医院评审与追踪方法学4月29日

医院评审与追踪方法学***人民医院****为什么参加等级评审国家的要求行业规范的要求人民群众健康的要求我们自身发展的要求人民健康得到保证医院的规模与影响力医院设置：职称晋升；待遇；行为规范。诊疗项目；诊疗范围；医院评审只能成功！不能失败！！相关条款知识评审结果评审条款实施效果判定A-优秀:持续改进后有成效B-良好:有监管、检查结果C-合格:能有效执行D-不合格:仅有制度、规章、流程E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目48项核心条款必须达到C级或以上!新的评审理念：以患者为中心

凡事都应有：制度、流程、计划、培训、执行、记录、检查、总结、评价、反馈、整改、落实、成效、下一个目标凡事都应有：负责人、责任部门、责任人、部门之间和人与人之间协调和协作，及其联席会议的完整与规范性记录资料写自己所做的做自己所写的检查自己在过的纠正自己做错的——IS9000名言评审资料体系文件质量建立与健全的关键

全员全系统全过程通读基本标准与规范深刻领会对照标准查缺陷尽快达标，持续整改评审方法医疗安全的核查重点:

医疗医疗质量核心要素首诊负责制三级医师查房制度分级护理制度疑难危重病例会诊讨论制度死亡病例讨论制度危重病人抢救制度会诊制度手术分级管理制度术前讨论制度查对制度病历书写规范与管理制度医师交接班制度临床用血管理制度手术安全核查制度新技术准入制度患者安全目标十大要素确立查对制度识别患者身份医务人员之间有效沟通确立手术安全核查制度执行手卫生规范规范特殊药物管理建立“危急值”报告制度防范患者意外事件发生防范患者压疮发生妥善处理医疗安全不良事件患者参与医疗安全医院评审分组综合管理组

2名专家应急管理、患者权益、投诉、服务、消防、危险品、质量与安全管理持续改进医疗药事组：

2名专家二三类技术、新技术、临床试验、授权、输血、不良事件、高危药品、抗生素、临床路径院感护理组2名专家重点部门、重点人员院感防控、多重耐药菌、安全目标、患者评估、危重病人、资质、医技采用听、问、看、查、练听--听汇报、听反映、听议论、听投诉问---访谈护理院感组集中访谈职能部门负责人、相关科室的负责人(医务和护理)、分管院长对院感的认识和支持、配合；访谈院长什么是整体护理;访谈病人及家属对合法权益的知晓率;访谈分诊护士对发热病人的分诊流程;询问岗位职责的履职情况。访谈清洁工对消毒剂浓度的使用看--现场检查看流程:输血科标本的传送;静脉配置中心的药物传送流程(避光药物);看现场:物品的摆放(导管室急救箱摆放的位置、拖把的摆放，病区库房物品的存放、设备的位置等);看资料:应备资料(文件、记录、排班表、授权证书、工作人员资质证明等);看病历、看操作。关注职能部门功能发挥注意该医院职能部门的分工和职能界定从如何履行主要职能入手，再寻找依据和相应的支撑材料;标准对该部门的要求;注意公共条款(要求100%知晓率)的随机检查:行风管理、应急预案、传染病防治注重质量和安全--院科两级血液透析秤的准确性;铅衣的编号与防辐射监测核医学科的放射防护与环境评估传染病疫情的上报;生物安全柜的管理病人转运过程的安全存放药品的冰箱的温度计检测记录现场评审检查共同要领对医院准确对位的评审

对医院全面管理能力与效果的评审

对实际管理过程、效果与标准要求符合性的评审医院管理：访谈人员：院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿景与目标、组织结构、岗位描述、预算与资源分配、医院战略性计划、信息管理计划、质量管理计划、其他规章制度、质量管理部门访谈人员：部门主管、科主任、护士长、质控员评价要点：质量管理制度、质量改进活动记录（PDCA）、不良事件报告流程、单病种质量控制、临床路径管理、质量管理能力评估。人事管理部门访谈人员：部门主管、部分职工评价要点：人员配置计划、人力资源配置有效性、人力资源管理信息系统、职工的质量意识、岗位职责、职工继续教育计划与资料、职工能力评估方法、职工执行力与团队合作状况。后勤部门访谈人员：部门主管、员工、病人或家属。评价要点：供电室、配电室、供水、供电、供氧、膳食科、洗衣房、维修科、设备安全、服务及时性、清洁消毒。访谈员工要点1.资质与工作一致性2.心肺复苏技能3.患者安全目标知晓率4.科室授权管理5.资源或人员调配能力6.应急内容和角色7.同工同酬情况8.信息化对技术和管理支持访谈患者的要点1.对实施现场缺失的补充2.知情同意理解、实施步骤3.接受健康教育与否4.诊治风险防护知晓5.出院康复知晓6.出院后注意事项、询医联系方式等病区：访谈人员：患者和家属、医师、护士。评价要点：患者身份识别、患者评估、宣教、医疗安全、三级查房、病历质量、医嘱、交接班、抗生素应用、疼痛评估、患者转运、约束、应急管理门急诊访谈人员：患者和家属、医师、护士。评价要点：救护车、急救流程、多发群体外伤处置、应急流程、患者评估、人员急救资质、多部门协作计划、术前准备、隔离、绿色通道。医技科室：检验科、放射科、超声科、病理科。访谈人员：医师、患者和家属。评价要点：危急值、患者身份识别、患者评估、部门沟通、医疗文书、报告发送、急救应急准备。导管室：访谈人员：医师、患者和家属。评价要点：卫生设置、除颤操作技术、导管编号、使用记录、导管出入量。麻醉科：访谈人员：麻醉师、患者家属。评价要点：复苏室、苏醒、入出规定、监护。手术室：访谈人员：手术医师、麻醉师、护士、患者家属。评价要点：身份识别、手术部位确认、术前准备、麻醉、麻醉风险评估、麻醉知情同意、抗生素使用、感染控制、术中管理、术后监护、Time-out程序。ICU:访谈人员：医师、护士、患者家属。评价要点：患者评估、门禁、监护仪等设备管理、应急处置、部门沟通、用药安全、医疗文书、感染控制。病区：访谈人员：护士、患者和家属。评价要点：患者身份识别、宣教、患者转运、约束、管道、应急管理、呼叫铃、环境、隐私保护。治疗区：访谈人员：护士。评价要点：药品管理、冰箱、化疗、感染控制。污物间:访谈人员：护士、清洁工。评价要点：废弃物分类与处理、针头处理、清洁工工具管理。护士站及走廊：访谈人员：医师、护士长、护士。评价要点：感染控制、氧气等危险品管理、护理病历、医嘱处理、危急值、抢救车、消防安全、防护、人员资格管理、科室质量管理、护士培训、口头医嘱。供应室：访谈人员：护士长、护士、相关科室护理人员。评价要点：感染控制、内部工作流程、发送与接收区域、通道、召回、应急管理。查阅资料时关注工作记录(质量管理活动、检查、培训等)相关规范文件;授权准入管理;质量监测指标和数据应用;支持质量改进成效数据和相关文字资料。到科室现场检查方法门诊区巡视----布局、流程、标识----天花板:防火喷头、烟感器、灯、排风口----电梯(安检表示)----时钟(准确?)、呼叫面板----垃圾桶----防火通道门(24小时灯)----所有门(闭门器)----消防设施、紧急按钮----安全出口标识----配电箱----打扫卫生车(拖把、抹布、消毒液)----禁烟标志----平车和轮椅位置，氧气设备----门诊突发事件演练门诊医生工作站门诊信息系统功能门诊病历、开单、开药门诊收费系统门诊医保系统医生电子病历应用情况信息系统停机应急预案急诊区巡视流程布局标识整洁度值班医护人员数量(排班表若干)医护人员资质查看资料提问、访谈抢救室:面积、设备数量、功能状态、维护;抢救流程、重要规章制度…考核(技术操作)追踪方法学介绍以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务品质。评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从性个案追踪:1、住院患者2、特定病种系统追踪：1、医院感染管理2、药事和药物临床应用3、危重症管理4、病理管理追踪过程住院患者中，抽选医疗服务横跨多科/多单元者审阅病历，形成追踪路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。常被选作追踪对象的病历因中毒住院的病人接受心导管处置的病人因心衰的住院病人接受化学药物治疗的肿瘤病人接受放射线肿瘤治疗的病人接受血液透析的病人接受内视镜处置的病人接受镇静处置的病人接受外科手术的病人肺部疾病的病人痴呆的住院病人追踪实例(一)急性心肌梗死个案追踪—

一位外院转入的急性心梗患者的经历在穿刺前做手术部位标记吗?全院要有统一的手术部位标记，不用“×”或“R”。手术结束后该怎么办?病人恢复后，由谁决定送回病房?如何确保安全转运?镇静治疗后出室标准和流程：1.镇静治疗后观察患者生命体征、活动能力、有无恶心呕吐、疼痛程度和有无外科出血等情况。根据<<出室前评分标准>>评分，大于或等于9分即符合出室标准。2.出室流程：当患者状况达到出室标准时，检测护士通知主治医师。主治医师进一步确认并签字。护士告知患者镇静治疗后注意事项。离室时即对患者进行跌倒评估，。“系统追踪”体现系统管理的思想通过资料查阅、现场探查、员工访谈、追踪检查评价医院对评审标准、环节要点的遵从程度。评价医院对规章制度、管理流程、诊疗常规与操作规范的执行力。考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、有无疏漏。评价医院各个系统的完整性;系统功能的状态:正常、失控，弱化、优化……临床诊疗指南和技术操作规范诊疗指南必须有权威性，并经全院批准。科室质量监控指标住院科室住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数患者安全类指标单病种质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标甲级病历率平均住院日手术科室住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数手术后并发症例数手术后感染例数围术期预防性抗菌药的使用单病种过程(核心)质量管理的病种有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。不良事件每百张床位年报告≥20件。指标要准确，提供原始数据，这些数据是怎样得出的？怎样改进的？药品管理追踪药物管理流程:高危药品、高浓度电解质麻醉药物冷藏药物医嘱处理与药物使用流程：口头医嘱处理规程危急值报告接收与处理规程需双人核对使用的药物患者用药效果与不良反应监测药物采购流程追踪实例---药物管理病房药房药事管理与药物治疗学委员会全面质量管理全员全过程全系统现场评审：

每一环节检查均包括人：管理、医、药、护、技、工;资质、配置、培训、授权、能力机：摆放、记录、信息管理、功能料：药品、试剂、耗材、标本、处方、数据法：法规、制度、知晓、执行、应急环：标识、消防、风险、隐私、展板医疗质量持续改进医院（疗）质量管理工具

PDCA循环PDCA循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。

PDCA循环如下三个特点1、大环带小环。如果把整个企业的工作作为一个大的戴明循环，那么各个部门、小组还有各自小的戴明循环，就像一个行星轮系一样，大环带动小环，一级带一级，有机地构成一个运转的体系。

PDCA循环的特点1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环APCDPDACPADCPACD

PDCA循环的特点2、阶梯式上升。戴明循环不是在同一水平上循环，每循环一次，就解决一部分问题，取得一部分成果，工作就前进一步，水平就提高一步。到了下一次循环，又有了新的目标和内容，更上一层楼。原有水平新的水平PADCPACD原有水平改进新目标新目标不断改进APDCAPCDACPD3、科学管理方法的综合应用。戴明循环应用以QC七种工具为主的统计处理方法以及工业工程(IE)中工作研究的方法，作为进行工作和发现、解决问题的工具。质量管理七大工具检查表(Datacollectionform)分层法(Stratification)散布图(Scatter)排列图(Pareto)直方图(Histogram)因果图(Cause-Effectdiagram)控制图(ControlChart)四个步骤P(Plan)---计划，确定方针和目标，确定活动计划；D(Do)--执行，实地去做，实现计划中的内容;C(Check)---检查，总结执行计划的结果，注意效果，找出问题;A(Action)---行动，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化;失败的教训加以总结，以免重现，未解决的问题放到下一个PDCA循环。循环的步骤和方法1、分析现状，找出问题：排列图、直方图、控制图2、分析各种影响因素或原因：因果图3、找出主要影响因素：排列图、相关图4、针对主要原因，制定措施计划，回答“5W1H”:为什么制定该措施(Why)?达到什么目标(What)?在何处执行(Where)?由谁负责完成(Who)?什么时间完成?(When)?如何完成(How)?第一步寻找问题(PDCA关键)统计信息变化趋势根因分析(院一科)病历检查技术实施管理质量保证投诉管理第二步分析问题原因：鱼骨图Analyze测量方法设备

环境流失率人材料收费划价地点分离X隔天取药C手工处方X排队等候长X5等候环境嘈杂N病人秩序N标识不清X6药品缺货X18高峰时间段X7沟通X电脑故障C软件C特殊检查C检验材料按批购买C病人不需用药C

病人诊断不明CX–变量C–常量N–噪音药价高C鱼骨图初诊/复诊病人X1

员工态度X3医生处方X4病人知识X2病人没时间C绘制因果分析图时注意事项罗列出所有影响Y的因素分析等待时间CT设备病人医师环境方法资料

CT扫描的速度

图像处理的速度

图像重建及后处理

病人的类型

病人到达的时间病人的自我准备情况

病人的药物过敏反映

医师的在岗人数

医师的操作水平

医师的读片出报告的速度

扫描部位

增强扫描预约登记的方法高峰时段

工作量

设备开机时间及使用率与CT检查相关科室的分布

扫描流程介绍

与CT检查相关科室的分布情况介绍

CT检查的注意事项及准备

绘制因果分析图时注意事项1、影响质量问题的主要原因，通常有5个方面：即人员、仪器设备、材料、方法和环境。2、要充分发扬民主，集思广益。3、原因分析应当细到能采取措施为止。4、主要原因又包括许多具体原因，因此，必须层层深入，找到具体关键环节。主要原因可用画排列图可其人方法来确定。5、画出因果分析图，找出主要原因后，再定出措施去解决。6、措施采用后，再用排列图检查其效果。第三步问题整合柏拉图概念又称排列图根据所搜集的数据，按不良原因、不良项目、不良状况和不良发生位置等不同的区分标准加以层别，并依其大小顺序进行排列，连同累积值绘制而成的图形叫柏拉图。柏拉图可以帮助我们找出关键问题，抓住重要的少数和有用的多数。它是找出影响医疗服务质量存在的主要问题的一种有效方法。通过排列图，就能从影响服务质量的许多因素中，找出影响服务质量的主要素。80%的缺陷是由20%的原因造成的。

关键的少数柏拉图有两个纵坐标，左侧纵坐标一般表示数量，右侧纵坐标一般表示数量的累积百分比。横坐标一般表示检查项目，按影响程度大小，从左到右依次排列。绘制柏拉图时，按各项目数量出现的频数，对应左侧纵坐标画出直方形，将各项目出现的累积频率对应右侧纵坐标描出点子，并将这些点按顺序连接成线。通常把累计百分数分为三类：0~80%为A类，是累计百分数在80%发内的因素，是主要因素，即关键因素：累计百分数在80%~90%的为B类，是次要因素；累计百分数在90%~100%的为C类，为一般因素。

绘制排列图应该注意以下事项：1、一般来说，主要因素最好是一至两个，最多不超过三个。否则，就失去了“找主要矛盾”的意义，需要重新考虑因素的分类。2、纵坐标可以用事件发生的频数来表示，以更好地找到主要因素。第四步制订改进计划持续改进需要应用“指标”指标：是指的是衡量目标的单位或方法；是预期中打算达到的指数、规格、标准，一般用数据表示。是一种量测，能够指出值得投入更多关注的某个现象或领域。提供信息可