内科学课件讲课复件第五篇 第二章 肾小球疾病

第五篇泌尿系统疾病

第二章肾小球疾病学时数：3学时讲授目的和要求1、掌握原发性肾小球疾病的临床分型及各型的临床特点2、熟悉原发性肾小球疾病的病理分型及肾小球疾病的发病机制肾小球疾病分类

病因：原发性、继发性、遗传性临床分型病理分型概述临床分型急性肾小球肾炎AGNacuteglomerulonephritis急进性肾炎RPGNrapidlyprogressiveglomerulonephritis慢性肾炎CGNchronicglomerulonephritis隐匿型肾炎latentglomerulonephritis肾病综合征NSnephroticsyndrome

原发性肾小球疾病的病理分型一、轻微病变性肾小球肾炎（轻微病变、微小病变）minimalchangeglomerulonephritis

二、局灶性节段性病变(局灶节段性肾炎、FSGS）focalsegmentallesions三、弥漫性肾小球肾炎diffuseglomerulonephritis

膜性肾病MNmembranousnephropathy

增生性肾炎proliferativeglomerulonephritis（系膜增生、毛细血管内增生、膜增生、新月体性和坏死性肾炎）

硬化性肾小球肾炎sclerosingglomerulonephritis（增生硬化、硬化性）未分类的肾小球肾炎

unclassifiedglomerulonephritis病因与发病机制

（etiologyandpathogenesis）

多数是免疫介导的炎症性疾病，非免疫、非炎症共同作用

一、免疫反应病因？循环免疫复合物沉积原位免疫复合物形成电子致密物沉积部位

a上皮下b基底膜内c内皮下d系膜区

细胞免疫二、炎症反应：炎症细胞与炎症介质免疫反应+炎症反应导致肾小球损伤，在慢性进展中非免疫非炎症机制（蛋白尿、高脂血症、高血压等）参与。临床表现

（clinicalfeature）浮肿（眼睑、四肢）蛋白尿>150mg/d以白蛋白为主,如>3.5克/d可以肯定有肾小球疾病正常滤过<2～4万Da蛋白质通过

肾小球滤过膜：毛细血管内皮细胞、基底膜、脏层上皮细胞（足细胞）分子屏障：肾小球滤过屏障电荷屏障：1上皮细胞2基底膜3内皮细胞4被滤过物质

血尿>

3个/HP，1ml/L。单纯或伴蛋白尿、管型尿血尿来源：相差显微镜检查；尿红细胞容积分布曲线水肿edema

肾病性水肿：低蛋白血症肾炎性水肿：肾小球滤过率下降及“球-管失衡”和肾小球滤过分数下降，导致水钠潴留高血压hypertension——CRF患者90%出现高血压

原因：①钠、水潴留（容量依赖型）②肾素分泌增多：肾实质缺血刺激…（肾素依赖型）③肾实质损害后肾内降压物质分泌减少（激肽、前列腺素扩血管、促进水钠排泄）

肾功能损害：急性、慢性肾功能衰竭肾脏疾病的诊断

根据患者的病史、症状及体征，并辅以实验室检查和特殊检查，作出正确诊断病因诊断部位诊断功能诊断病理诊断

急性肾小球肾炎

(acuteglomerulonephritis)

急性起病、血尿、蛋白尿、水肿、高血压、可伴有一过性肾功能损害链球菌感染后，也可见于其他细菌、病毒及寄生虫感染后

常由β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致常见于上呼吸道、猩红热、皮肤等感染后病因与发病机制

机制:循环或原位免疫复合物致病和由其激活补体导致肾小球内皮细胞、系膜细胞增生，中性粒单核c浸润作用病理:毛细血管内增生性肾小球肾炎光镜：弥漫性病变、内皮细胞和系膜细胞增生早期见中性和单核c浸润荧光：IgG和c3大小不等的粗颗粒样Ms+GCW沉积电镜：肾小球上皮细胞下大块驼峰状ED沉积左：正常，右：E内皮M系膜细胞D上皮下驼峰状电子致密物沉积急性肾炎见中性粒细胞浸润IgG粗大颗粒状沿毛细血管壁沉积上皮下驼峰状电子致密物（D）沉积临床表现

1.儿童多见(5-14岁）、男>女，40岁以上《10%，偶见于老年人

2.常于感染后1～3W起病（平均10天）

3.起病急，呈急性肾炎综合症：

血尿（100%有肾小球血尿、30%肉眼尿）、蛋白尿（轻、中度20%NS尤以成人多见)、水肿、高血压80%、肾功能异常（一过性，轻度氮质血症）、

亚临床型：仅尿异常、血C3↓，

重型：急性肾衰4、

血清C3↓（发病8W内恢复），ASO↑，

5、自愈倾向

诊断标准

1.链球菌感染后1-3W出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压、一过性肾功能↓（急性肾炎综合征）

2.血清C3↓（发病8W内恢复）可临床诊断

3.多于1～2M内全面好转

4.病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎肾活检病情于1-2月无好转少尿1周以上和进行性尿量减少伴肾功能恶化急性肾炎综合征伴肾病综合征鉴别诊断治疗

1.一般治疗：卧床、饮食

2.治疗感染灶，清除病灶

3.对症治疗：利尿剂、透析、降压

4.一般不主张用激素和细胞毒药物预后1.多数病人预后良好呈自限性.1～4W内消肿、降压、尿化验好转。2.有些尿常规（少量镜下血尿、微量蛋白尿）需半年～1年恢复正常.3.6-18%转为慢性急进性肾小球肾炎

Rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN

肾小球肾炎中最严重的类型,

急性肾炎综合征+肾功进行性下降+少尿无尿称急进性肾炎综合症。。90%的患者6个月内死亡或需依赖透析

病因与发病机制

原发性急进性肾小球肾炎继发于全身性疾病的急进性肾小球肾炎由原发性肾小球病基础上形成广泛新月体而来(病理转化)以免疫病理分型Ⅰ型：抗GBM型肾小球肾炎(血中抗GBM抗体+)有肺出血称Goodpasture综合征Ⅱ型：免疫复合物型(因免疫复合物沉积致病)Ⅲ型：非免疫复合物型，50-80%为原发性小血管炎肾损害，ANCA多阳性病理

1、光镜:弥漫病变，>50%的肾小球具有大新月体（新月体占囊腔>50%）早期—细胞性、晚期—纤维性最后发生肾小球硬化2、

荧光:1型：IgG、C3沿GCW线样沉积

2型：IgG、C3沿Ms﹢GCW

颗粒样沉积

3型：阴性或微量

3.电镜：Ⅱ型系膜区和内皮下电子致密物沉积Ⅰ、Ⅲ型无电子致密物沉积E上皮增生F纤维渗出P单核巨噬细胞浸润新月体性肾小球肾炎。细胞性新月体覆盖在肾小球丛的局部，图中8点处可见粉红色纤维蛋白沉积物Massonx260新月体性肾小球肾炎。大型新月体压迫毛细血管丛PASx260Ⅰ型免疫球蛋白（IgG、C3）沿基底膜呈线样沉积Ⅱ型免疫球蛋白在系膜区或沿血管壁呈颗粒样沉积

临床表现1、Ⅰ、Ⅱ型中青年多见、Ⅲ型中老年男性，起病急或隐袭，到一定病程迅速发展。

2、急性肾炎综合征，早期进行性少尿、无尿、肾功能恶化、贫血（急性肾炎1月后Scr、BUN增高应怀疑此病早肾穿，少尿出现治疗已晚）

Ⅱ型伴NS，Ⅲ型可有发热、乏力、关节痛、咯血等系统性血管炎表现

Ⅰ型：抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性

Ⅱ型：

CIC阳性，冷球蛋白，C3降低

Ⅲ型：抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性

B超双肾增大实验室检查诊断标准

1.急性肾炎表现+进行性肾功能↓+病理新月体肾炎2.B超:双肾增大3.化验

Ⅰ型抗GBM抗体（+）

Ⅱ型CIC（+）+C3↓ Ⅲ型ANCA（+）1急性肾小管坏死（ATN）

2急性过敏性间质性肾炎（AIN）3梗阻性肾病4继发性急进性肾炎5其他肾小球疾病（重度毛细血管内增生性、或重度膜增生性）鉴别诊断治疗

（一）强化血浆置换疗法-

Ⅰ型，Goodpasture综合症和原发性小血管炎引起的严重肺出血抗GBM抗体、ANCA、免疫复合物转阴2、3型并无额外益处（与强化免疫抑制疗法比）（二）甲泼尼龙冲击+环磷酰胺-2、3型疗效较好、1型疗效差（剂量、用法、注意事项）（三）替代治疗血液透析或腹膜透析移植（病情稳定6～12M或抗GBM抗体、ANCA转阴）预后

依免疫病理：Ⅲ型（较好）>Ⅱ型（居中）>Ⅰ型（差）强化治疗是否及时新月体数量及类型年龄

chronicglomerulonephritis

是一组慢性进展性肾小球疾病，进展快慢，取决于病理类型、高血压等,病程长、缓慢、持续进展,最终将发展为慢性肾衰。

慢性肾小球肾炎

病因与发病机制

1.主要与免疫炎症损伤有关2.高血压、大量蛋白尿、高血脂等促进病理多种病理类型系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病、非IgA肾病）系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化最终转化成硬化性肾小球肾炎肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润临床表现任何年龄，青中年为主。绝大多数起病即是慢性肾炎，仅少数由急性肾炎而来。有蛋白尿（常在1-3克/d、肾小球性）﹢有肾炎引起的高血压、浮肿、肾功能减退（Ccr)三项中的任一项，除外了继发性肾炎、遗传性肾炎，临床就可诊断诊断标准

注：

急性肾炎s起病、血C3始终正常-慢性肾炎急性肾炎s起病、血C3持续下降，起病8周不回复-系膜毛细血管性肾小球肾炎尿化验异常，水肿及高血压病史达1年以上除外继发性肾炎及遗传性肾炎，临床可诊断

1.隐匿性肾小球肾炎：无水肿、高血压、肾功能损害。病理改变多较轻

2.急性肾小球肾炎

3.原发性高血压肾损害

4.继发性肾炎（SLE……）

5.遗传性肾炎如Alport综合征鉴别诊断治疗

原则:延缓肾功能恶化、减轻症状、防治合并症，不以消蛋白尿、红细胞为目标。1.肾功不全者：低蛋白及低磷饮食2.积极控制高血压-血压目标、尿蛋白目标

ACEI→ARB→CCB→利尿剂3.应用血小板解聚药-膜增生性肾炎有一定疗效。4.糖皮质激素和细胞毒药物根据病理类型，尿蛋白，肾功能等决定5.对症（抗感染、纠正水电解质和酸碱失衡、清除体内毒素）6.避免加重肾损害的因素现称：无症状性蛋白尿和（或）血尿，预后好临床表现：肾小球性血尿和或肾小球性蛋白尿（尿蛋白<1.0克/d)，无肾病引起的水肿、高血压、肾功能损害病理:轻微病变、轻度系膜增生、局灶增生、IgA肾病等

尿蛋白在1.0-3.5克之间，虽无肾病引起的水肿、高血压、肾功能损害，临床多为慢性肾炎，有小部分尿蛋白在0.5-1.0/d者病理并不轻微。如有条件早期肾活检可明确诊断、病理类型、判断预后。隐匿性肾炎

（latentglomerulonephritis）1.肾小