结直肠肛管疾病的护理课件

主要内容1解剖生理概要直肠肛管良性疾病大肠癌23主要内容1解剖生理概要直肠肛管良性疾病大肠癌231掌握大肠癌的临床表现、处理原则、护理措施熟悉造口产品的选择和使用方法，如造口袋、进口栓、结肠灌洗等了解解剖生理概要：大肠癌的病因、辅助检查、护理诊断教学要求掌握大肠癌的临床表现、处理原则、护理措施教学要求2结肠的解剖盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、

乙状结肠（肝曲、脾曲）直径不一解剖标志：结肠袋、肠脂垂、结

肠带回盲瓣的作用结肠的解剖3直肠肛管的解剖直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约12-15cm肛管

上至齿状线、下至肛缘，长约1.5-2cm直肠肛管的解剖直肠4直肠肛管的解剖肛管、直肠周围间隙①骨盆直肠间隙②直肠后间隙③坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）④肛门周围间隙

直肠肛管的解剖肛管、直肠周围间隙5直肠肛管淋巴回流：

上组—直肠上A淋巴结

中组—直肠下A淋巴结

下组—腹股沟淋巴结直肠肛管的解剖直肠肛管淋巴回流：直肠肛管的解剖6内痔（internalhaemorrhoid）：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位外痔（externalhaemorrhoid）：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成混合痔（mixedhaemorrhoid）：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合第一节肛管常见疾病一、痔内痔（internalhaemorrhoid）：肛垫的支持7护理措施：术前护理—肠道准备第一节肛管常见疾病永久性地将肠管提至腹壁体征：前哨痔、肛裂、肥大肛乳头治疗原则：以手术治疗为主、辅助放化疗等强调个体化治疗第一节肛管常见疾病直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。第一节肛管常见疾病变暗、发黑—及时报告医师营养失调：低于机体需要量第一节肛管常见疾病手术，解除梗阻。第一节肛管常见疾病经腹直肠癌切除，近端造口，Hartmann手术：康复状况：生命体征的变化；熟悉造口产品的选择和使用方法，如造口袋、进口栓、结肠灌洗等第一节肛管常见疾病盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、2、姑息性手术：适用于癌肿尚能切除，但已发生远处转移的晚期患者。1.病因：静脉曲张学说肛垫下移学说2.分类：痔混合痔外痔内痔第一节肛管常见疾病一、痔护理措施：术前护理—肠道准备1.病因：静脉曲张学说肛8内痔分为四度I度只在排便时出血，痔不脱出于肛

门外II度排便时痔脱出肛门外，排便后自

行还纳III度痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳IV度痔长期在肛门外，不能还纳或还纳

后又立即脱出第一节肛管常见疾病内痔分为四度第一节肛管常见疾病9外痔分为:结缔组织性外痔（皮赘）静脉曲张性外痔血栓性外痔第一节肛管常见疾病外痔分为:第一节肛管常见疾病10混合痔

兼有内痔+外痔的临床表现第一节肛管常见疾病混合痔兼有内痔+外痔的临床表现第一节肛管常见疾病11处理原则一般治疗01注射治疗02胶圈套扎疗法03红外线凝固疗法04多普勒超声引导下痔动脉结扎术051.非手术治疗第一节肛管常见疾病处理原则一般治疗01注射治疗02胶圈套扎疗法03红外线凝固疗12处理原则1.非手术治疗：胶圈套扎疗法第一节肛管常见疾病处理原则1.非手术治疗：胶圈套扎疗法第一节肛管常见疾病13处理原则2.手术治疗痔切除术PPH激光切除痔核血栓性外痔剥离术第一节肛管常见疾病处理原则2.手术治疗痔切除术PPH激光切除痔核血栓性外痔剥14处理原则2.手术治疗：PPH第一节肛管常见疾病处理原则2.手术治疗：PPH第一节肛管常见疾病15二、直肠肛管周围脓肿（anorectalabscess）是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。第一节肛管常见疾病急性期表现：脓肿，慢性病程：肛瘘二、直肠肛管周围脓肿（anorectalabscess）第16二、直肠肛管周围脓肿（anorectalabscess）第一节肛管常见疾病临床表现：肛周脓肿：红、肿、热、痛坐骨肛管间隙脓肿：+全身症状骨盆直肠间隙脓肿：全身症状二、直肠肛管周围脓肿（anorectalabscess）第17二、直肠肛管周围脓肿（anorectalabscess）第一节肛管常见疾病处理原则：

非手术治疗：消炎、坐浴、理疗、缓泻手术治疗：切开引流二、直肠肛管周围脓肿（anorectalabscess）第18手术，解除梗阻。外痔（externalhaemorrhoid）：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成Hartmann手术：第一节肛管常见疾病行还纳肠腔较大，癌肿多呈肿块型，突出于肠腔，粪便稀薄，病人往往腹泻便秘交替出现，便血与粪便混合。原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌护理措施：术后护理—造口护理熟悉造口产品的选择和使用方法，如造口袋、进口栓、结肠灌洗等浅—溃疡粉后再用防漏膏阻骨盆直肠间隙脓肿：全身症状熟悉造口产品的选择和使用方法，如造口袋、进口栓、结肠灌洗等IV度痔长期在肛门外，不能还纳或还纳骨盆直肠间隙脓肿：全身症状治疗原则：结肠癌手术常用方式潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、泌尿系统损伤及感染、体征：前哨痔、肛裂、肥大肛乳头护理措施：术前护理—肠造口定位5、术晨留置胃管及导尿管第一节肛管常见疾病第一节肛管常见疾病三、肛瘘（AnalFistula）肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。第一节肛管常见疾病手术，解除梗阻。三、肛瘘（AnalFistula）第一19三、肛瘘（AnalFistula）第一节肛管常见疾病肛管括约肌间型经肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌外型按瘘管与括约肌的关系按瘘管位置高低分类：

三、肛瘘（AnalFistula）第一节肛管常见疾20三、肛瘘（AnalFistula）第一节肛管常见疾病临床表现：

1.瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状2.肛门部潮湿、瘙痒，有时形成湿疹3.瘘管中有脓肿形成时，可感到明显疼痛，同时可伴有发热、

寒颤、乏力等全身感染症状4.直肠指检：硬结或索状瘘管三、肛瘘（AnalFistula）第一节肛管常见疾21三、肛瘘（AnalFistula）第一节肛管常见疾病手术治疗：

01瘘管切开术02肛瘘挂线术03肛瘘切除术三、肛瘘（AnalFistula）第一节肛管常见疾22三、肛瘘（AnalFistula）第一节肛管常见疾病手术治疗：

三、肛瘘（AnalFistula）第一节肛管常见疾23三、肛裂（

AnalFissure）是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的缺血性溃疡。第一节肛管常见疾病表现：疼痛、便秘、出血体征：前哨痔、肛裂、肥大肛乳头临床表现：

三、肛裂（AnalFissure）第一节肛管常见疾24三、肛裂（

AnalFissure）第一节肛管常见疾病处理原则：

a.服用通便药物b.局部坐浴c.扩肛疗法a.肛裂切除术b.肛管内括约肌切

断术1.非手术治疗2.手术治疗三、肛裂（AnalFissure）第一节肛管常见疾25护理措施第一节肛管常见疾病01心理支持饮食与活动0203疼痛护理04保持大便通畅护理措施第一节肛管常见疾病01心理支持饮食与活动026常见并发症第一节肛管常见疾病排便失禁尿潴留A创面出血B肛门狭窄DE切口感染C常见并发症第一节肛管常见疾病排便失禁尿潴留A创面出血B肛27第一节大肠癌大肠癌：包括结肠癌（carcinomaofcolon）及直肠癌（carcinomaofrectum），是常见的消化道恶心肿瘤之一。第一节大肠癌大肠癌：包括结肠癌（carc28南白药粉外敷直肠低位前切除手术（LAR:即Dixon手术）术后瘢痕挛缩，可引起造口狭窄。2、姑息性手术：适用于癌肿尚能切除，但已发生远处转移的晚期患者。2、姑息性手术：适用于癌肿尚能切除，但已发生远处转移的晚期患者。表现：疼痛、便秘、出血D期癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润体征：前哨痔、肛裂、肥大肛乳头临床特点：贫血、腹部包块、消瘦乏力，肠梗阻症状不明显。体征：前哨痔、肛裂、肥大肛乳头A期癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移造口并发症及肠粘连等。第一节肛管常见疾病第一节肛管常见疾病IV度痔长期在肛门外，不能还纳或还纳D期癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润较多—１％肾上腺素湿纱布压迫或云康复状况：生命体征的变化；三、肛瘘（AnalFistula）掌握大肠癌的临床表现、处理原则、护理措施Ⅱ级：分化良好的癌细胞占1/2-2/3，为中等分化、恶性度一般。二、直肠肛管周围脓肿（anorectalabscess）Hartmann手术：Ⅳ级：未分化癌，恶心程度最高。临床特点：贫血、腹部包块、消瘦乏力，肠梗阻症状不明显。术后瘢痕挛缩，可引起造口狭窄。护理措施：术前护理—肠造口定位护理措施：术前护理—肠道准备并发症发生情况：出血、切口感染、吻合口瘘、造口缺血坏死或狭窄第一节肛管常见疾病1.用物准备：塑料袋、纸巾、剪刀、温水、造口测量板、造表现：疼痛、便秘、出血第一节肛管常见疾病治疗原则：结肠癌手术常用方式潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、泌尿系统损伤及感染、原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌熟悉造口产品的选择和使用方法，如造口袋、进口栓、结肠灌洗等第一节肛管常见疾病直肠指检：硬结或索状瘘管熟悉造口产品的选择和使用方法，如造口袋、进口栓、结肠灌洗等直肠指检：硬结或索状瘘管第一节大肠癌病因及预防大肠癌饮食高动物蛋白高肪、低纤维化学致癌物遗传家庭聚集现象FAP恶变HNPCC癌前病变腺瘤溃疡性结肠炎息肉病其他癌肿病史吸烟寄生虫合理饮食筛查、预测普查、积极治疗南白药粉外敷二、直肠肛管周围脓肿（anorectalabs29第一节大肠癌临床分型隆起型溃疡型浸润型第一节大肠癌临床分型隆起型溃疡型浸润型30第一节大肠癌病理特征大体类型好发部位组织学侵袭性预后隆起型右半结肠分化较好较低较好溃疡型多见低分化恶性度高，淋巴转移早较差浸润型乙状结肠、直肠未分化恶性度高，转移早最差第一节大肠癌病理特征大体类型好发部位组织学侵袭性预后隆31第一节大肠癌组织学分型—90%以上为腺癌腺癌A磷腺癌B第一节大肠癌组织学分型—90%以上为腺癌腺癌A磷腺癌32第一节大肠癌恶性程度Ⅰ级：癌细胞分化良好的占2/3以上，为高分化、恶性度低。Ⅱ级：分化良好的癌细胞占1/2-2/3，为中等分化、恶性度一般。Ⅲ级：分化良好的癌细胞少于1/4，属低分化、恶性度高。Ⅳ级：未分化癌，恶心程度最高。第一节大肠癌恶性程度Ⅰ级：癌细胞分化良好的占2/3以上33第一节大肠癌转移和扩散形式种植转移直接浸润血行转移淋巴转移最常见的传播方式第一节大肠癌转移和扩散形式种植转移直接浸润血行转移淋巴34第一节大肠癌临床分期：国际联盟（UICC）—TNM分期法1984年中国—Dukes改良分期法Dukes’分期A期癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移B期癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移C期癌瘤伴有淋巴结转移D期癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈或无法

切除者

第一节大肠癌临床分期：国际联盟（UICC）—TNM分35第一节大肠癌临床分期：TNM分期和Dukes分期TNM分期Dukes分期Stage0TisN0M0AStageⅠT1,T2N0M0StageⅡAT3N0M0BⅡBT4N0M0StageⅢAT1,T2N1M0CⅢBT3,T4N1M0ⅢCAnyTN2M0StageⅣAnyTAnyNM1D第一节大肠癌临床分期：TNM分期和Dukes分期TNM36第一节大肠癌临床表现

右半结肠：肠腔较大，癌肿多呈肿块型，突出于肠腔，粪便稀薄，病人往往腹泻便秘交替出现，便血与粪便混合。临床特点：贫血、腹部包块、消瘦乏力，肠梗阻症状不明显。

左半结肠：肠腔相对较小，癌肿多倾向浸润型生长引起环状缩窄，肠腔中水分基本吸收，粪便成形。临床特点：以肠梗阻症状较多见，肿瘤破溃时，可有便血或黏液。第一节大肠癌临床表现右半结肠：37第一节大肠癌左、右半结肠癌的临床特征成因右半结肠

左半结肠胚胎发生中原肠后原肠解剖学动脉供应肠系膜上动脉肠系膜下动脉静脉回流肠系膜上V→门V→右肝肠系膜下V→脾V→门V→左肝肠腔大小大小内容物稀、糜粥样成形、干、块状生理功能吸收水电解质为主贮存大便、排便病理学以隆起型（肿块型）多见常广泛溃烂、出血、感染浸润型（缩窄型）多见易引起梗阻临床表现腹块、全身症状非特异性胃肠症状肠梗阻、便血、肠刺激症状第一节大肠癌左、右半结肠癌的临床特征成因右半结肠左半结38第一节大肠癌辅助方法大便潜血试验肿瘤标记物直肠指诊内镜检查影像学检查第一节大肠癌辅助方法39第一节大肠癌辅助方法直肠指诊：常用体位第一节大肠癌辅助方法40第一节大肠癌辅助方法肠镜检查结肠癌直肠癌第一节大肠癌辅助方法结肠癌直肠癌41第一节大肠癌治疗原则：以手术治疗为主、辅助放化疗等强调个体化治疗一、手术治疗：1、根治性手术2、姑息性手术：适用于癌肿尚能切除，但已发生远处转移的晚期患者。3、结肠癌并发急性肠梗阻：结肠癌患者并发急性闭袢性肠梗阻时，需行紧急

手术，解除梗阻。第一节大肠癌治疗原则：以手术治疗为主、辅助放化疗等强调42第一节大肠癌治疗原则：结肠癌手术常用方式右半结肠癌切除术横结肠癌切除术左半结肠癌切除术乙状结肠癌（中部）切除术第一节大肠癌治疗原则：结肠癌手术常用方式右半结肠癌切除术43第一节肛管常见疾病第一节肛管常见疾病第一节肛管常见疾病治疗原则：结肠癌手术常用方式三、肛裂（AnalFissure）非手术治疗：消炎、坐浴、理疗、缓泻康复状况：生命体征的变化；二、直肠肛管周围脓肿（anorectalabscess）临床特点：贫血、腹部包块、消瘦乏力，肠梗阻症状不明显。三、肛瘘（AnalFistula）第一节肛管常见疾病指导病人使用合适的造口用品后又立即脱出临床特点：以肠梗阻症状较多见，肿瘤破溃时，可有便血或黏液。病因：静脉曲张学说肛垫下移学说Ⅲ级：分化良好的癌细胞少于1/4，属低分化、恶性度高。掌握大肠癌的临床表现、处理原则、护理措施直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。体征：前哨痔、肛裂、肥大肛乳头第一节肛管常见疾病IV度痔长期在肛门外，不能还纳或还纳第一节肛管常见疾病第一节大肠癌治疗原则：直肠癌术式腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）

原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌第一节肛管常见疾病第一节大肠癌治疗原则：直肠癌术式44第一节大肠癌治疗原则：直肠癌术式直肠低位前切除手术（LAR:即Dixon手术）原则上应用于腹膜返折以上的直肠癌第一节大肠癌治疗原则：直肠癌术式直肠低位前切除手术（LA45第一节大肠癌治疗原则：直肠癌术式Hartmann手术：经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭。适用于全身一般情况很差的直肠癌病人第一节大肠癌治疗原则：直肠癌术式Hartmann手术：46第一节大肠癌治疗原则：直肠癌术式直肠癌TME手术1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。2.保持盆筋膜脏层的完整无损。3.直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于

5.0cm。大量临床研究证实：

TME能有效降低局部复发率，提高生存率第一节大肠癌治疗原则：直肠癌术式直肠癌TME手术1.直视47第一节大肠癌护理评估：术前评估1、健康史和相关因素2、身体状况：（1）局部：患者排便习惯有无改变、腹部有无肿块、有无局部压痛；（2）全身：患者全身营养状况等；（3）辅助检查：3、心理及社会支持状况：第一节大肠癌护理评估：术前评估1、健康史和相关因素48第一节大肠癌护理评估：术后评估1.术中情况2.康复状况：生命体征的变化；引流液的色、质、量；伤口愈合情况等3.并发症发生情况：出血、切口感染、吻合口瘘、造口缺血坏死或狭窄

及造口周围皮肤糜烂第一节大肠癌护理评估：术后评估1.术中情况49第一节大肠癌护理诊断1.焦虑：与对癌症治疗缺乏信心及担心结肠造口影响生活和工作有关。2.营养失调：低于机体需要量3.自我形象紊乱：与人工结肠造口后排便方式改变有关。4.知识缺乏：缺乏有关术前准备知识及结肠造口术后的护理知识。5.潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、泌尿系统损伤及感染、

造口并发症及肠粘连等。第一节大肠癌护理诊断1.焦虑：与对癌症治疗缺乏信心及担心50第一节大肠癌护理措施：术前护理1、心理护理2、营养支持3、肠造口腹部定位5、术晨留置胃管及导尿管6、肠道准备第一节大肠癌护理措施：术前护理1、心理护理2、营养支持351第一节大肠癌护理措施：术前护理—肠道准备（1）饮食准备：（2）肠道清洁：①导泻法：有高渗性导泻、等渗性导泻、中药导泻。②灌肠法：可用1%-2%肥皂水，磷酸钠灌肠剂及甘油灌肠剂。③口服肠道抗生素：多采用肠道不吸收的药物，如甲硝唑等第一节大肠癌护理措施：术前护理—肠道准备（1）饮食准备：52第一节大肠癌护理措施：术前护理—肠造口定位预计造口位置：

脐与髂前上棘连线中上1/3交界处第一节大肠癌护理措施：术前护理—肠造口定位预计造口位置：53第一节大肠癌护理措施：术后护理术后护理病情观察体位管道饮食活动第一节大肠癌护理措施：术后护理术后护理病情观察体位饮食活54第一节大肠癌护理措施：术后护理—造口护理

肠造口：指在某些特殊情况下为挽救生命而暂时或永久性地将肠管提至腹壁作为排泄物的出口。第一节大肠癌护理措施：术后护理—造口护理肠造口：指在某55第一节大肠癌造口护理：造口分类

暂时性肠造口

（攀式造口）

永久性肠造口第一节大肠癌造口护理：造口分类56第一节大肠癌造口护理—全程规范化护理模式造口患者心理干预术前定位自我护理出院评估造口随访第一节大肠癌造口护理—全程规范化护理模式造口患者心理干57第一节大肠癌造口护理—术后观察性状与大小高度活力第一节大肠癌造口护理—术后观察性状高度活力58第一节大肠癌造口护理—造口用品的选择一件式两件式造口袋第一节大肠癌造口护理—造口用品的选择一件式两件式造口袋59第一节大肠癌造口护理—造口用品的选择第一节大肠癌造口护理—造口用品的选择60第一节大肠癌造口护理—造口护理程序用物准备：塑料袋、纸巾、剪刀、温水、造口测量板、造

口用品等心理护理揭除造口袋清洗观察处理黏贴脱—洗—量—穿第一节大肠癌造口护理—造口护理程序用物准备：塑料袋、纸巾61第一节大肠癌造口护理—并发症处理第一节大肠癌造口护理—并发症处理62第一节大肠癌造口护理—并发症处理①肠造口出血：量少—棉球和纱布稍加压迫较多—１％肾上腺素湿纱布压迫或云

南白药粉外敷量大—缝扎止血第一节大肠癌造口护理—并发症处理①肠造口出血：63第一节大肠癌造口护理—并发症处理②造口缺血坏死：正常—粉色变暗、发黑—及时报告医师第一节大肠癌造口护理—并发症处理②造口缺血坏死：64第一节大肠癌造口护理—并发症处理③皮肤粘膜分离：浅—溃疡粉后再用防漏膏阻

断后贴上造口袋深—吸收性敷料如藻酸盐类敷料填塞后再贴造口袋

第一节大肠癌造口护理—并发症处理③皮肤粘膜分离：65潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、泌尿系统损伤及感染、第一节肛管常见疾病第一节肛管常见疾病2、姑息性手术：适用于癌肿尚能切除，但已发生远处转移的晚期患者。直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。第一节肛管常见疾病第一节肛管常见疾病（1）局部：患者排便习惯有无改变、腹部有无肿块、有无局部压痛；Ⅰ级：癌细胞分化良好的占2/3以上，为高分化、恶性度低。直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。营养失调：低于机体需要量门外直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。第一节肛管常见疾病表现：疼痛、便秘、出血肠系膜上V→门V→右肝熟悉造口产品的选择和使用方法，如造口袋、进口栓、结肠灌洗等2、姑息性手术：适用于癌肿尚能切除，但已发生远处转移的晚期患者。临床特点：贫血、腹部包块、消瘦乏力，肠梗阻症状不明显。Hartmann手术：第一节肛管常见疾病第一节大肠癌造口护理—并发症处理④结肠造口狭窄：术后瘢痕挛缩，可引起造口狭窄。可在造口处拆线愈合后，将食指、中指缓慢插入造口肠管，以扩张造口，每日1次。潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、泌尿系统损伤及感染、第一节66第一节大肠癌造口护理—并发症处理⑤造口回缩：

手术重建造口第一节大肠癌造口护理—并发症处理⑤造口回缩：67第一节大肠癌