危重病患者的持续肾脏替代治疗-协和杜斌

危重病患者的持续肾脏替代治疗北京协和医院杜 斌病例摘要男性,74岁,病历号既往史I型糖尿病18年糖尿病肾病高血压病史5年口服络活喜,倍他乐克等药物平素BP160–180/70–90mmHg病例摘要2007年7月25日入院发现恶心,呕吐1周,伴心前区疼痛及少尿3天1周前出现恶心,呕吐,予对症治疗3天前出现心前区疼痛,憋闷,尿量减少静脉泵入NG100

g/min,控制BP134/56mmHg血Cr861

mol/L,UO<500ml/d(速尿400mg/d)血液透析,透析过程中出现心绞痛,持续不缓解病例摘要:体格检查GCS E4V5M6BT 36.2CHR 70bpmRR 20bpmBP 103/45mmHgSpO2 98–100%(鼻导管吸氧5lpm)病例摘要:实验室检查CBC:WCC14.79,Hb102,plt215Chemistry(Aug2):Na 140 mmol/LCl 97 mmol/LK 4.2 mmol/LCr 745

mol/LBUN 31.14 mmol/LCK-MB 6.8 u/LcTnI 11.56

g/LGLU 21.5 mmol/L病例摘要:尿量心绞痛**发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.1–0.2mv病例摘要:临床决策下一步的治疗措施:输液治疗?升压药物?利尿药物?间断肾脏替代(IHD)?持续肾脏替代(CRRT)?病例摘要:MAP与组织灌注心绞痛**发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.1–0.2mv病例摘要:MAP与组织灌注心绞痛**发作时EKG:V3-6导联ST段压低0.1–0.2mv内 容急性肾功能衰竭的定义与诊断1急性肾脏功能衰竭的治疗原则2持续肾脏替代治疗的原理介绍34持续肾脏替代治疗的实际应用内 容急性肾脏功能衰竭的治疗原则2持续肾脏替代治疗的原理介绍34持续肾脏替代治疗的实际应用急性肾功能衰竭的定义与诊断1ICU中的急性肾功能衰竭*:BESTKidney患病率1738/29269 (5.7%,95%CI5.5–6.0%)诱发因素感染性休克 (47.5%,95%CI45.2–49.5%)住院病死率60.3% (95%CI58.0–62.6%)*少尿(<200ml/12hr)或(或)明显的氮质血症(BUN>84mg/dL)UchinoS,KellumJA,BellomoR,etal.Acuterenalfailureincriticallyillpatients:amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813-818ICU中的急性肾功能衰竭*:BESTKidneyUchinoS,KellumJA,BellomoR,etal.Acuterenalfailureincriticallyillpatients:amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813-8182000年9月至2001年12月23个国家54个ICU29,269名危重病患者急性肾功能衰竭(n=1738,5.7%)住院病死率60.3%住院存活率39.7%出院时依赖RRT13.8%ARF患病率

(VincentJL.ContrNephrol2001;132:1-6)患病率:差异极大(1–25%)可能由于不同人群以及定义的差异导致定义:尚缺乏公认的统一诊断标准肌酐升高20%肌酐升高30%综合考虑各种指标需要进行透析急性肾功能衰竭的定义近期回顾28篇有关手术后急性肾功能衰竭的文章28个定义无一相同妨碍了急性肾功能衰竭的流行病学及干预治疗的研究急性肾功能的定义问卷调查接受调查者的基本情况ARF的定义RRT的选择560名接受调查者西欧(75%),东欧(11%)肾内科医生(52%),ICU医生(36%)RicciZ,RoncoC,D’amicoG,etal.Practicepatternsinthemanagementofacuterenalfailureinthecriticallyillpatient:aninternationalsurvey.NephrolDialTransplant2006;21:690-696急性肾功能的定义共计199个不同的ARF定义肌酐:58个临界值(1.5–10mg/dl)尿量:33个临界值(0–950ml/24h)RicciZ,RoncoC,D’amicoG,etal.Practicepatternsinthemanagementofacuterenalfailureinthecriticallyillpatient:aninternationalsurvey.NephrolDialTransplant2006;21:690-696199453091135ARF的定义与诊断:RIFLE标准GFR标准UO标准Risk肌酐升高x1.5或GFR降低>25%UO<0.5ml/kg/hrx6hrInjury肌酐升高x2或GFR降低>50%UO<0.5ml/kg/hrx12hrFailure肌酐升高x3或GFR降低>75%UO<0.3ml/kg/hrx24hr或无尿x12hrLoss持续ARF=肾脏功能完全丧失>4周ESRD终末期肾病>3月BellomoR,RoncoC,KellumJA,etal.Acuterenalfailure:definition,outcomemeasures,animalmodels,fluidtherapyandinformationtechnologyneeds:theSecondInternationalConsensusConferenceoftheAcuteDialysisQualityInitiative(ADQI)Group.CritCare2004;8:R204-R212Pubmed检索检索词:[RIFLE]AND[renalfailure]终点根据RIFLE标准对患者进行分类病死率资料RIFLE标准&预后入选标准RIFLE标准&预后检索结果(n=42)临床试验综述述评信件无关研究(n=9)述评(n=2)综述(n=11)未报告研究终点(n=6)入选研究(n=14)RIFLE标准&预后StudyP/RNo.PtCtrlRiskInjuryFailureBellMR223ICU11/5070/12110/19AbosaifNYR183ICU4/2423/6028/5632/43KuitunenA?813CTU6/6527/886/2813/40HosteEAR5383ICU97/176659/670163/1436398/1511UchinoSR20126General278/1840305/1046306/745LinCYR46ECMO2/104/713/1811/11LopesJAR126Burn5/812/187/1112/16LopesJAR140BMT4/871/196/1411/20O’RiordanAR359OLT9/2218/909/39MaccarielloEP214RRT39/5446/5877/102AliTR474General28/10571/23356/136CocaSGR182Sepsis11/1143/116/2120/36OstermannMR41972ICU1505/72072104/46131816/3199JenqCCP134Cirrhosis17/5311/165/755/58急性肾损伤(AKI):患病率RIFLE标准&预后155/30081964/101122779/76812830/5941RIFLE标准&预后病死率的比数比(OR)RIFLE-无AKI1.000(reference)RIFLE-Risk3.030(1.732–5.299)RIFLE-Injury6.598(3.141–13.860)RIFLE-Failure18.325(9.147–36.713)内 容持续肾脏替代治疗的原理介绍34持续肾脏替代治疗的实际应用急性肾功能衰竭的定义与诊断1急性肾脏功能衰竭的治疗原则2心脏外科手术后ARF的原因(n=646)Perez-ValdiviesoJR,Bes-RastrolloM,MonederoP,etal.Prognosisandserumcreatininelevelsinacuterenalfailureatthetimeofnephrologyconsultation:anobservationalcohortstudy.BMCNephrology2007;8:14-22心脏外科手术后ARF的治疗(n=646)Perez-ValdiviesoJR,Bes-RastrolloM,MonederoP,etal.Prognosisandserumcreatininelevelsinacuterenalfailureatthetimeofnephrologyconsultation:anobservationalcohortstudy.BMCNephrology2007;8:14-22ARF的治疗措施1纠正肾前性因素3肾脏替代治疗2利尿药物ARF的治疗:肾前性因素肾脏灌注RPP=MAP–IAP影响因素血管内容量灌注压ARF的治疗:肾脏灌注压平均动脉压的目标并无绝对数值,应当根据患者基础水平个体化治疗仅当补充足够容量后才能使用升压药物维持灌注压用于治疗低血压时,无证据显示去甲肾上腺素增加AKI的危险腹腔内高压可导致肾脏灌注降低,从而产生AKIVenkataramanR.Canwepreventacutekidneyinjury?CritCareMed2008;36[Suppl]:S166-S171健康及疾病状态下的自身调节机制015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)AutoregulatorythresholdSubautoregulatoryslope疾病时自身调节机制丧失015050100Organbloodflow(%Baseline)010020406080Organarterypressure(mmHg)control3weeks1weekMAP应当维持在何水平?无创血压不准确高压时读数过低低压时读数过高有创血压及无创血压的数值并不相等

MAP的维持:技巧核实患者平时的MAP患者家属病历资料检查目前MAP的测定方法无创vs.有创测定无创与有创血压的差值内 容急性肾脏功能衰竭的治疗原则24持续肾脏替代治疗的实际应用急性肾功能衰竭的定义与诊断1持续肾脏替代治疗的原理介绍3肾脏的生理功能肾脏替代治疗vs.肾脏heparinVVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-flux肾小球原尿肾小管滤器剖面图滤器清除物质的原理超滤(ultrafiltration)对流(convection)弥散(diffusion)吸附(adsorption)超滤作用的原理:跨膜压跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶剂的移动从压力高的一侧向压力低的一侧增加压力差可以增加溶剂的超滤超滤作用的原理:跨膜压跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶剂的移动从压力高的一侧向压力低的一侧增加压力差可以增加溶剂的超滤压力差消失时超滤作用终止UFR=BFRin–BFRout超滤作用的原理:超滤率通过超滤作用清除的溶剂量(UFR)BFRinBFRout=BFRin–UFR超滤作用的原理压强半透膜超滤液Thetransferofsoluteinastreamofsolvent,acrossasemi-permeablemembrane,mediatedbyahydrostaticforce超滤液超滤作用的应用:缓慢持续超滤(SCUF)heparinVVPVPAUFBLDSAD对流作用的原理跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶质的移动随溶剂移动从压力高的一侧向压力低的一侧对流作用的原理UFR=Lp.A.∆P=Kuf.∆P超滤率的影响因素Lp:膜超滤系数[ml/(hr.mmHg.m2)]Kuf:滤器超滤系数[ml/(hr.mmHg)]∆P:TMP高通量滤器低通量滤器超滤率的影响因素:膜超滤系数Lp(ml/(hr.mmHg.m2)1020膜对溶剂(水)的通透性超滤率的影响因素:跨膜压超滤率的影响因素:跨膜压CVVH:“体外”超滤(后稀释),(values±15%)(牛血,37C,Hct32%,Cp60g/l)超滤率的影响因素:滤过分数FF%=UFRx100/QpQp=BFRx(1–Hct)FF%<30%以防止血液滤器凝血超滤率的影响因素:滤过分数BFR=100ml/min,Hct=0.30Qp=BFRx(1–Hct)=70ml/minFF30%,UFRFFxQp=21ml/min血流量是影响超滤率的最主要因素**后稀释SCUFCoffeemakeranalogyofultrafiltrationRemovaloflargevolumesofsoluteandfluidviaconvection对流作用的原理对流作用的原理:溶质的清除半透膜血液透析液/超滤液对流作用的原理:溶质的清除半透膜血液超滤液对流作用的原理:溶质的清除半透膜血液超滤液SCUFCVVH置换液CoffeemakeranalogyofhemofiltrationRemovaloflargevolumesofsoluteandfluidviaconvectionReplacementofexcessUFwithsterilereplacementfluid对流作用的原理:溶质的清除对流作用的原理:筛选系数筛选系数(S,sievingcoefficient)S=[UF]/[plasma][plasma][UF]对流作用的原理:对流清除率C=S.UFRKuf.∆P=Lp.A.∆P筛选系数:[UF]/[plasma]不同分子量物质的划分白蛋白(55,000–60,000)

2微球蛋白(11,800)菊酚(5,200)VitB12(1,355)钠(23)钾(35)磷(31)BUN(60)磷酸盐(80)肌酐(113)尿酸(168)葡萄糖(180)铝/去铁敏复合物(700)小分子物质中分子物质大分子物质对流作用的原理:滤器对溶质的通透血液滤器小分子物质自由通透MW<100daltons如尿素,肌酐,尿酸,钠,钾,钙离子,以及几乎所有未与血浆蛋白结合的药物大分子物质不能通透白蛋白MW>50,000daltons对流作用的原理:筛选系数溶质筛选系数溶质筛选系数钠0.993缬氨酸1.069钾0.975–0.99胱氨酸1.047氯1.05–1.088蛋氨酸1.0碳酸氢根1.12–1.137异亮氨酸1.010钙0.64–0.677亮氨酸1.014磷1.04酪氨酸1.089白蛋白0.0002–0.01苯丙胺酸1.078尿素氮1.019–1.05赖氨酸1.080肌酐1.02–1.037组氨酸1.109葡萄糖1.04苏氨酸1.256尿酸1.02总蛋白0.02镁0.9总胆红素0.03HemofilterSievingCoefficients

Schaefferetal.,Nephron19961hrDay1Day2Day3Qb(ml/min)133

33149

44135

53169

20Qf(ml/min)35

430

628

833

1滤过分数(%)39

631

4341229

4筛过分数尿素氮0.97

0.011.03

0.080.99

0.071.04

0.01肌酐0.94

0.121.01

0.030.97

0.041.06

0.06多聚果糖(3KD)0.72

0.150.82

0.090.75

0.060.80

0.10*P<0.05vs1hr.value对流作用的原理:溶质的清除0408012010102103104105ureacreatinineVit.B12ß2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHFKidneyCut-offIL-1TNFIL-6IL-8对流作用的原理:不同膜的清除能力水通透性(ml/mmHg/m2)肌红蛋白筛选系数膜种类滤器类型面积(m2)盐水全血盐水血浆AN69Hemospal0.4535260.770.44PAFH660.600.290.03PSDiafilter100.200.500.11PSAV4000.70170330.480.03PANPAN50P0.50200330.820.02对流作用的应用:持续血液滤过(CVVH)heparinVVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-fluxBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSReplacement.Solution滤器中的血液浓缩020406080100血液滤器mmHg滤器出口滤器入口PiPo静水压胶体渗透压

o

i弥散作用的原理:浓度梯度半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止弥散作用的原理:浓度梯度弥散作用的原理弥散作用的原理:溶质的清除半透膜血液透析液弥散作用的原理:溶质的清除半透膜血液透析液弥散作用的原理:逆流半透膜血液透析液弥散作用的原理:透析液饱和度透析液饱和度Sd=[dialysate]/[plasma][plasma][dialysate]弥散作用的原理:弥散清除率Kd=Sd.Qd=f(Qb,Qd,KoA)透析液饱和度[dialysate]/[plasma]影响溶质清除的因素质量转运系数(Ko)中空纤维对溶质的弥散阻力溶质大小滤器通透性膜面积(A)血流量(Qb)透析液流量(Qd)溶质分子量与清除溶质(分子量)筛选系数弥散系数尿素氮(60)1.01

0.051.01

0.07肌酐(113)1.00

0.091.01

0.06尿酸(168)1.01

0.040.97

0.04*万古霉素(1448)0.84

0.100.74

0.04***P<0.05vs.筛选系数**P<0.01vs.筛选系数JeffreyRF,KhanAA,PrabhuP,etal.Acomparisonofmolecularclearanceratesduringcontinuoushemofiltrationandhemodialysiswithanovelvolumetriccontinuousrenalreplacementsystem.ArtifOrgans1994;18(6):425-428影响溶质清除的因素:KoA&QbQb,ml/minKurea,ml/minQd=500KoA=900KoA=700KoA=500影响溶质清除的因素:QdQd,ml/minKurea,ml/minKoA=765ml/minQb=500Qb=450Qb=350Qb=250Qb=100影响溶质清除的因素:MWQb,ml/minKd,ml/minPMNA膜KoA=765ml/min尿素肌酐尿酸VitB12菊酚弥散作用的原理:溶质的清除0408012010102103104105ureacreatinineVit.B12ß2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHDKidneyIL-1TNFIL-6IL-8弥散作用的应用:持续血液透析(CVVHD)heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-flux吸附作用的原理膜对溶质的吸附能力疏水性多孔结构与膜面积无关增加对流清除溶质能力的方法增加UFR提高跨膜压(TMP)超滤液一侧的负压血液一侧的正压增加膜超滤系数(Lp)增加滤器膜面积(A)提高血流量(BFR)采用前稀释方式增加弥散清除C=S.UFR=S.Lp.A.∆PC=S.UFR.BFR/(BFR+RFR)KT=KD+UFR.S.(1–KD/BFR)对流清除能力的影响因素:滤过分数RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADFF%=UFRx100/QpQp=BFRx(1–Hct)FF%<30%以防止血液浓缩后稀释时,BFR是影响UFR的主要因素增加对流清除能力:前稀释vs.后稀释RheaterheparinVVPVPAUFBLDSAD增加对流清除能力:前稀释后稀释:BFR=100ml/minUFR=2400ml/hr=40ml/hr(!)前稀释:BFR=100ml/minUFR=2400ml/hr增加对流清除能力:前稀释RheaterheparinVVPVPAUFBLDSADC=SxUFRxBFRBFR+RFR增加对流清除能力:前稀释BrunetS,etal.AJKD1999;34:486-92增加对流清除能力:前稀释后稀释BFR=150ml/minHct=30%FF%30%UFR31.5ml/min =1.89L/hr前稀释BFR=150ml/minHct=30%UFR=nolimit增加对流清除能力:弥散+对流KT=KD+(UFRxTr)Sx(1–KD/BFR)弥散清除率(超滤=0时)增加对流清除能力:弥散+对流总清除率对流清除率ClarkWR,RoncoC.CRRTefficiencyandefficacyinrelationtosolutesize.KidneyInternational1999;56:S3-S7弥散+对流的原理Kd=Kd0+TrxQufKd0 相同血流量及透析液流量而无超滤时的清除率Tr 超滤率增加所致清除率增加的系数Quf0–85ml/min时,Tr为0.4–0.52Tr=0.453+0.00083xQufKd=Kd0+0.453Quf+8.3x10-4(Quf)2弥散+对流的应用:血液透析滤过(CVVHDF)heparinVVPVPARDUFDBLDSADheaterhigh-flux肾脏替代治疗的原理机制清除物质超滤(ultrafiltration)溶剂(水)对流(convection)小分子物质,中分子物质弥散(diffusion)小分子物质吸附(adsorption)特殊分子内 容急性肾脏功能衰竭的治疗原则2持续肾脏替代治疗的原理介绍3急性肾功能衰竭的定义与诊断14持续肾脏替代治疗的实际应用持续肾脏替代治疗的临床应用治疗模式的选择IHDvs.CRRTSCUFvs.CVVHvs.CVVHDvs.CVVHDF治疗剂量的确定治疗时机的确定早vs.晚治疗药物的剂量ICU中的急性肾功能衰竭:BESTKidneyUchinoS,KellumJA,BellomoR,etal.Acuterenalfailureincriticallyillpatients:amultinational,multicenterstudy.JAMA2005;294:813-818急性肾功能衰竭(n=1738)接受RRT(n=1258,72.5%)CRRT(n=1006,80.0%)IHD(n=212,16.9%)PD&SCUF(n=40,3.2%)肾脏替代治疗的优缺点比较CRRTIHDPD持续肾脏替代+-+血流动力学稳定+-+液体平衡实现+--营养支持不受限制+--良好的代谢调控+--持续清除毒素+-+操作简便

-+颅内压稳定+-+迅速清除毒素-+-有限抗凝-++需要ICU护理支持+-+需要血透护理支持

++患者可移动性-+-急性肾功能衰竭病死率:CRRTvs.IHDIHDCRRT研究者研究种类n病死率%n病死率%∆%p值MauritzR31902770-20nsAlarabiR40554045-10nsMehtaR24851872-13nsKierdorfR73937377-16<0.05BellomoR167708459-11nsBellomoR84707645-25<0.01KruczynskiR23821233-49<0.01SimpsonP58826570-12nsKierdorfP47654860-4.5nsMehtaP8241.58459.5+18nsCRRT与肾脏功能恢复*UchinoS.Choiceoftherapyandrenalrecovery.CritCareMed2008;36[Suppl]:S238-S242.*notsupportedbyRCTsCRRT与肾脏功能恢复*UchinoS.Choiceoftherapyandrenalrecovery.CritCareMed2008;36[Suppl]:S238-S242.*notsupportedbyRCTsCRRT的临床应用MehtaRL,LetteriJM.CurrentStatusofRenalReplacementTherapyforAcuteRenalFailure.AmJNephrol1999;19:377-382各种治疗模式的比较各种治疗模式的比较SCUFCVVHCVVHDCVVHDFQb(ml/min)50–20050–20050–100100–200Qf(ml/min)2–810–201–520–40Qd(ml/min)NANA10–3010–20滤器膜材料高通量高通量低通量高通量反渗否是否是弥散低低高高对流低高低高各种治疗模式的比较SCUFCVVHCVVHDCVVHDF治疗目的清除水分对流清除溶质弥散清除溶质对流与弥散BFR(ml/min)10–18010–18010–18010–180UFR(L/hr)<2>0.5~0.3>0.5置换液NoYesNoYes透析液(L/hr)NoNo1–31–3各种治疗模式的比较SCUFCVVHCVVHDCVVHDF治疗目的清除水分对流清除溶质弥散清除溶质对流与弥散BFR(ml/min)10–18010–18010–18010–180UFR(ml/hr)1001000300800UFR(L/d)2.4247.219.2置换液(L/d)021.64.816.8透析液(L/hr)001.01.0Kurea(ml/min)1.716.721.730弥散vs.对流弥散清除率对流清除率Kd=QdoutxCdout/Cbin后稀释Cd=SxQuf前稀释Cd=SxQufxQb/(Quf+Qb)小分子溶质Cdout/Cbin<1S=1S=1中大分子溶质Cdout/Cbin<<1Cd>KdCd<Kd溶质清除:CVVHvs.CVVHDvs.CVVHDFCVVHvs.IHD—清除效率0408012010102103104105ureacreatinineVit.B12ß2-Malbumineclearanceml/minMWdaltonHFHDKidneyCut-offIL-1TNFHörl(1996):Biocompatiblemembranesarelinkedwithlowincidenceofinfections,recovementofrenalfunctionandmortalityinARFIL-6IL-8肾脏替代治疗的原理:适应证机制清除物质超滤(ultrafiltration)溶剂(水)对流(convection)小分子物质,中分子物质弥散(diffusion)小分子物质吸附(adsorption)特殊分子急性肾功能衰竭的适应证肾脏替代肾脏支持目的替代肾脏功能支持其他器官干预时机根据生化指标水平根据个体化需求适应证较窄较广治疗剂量根据ESRD推算根据整体支持目标持续肾脏替代治疗的临床应用肾脏替代肾脏支持非肾脏应用急性肾功能衰竭液体管理感染时清除细胞因子?慢性肾功能衰竭溶质控制心功能衰竭酸碱调节肿瘤化疗营养支持肝脏功能支持烧伤治疗先天性代谢异常急性肾功能衰竭的治疗模式适应证临床情况推荐治疗单纯ARF抗生素肾脏毒性IHD,PD液体清除心源性休克,体外循环SCUF,CVVH尿毒症ICU中并发的ARFCVVH,CVVHDF,IHD颅内压升高SAH,肝肾综合征CVVH,CVVHD休克感染,ARDSCVVH,CVVHDF营养烧伤CVVH,CVVHDF中毒茶碱,巴比妥血液灌流,IHD,CVVHDF电解质紊乱明显的高钾血症IHD,CVVHDF妊娠期ARF妊娠后6个月尿毒症PD肾脏替代治疗的适应证治疗目标血流动力学情况推荐的肾脏替代治疗液体清除稳定不稳定间断单纯超滤(IUF)SCUFPD尿素氮清除稳定不稳定IHDCRRT:对流–CAVH,CVVH弥散–CAVHD,CVVHD两者–CAVHDF,CVVHDF严重高钾血症稳定/不稳定IHD严重代谢性酸中毒稳定不稳定IHDCRRT严重高磷血症稳定/不稳定CRRTMurrayP,HallJ.Renalreplacementtherapyforacuterenalfailure.AmJRespirCritCareMed2000;162:777-781CRRT的适应证

BellomoandRonco,KidneyInt1998少尿(尿量<200mL/12hr)严重少尿或无尿(尿量<50mL/12hr)高钾血症(K+>6.5mmoL/L)严重酸中毒(pH<7.1)氮质血症(BUN>85mg/dL)明显器官水肿尿毒症性脑病,心包炎,或神经病严重高钠血症或低钠血症(Na+>160或<115mEq/L)高热药物过量(药物能够经透析清除)急性肾脏损伤替代治疗的传统适应证利尿治疗无效的血管内容量过多内科治疗无效的高钾血症内科治疗无效的代谢性酸中毒经透析可清除的药物或毒素中毒明显的尿毒症症状(脑病,心包炎,尿毒症性出血倾向)没有特异性表现的进展性氮质血症PalevskyPM.Indicationsandtimingofrenalreplacementtherapyinacutekidneyinjury.CritCareMed2008;36[Suppl]:S224-S228液体清除液体调节UFR满足预期的需求超过预期的需求液体管理调整UFR调整置换液量液体平衡零或负平衡正平衡,负平衡或零平衡清除容量根据医生的估计根据患者情况应用简单,与IHD相似需要特殊的设备与培训肾脏替代治疗的剂量:Ronco筛选患者(n=492)随机分组(n=425)排除患者(n=67)UFR35ml/kg/hr(n=139)UFR20ml/kg/hr(n=146)UFR45ml/kg/hr(n=140)RoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30肾脏替代治疗的剂量:RoncoUFR20ml/kg/hrUFR35ml/kg/hrUFR45ml/kg/hr处方UFR(L/d)32

558772

9实际UFR(L/d)31

656

868

9体重(kg)61

1059

963

12全身性感染(%)141211BUN(mmol/L)18.2

4.317.9

3.919.3

4.3肌酐(mol/L)309

133327

141318

186APACHEII22

324

422

4RoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30肾脏替代治疗的剂量:RoncoRoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30肾脏替代治疗的剂量:RoncoRoncoC,BellomoR,HomelP,etal.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:Aprospectiverandomisedtrial.Lancet2000;356:26-30肾脏替代治疗的剂量:BoumanBoumanCS,Oudemans-VanStraatenHM,TijssenJG,etal.Effectsofearlyhigh-volumecontinuousvenovenoushemofiltrationonsurvivalandrecoveryofrenalfunctioninintensivecarepatientswithacuterenalfailure:Aprospective,randomizedtrial.CritCareMed2002;30:2205-2211肾脏替代治疗的剂量:Bouman肾脏替代治疗的剂量:SaudanSaudanP,NiederbergerM,DeSeigneuxS,etal:Addingadialysisdosetocontinuoushemofiltrationincreasessurvivalinpatientswithacuterenalfailure.KidneyInt2006;70:1312-1317肾脏替代治疗的剂量:Saudan42mL/kg/hr25mL/kg/hrSaudanP,NiederbergerM,DeSeigneuxS,etal:Addingadialysisdosetocontinuoushemofiltrationincreasessurvival