呼吸肌疲劳诱发焦虑诱发气压伤加重肺损伤?辅助通气背景(续3)

-机械通气时自主呼吸意义由于肺泡开放减少分流改善V/Q比值增进静脉回流减少呼吸肌萎缩促进停机第三步：控制通气伴PEEPCPPV+IRVIRV+BIPAP

第四步：纠正顽固性低氧

的呼吸支持辅助性呼吸支持体位NO吸入膜氧合血液净化阶梯呼吸支持-策略C：体外膜氧合器（ExtracorporalMembraneOxygenation,ECMO)血管内氧合器（IntravascularOxygenation,IVOX)膜氧合法血液净化治疗ARDS气道阻塞性疾病的呼吸支持通气相关的病生理特点气道阻力和肺顺应性均增高，伴有明显气道阻塞，时间常数延长，导致气体陷闭。哮喘和COPD患者需机械通气时，常因为院内感染、气胸、心脏等并发症以及误吸和停机困难等合并较高死亡率。Stresscausedintheeventofunevengasdistribution机械通气目的应用呼吸机放大患者的同步呼吸能力减少呼吸功和焦虑，恢复呼吸肌疲劳避免机械通气并发症。Lung通气呼吸机呼吸肌机械通气指导方针如可能，使用非创伤通气，以避免应用人工气道合并的并发症。如双水平气道正压通气(BiPAP)可适用于很多COPD患者。为什么使用无创伤机械通气避免上气道损伤

撕裂伤、出血气道防御机制完好

肺炎、窦炎更舒适，可交谈和进食更低的发病率、死亡率和费用无创伤机械通气意义白春学,等.应用国产呼吸器经鼻面罩治疗慢性阻塞性肺病所致呼吸衰竭9例报告.上海医学1993;16:102经鼻面罩机械通气治疗前后血气变化（X±S）PSV入院常规治疗病例数1313生理评分11.011.3插管111通气(天)312ICU(天)719死亡例数22

Brochardetal.NEM,1990假设：COPD急性加重患者行NPPV可避免气管插管COPD合并急性呼吸衰竭经NPPV治疗的随机对照研究

患者PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)作者通气/面罩

吸/呼压(cmH2O)NPPV对照BABABott’93Vol/Nasal30(3)30(9)6555Kramer’95BiPAP/Nas8/216(5)15(11)74676792Brochard’95PSV/Full2043(11)42(31)70684166Celikel’98PSV/Full15/515(1)15(6)69645585Barbe’96BiPAP/Nas14.8/514(4)10(0)5945

合计118121均数68585481无效(%)24(20)57(47)NPPV在综合医院的运用

NPPV常规治疗病例数118118pH(1h)7.32-7.347.31-7.32*呼吸频率(1h)28-2528-28*PaCO2(1h)

66-6165-63*插管18(15%)32(27%)*死亡例数12(10%)24(20%)无效(pH<7.3)16(42%)13(36%)Plantetal,Lancet2000;355:1931筛选标准:COPD急性发作行NPPV治疗

步骤1:需辅助通气临床指征中到重度的呼吸窘迫呼吸频率>24辅助呼吸肌参与,腹壁矛盾运动气体交换pH<7.35,PaCO2≥45

PaCO2/FIO2<200筛选标准步骤2:排除NPPV危险因素呼吸停止/暂停病情不稳定(低血压休克,心功能不全,未控制的胃肠道出血等)不能保护气道

咳嗽吞咽分泌物过多烦躁/不配合不宜使用面罩,面部创伤/手术NPPVNIPPV的成功率达80％—85％在治疗初4h内可提高pH值，降低PaC02减轻呼吸困难且可缩短住院时间进而降低死亡率和插管率经鼻面罩机械通气治疗前后血气变化（