膝关节后交叉韧带损伤课件整理

膝关节后交叉韧带损伤1、战鼓一响，法律无声。——英国2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理……法律，也----即明示道理。——爱·科克3、法律是最保险的头盔。——爱·科克4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。——塞内加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克膝关节后交叉韧带损伤膝关节后交叉韧带损伤1、战鼓一响，法律无声。——英国2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理……法律，也----即明示道理。——爱·科克3、法律是最保险的头盔。——爱·科克4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。——塞内加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克膝关节后交叉

韧带损伤敖英芳北京大学第三医院运动医学研究2一、概述膝关节后交叉韧带(PCL)是保持膝关节稳定的重要结构之一，断裂后将会引起膝关节后向不稳及旋转不稳，从而影响膝关节功能，并导致一系列后遗病变，损害关节内其他结构，严重者可引起膝关节病废。以往由于对PCL的重要作用的研究、认识不够，伤后诊断较为困难，重建治疗又较为复杂，有关手术治疗的文献报告很少。3一、问题的提出化学是一门以实验为基础的自然科学。基础教育化学新课程提出以提高学生的科学素养为主旨，倡导以科学探究为主的多样化学习方式，重视学生的亲身经历和体验。要在化学教学中落实这些新的课程理念，都离不开化学实验。在各种版本的初中化学教材中，都设置和安排了许多实验。化学实验能使学生形成有关物质的概念、化学原理和基础理论，帮助学生巩固知识，激发学习兴趣和发展观察能力、思维能力和培养实验技能；甚至在对学生科学世界观和方法论的形成中都起到了重要的作用。但由于部分传统实验器材的不完善、传统实验设计的不合理性、书本知识中心论以及教师对化学实验器材改进及创新的严重忽视、缺乏对实验创新的教研等，严重影响实验的预期效果与教学的有效性。有的教师在具体教学中不得不望洋兴叹，忍痛割爱，用传统的说教来替代相关学生实验或演示实验。化学实验的功用得不到发挥，就会直接影响到化学课堂教学的效果，难以帮助学生理解科学知识，更谈不上达到培养学生科学探究能力，体验和养成科学思维方式，初步形成科学精神的教育目标。二、初中化学实验器材的改进与创新的标准化学实验的创新和改进过程是一个充满艰辛和曲折的过程。经过不断的探究、反复地试验，笔者提出了以下30字改进和创新标准：科学性，可呈现；安全性，无伤害；经济性，大众化；简约性，不复杂；环保性，绿色化。（1）科学性，可呈现：实验原理、操作和方法必须符合自然科学的基本原理。（2）安全性，无伤害：尽量使用无毒性药品和尽量使用危险性较小的操作。（3）经济性，大众化：所选的药品、器材等便宜，在绝大部分单位都能实现。（4）简约性，不复杂：装置简单、步骤少，能在较短的时间内完成。（5）环保性，绿色化：实验的反应物和生成物污染少，不会对环境造成破坏。安全是前提；经济是基础；简约是保证；绿色化是追求；现象明显是最终目的。三、初中化学实验器材的改进与创新的内容1.实验器材及装置的改进与创新实验反应装置是化学实验的重要组成部分，实验反应装置的改进与创新对实验效果的优化和实验价值的更好体现有很好的促进作用。2.实验反应条件的改进与创新实验反应条件的选择与控制是决定实验成败的关键，因此为了使效果更加理想，就需要对实验的最佳条件进行探究。3.实验方案改进与创新科学、合理、周密、巧妙的实验方案往往可以使实验效果最优化。四、以氧气的制取和性质实验为例1.传统装置（如图）：2.实验原理：2H2O22H2O+O2↑3.实际需求：每个班级演示氧气性质时至少需要5瓶氧气，3个班至少要15瓶。4.实用弊端（1）由于反应速度太快，导致过程中打开分液漏斗活塞时双氧水无法滴下，却有许多气泡向上逸出。（2）随着反应的进行，双氧水浓度下降，反应速度严重减慢。（3）发生装置的气压不能平衡，严重影响反应速度。（4）反应器皿内不能及时放出废液，稀释了反应物的浓度，影响了反应的过程与结果。（5）由于没有干燥装置，即使用向上排空气法获得的氧气中仍夹杂部分的水蒸气，影响“蜡烛燃烧”产物的检验。（6）制取氧气速度不符合学情和教情，如果提前收好氧气，放在准备室，很容易逸散掉。（7）向教室中运输时，也容易造成氧气逸散，氧气浓度下降，导致演示实验失败。化学课若是多节连排，为了在课间10分钟内收集大量氧气，会通过加大双氧水浓度来提高反应速率。经验表明，在制取过程中由于瓶内压强过大，双氧水无法滴下，且由于反应放出大量的热，收集的氧气中夹杂大量水蒸气，对蜡烛燃烧产物的检验产生干扰。随着反应的进行，锥形瓶内后滴入的双氧水浓度不断被稀释，反应速度减慢。基于这些弊端，笔者通过改进发生装置和演示装置，节约了实验时间，提高了演示效果，方便了师生实验操作。5.基于传统的创新（1）创新实验装置：（2）创新亮点：①在发生装置中引入一根橡皮条，以达到平衡气压的效果。②在锥形瓶的底部，增设一个放液口，以达到及时放出废液的作用。③有了上述的改进，可以快速且大量的制取氧气。④在出气通道中增设了干燥剂，以达到去除水蒸气、消除干扰的作用。⑤在集气瓶的底部开设进气口。利用氧气的密度比空气大，可以连续不断地从上部收集氧气。上半部分消耗氧气，从底部源源不断的补给上去，一次性可以完成所有的氧气性质演示实验。本实验采用块状二氧化锰为催化剂，块状二氧化锰比粉末状二氧化锰更易于回收，可反复多次使用，更经济。本实验利用改进后的一只集气瓶便可完成5项性质实验，更具有简便性。可现场收集、即时演示、现象明显、成功率高，具有较好的教学效果，也适用于氯气、二氧化碳等多种气体的制取及性质实验。五、初中化学实验器材的改进与创新的策略1.联系实际调查研究某些书本实验，从实验原理上看没有缺陷，实验器材也具备，但具体到实践操作，实验效果却往往不佳。我们可以集思广益围绕“初中化学实验改进与创新”这一主题引导化学学科教师开展主题研究活动，以学科教研活动的形式为抓手。在尊重教材、理解教材有关实验内容编写意图的基础上，针对某些实验缺陷、不够环保、效果不够明显或不易成功的实验，在保证实验科学性的前提下，寻找改进处、创新点并付诸于行动。最大程度使改进后的实验从科学性，可呈现；安全性，无伤害；经济性，大众化；简约性，不复杂；环保性，绿色化等方面改进和优化，提高实验教学效果。2.它山之石可以攻玉可参阅物理、生物等自然科学的实验器材及相关的科学思想，将实验室里现有的或生活中的某一些器材和物品，利用其整体或相关部件，进行知识迁移，开发改进一些创新迁移实验，可以帮助我们有效地突破综合实验的难点。以图为例：这个是生活中输液的原理图，也是高中物理中演示平抛运动轨迹的原理图。左侧直管的作用就是起到平衡气压的作用。可将此点应用到需要平衡气压的化学实验中。3.资源整合取长补短书本上有些内容在编排时并没有相关的实验，实验室缺乏专有的器材，但如能利用实验室已有器材与生活中的日常用品进行巧妙组合，亦能取得好的效果。这类实验的开发，因其取材方便、操作简单，实验生活化，不失为一条好思路。假如说实验教学是初中化学教学的“锦”，那么实验的有效改进与创新就是锦上添的“花”。基于这些情况，教师若能善于沟通、乐于思考、勤于动手，利用实验室或生活中各种物品有效与化学器材厂进行合作创新，进行实验器材的科学设计，既可解决仪器不足或不合理的问题，同时亦是科学创新精神的充分体现。只要我们多一份思考与行动，多一份开拓与创新精神，就一定可以多一些精彩。注：本实验改进在中国教育学会化学教学专业委员会第十五次学术年会暨第十二届实验教学创新研讨会现场比赛中荣获全国创新实验比赛一等奖。目前的人才市场上需要大量的实用型医疗人才，即不仅仅是知识储备够充足，还要有过硬的实践技能，综合素质都比较高的人才。这就给了教学一个新的挑战，如何使得妇产科专业的学生既牢固掌握科学知识，又有过硬的实践技能，是妇产科教学中的一个难题。妇产科的工作本来就是严肃且不容一丝马虎的，因为关系到母体以及幼儿的身体健康，有时甚至会威胁到他们的生命。所以，妇产科的实践技能是每一个学生都必须重视的基本能力。一、树立实践技能重要性的形象培养学生的实践技能，首先需要做的，也是最关键的一点就是教育学生，让他们认识到实践技能的重要性，只有认识到了这一点，才可能在学习的过程中潜意识的努力掌握技能，才能够培养出一丝不苟，高素质的人才。我国的卫校存在着很多问题，学生的基本素质比较差，学习能力也很低，并且没有主动学习的欲望，对妇产科技能掌握的重要性一点都不了解。具有良好的开始，在事业成功中占有很重要的地位。所以在学生新入校时，教师就要着重强调实践技能的重要性，可以从正面，以教师的强调为主要手段，也可以从侧面，潜移默化的影响。首先是正面引导，直接强调重要性的方法：教师在课堂上直接讲述，使学生认识到妇产科工作的重要性，尤其无数的新生命都是通过妇产科才得以降生，在妇产科的每一天，医生都会迎接很多的新鲜的生命，这些幼小的生命很柔弱，错误的做法会给他们留下甚至一辈子都无法改变的后果，严重的甚至直接导致他们毙命，给家庭带来灾难，而且这些新生命以后很有可能成为社会的栋梁之才，不管对社会的作用是大是小。在妇产科的工作不仅仅神圣而且伟大。在每一天的工作中会出现许多危急的状况，需要医生对病人的情况及时作出准确的判断，并制定合适的处理措施，如果有不对的地方，将会给患者带来损失以及死亡。其次，在教师耐心引导的基础上，辅助以侧面的影响，举出一些病例，在实际工作中曾经出现过的状况，尤其是那些失败的例子，给学生以警醒，比如一位孕妇是家庭分娩，结果出现臀位难产的状况，在临产之后的20个小时，先分娩出臀，肩，最后分娩出头，分娩头困难长达5个小时，以至于胎儿窒息而亡，分娩时间很长，孕妇的体力以及各项身体机能都没有被医生做仔细地检查和治疗，也没有预防孕妇休克的措施，结果导致孕妇死亡，生命的逝去往往会带给人们很深的印象，只要教师在这种氛围下强调，这种结果是由于医生的水平不够，未能给予恰当正确的诊治，才会出现的恶果，就会使学生主动地联想到掌握知识，以及提高实践技能的重要性。除了举例子，还可以播放一些视频，在视觉以及听觉的冲击下，会给人心里造成更大的刺激。二、激发学生学习实践技能的兴趣俗话说，兴趣是最好的老师，只有对技能的学习以及练习产生兴趣，学生才可能有极大地主动性去学习，从而使得实践技能的教学事半功倍，学生的能力才能够有更大的提高。激发学生学习实践技能的兴趣，可以从何以下几点去做：第一，创造和谐的师生关系，传统的填鸭式教学，已经不再适合当前的教学策略，教师可以尝试着走进学生，了解他们，把握好一个度，做到亦师亦友，帮助他们，引导他们。第二，采用多媒体教学，这是最近几年新出现的教学方式，节省了教师板书的时间，多媒体可以播放视频，使刻板的知识变得形象化，集中了学生的注意力。第三，有效地提问，使问题可以引导学生主动思考，集中精力。比如在讲述患有心脏病的孕妇在妊娠以及分娩的过程中，很有可能会使心脏的负荷加大，从而造成心衰，可以把这一个知识点先肯定的告诉学生，然后再提出问题，为什么患有心脏病的孕妇会心衰，心衰是怎样发生的，把学生的注意力吸引到课堂上之后，再详细的解释心衰发生的生理过程，还有心衰如何分析，预防，以及治疗。第四，难懂的，抽象的知识，可以借助教具来讲解，使用挂图以及模型等方法。三、动手操作，练习实践技能培养学生的实践技能，除了需要注意理论知识的扎实牢固，还需要着重强调实际动手操作能力的培养。学校的实验课以及临床实习都是提高实践技能的好机会。妇产科临床手术中最为基本的一项能力是接生，学校设置实验课，让学生自己动手操作，练习，直至把接生这一技能掌握的很纯熟。虽然大多数的学校都有设置这一个实验课，但是临床实习时，学生还是会手脚无措，无法完成接生的任务。这其中的原因是学生在学校学习时，动手操作的次数少，一是学校实验课安排的少，时间短，学生没有充足的动手机会，二是学生没有全面的利用实验课来掌握接生技能，上课不专心，三是教师的授课方式不恰当，一般是以教师讲解，演示为主，学生在一边仔细观看，演示结束，也就差不多到下课的时间了，根本来不及动手实际操作。针对这些现状，提出以下解决措施：首先，改变学生学习的态度，提高他们的主动学习性，增加他们学习的兴趣，促使着他们主动地动手，练习，其次，教师需要对实验课的教授过程进行设计，与课堂上讲述的理论知识重复的部分不再重复，着重强调没有讲述的理论知识，以及实验课上需要注意的事项，也可以在演示实验的过程中讲解理论知识，以及提点注意事项，这样更能使学生充分理解和掌握实践技能。留下大量的时间，让学生自己动手操作，教师在一旁观看，随时指点错误的操作，让学生及时改正。临床实习是为了使学生能够理论联系实际，在医院内会接触大量各种类型的病人，掌握基本的临床诊治知识与技能。改革实习的方法，尽可能让实习的学生参与到治疗的过程中，增加经验，丰富知识。综上所述，妇产科的学生需要具有很强的动手能力，以及丰富的基本理论储备，才能达到临床手术对实践技能的严格要求。培养学生的这种能力，首先要让学生知道其重要性，然后激发学生的学习兴趣，最后给以丰富的动手操作机会以及时间，这些条件都具备，一定可以培育出高素质的实用型人才。膝关节后交叉韧带损伤1、战鼓一响，法律无声。——英国膝关节后膝关节后交叉韧带损伤课件整理膝关节后交叉韧带损伤课件整理膝关节后交叉韧带损伤课件整理膝关节后交叉韧带损伤课件整理66【主要功能】PCL作为膝关节主要的稳定结构，在整个膝关节活动中起着运动轴心的作用。其主要作用为限制胫骨后稳，保证膝关节的后向稳定作用。同时可以限制胫骨过伸，并有一定程度的限制小腿内旋、内收、外展的作用。

7【主要功能】PCL作为膝关节主要的稳定结构，在整个膝关节正常情况下，PCL完整，膝关节不会出现不稳。如果PCL断裂，膝关节失去以PCL为轴的旋转作用，除出现膝关节后向不稳外，亦可出现后侧旋转不稳。亦有人认为这不是单纯的膝关节不稳，而是膝关节脱位。（唯程度不同而以）8正常情况下，PCL完整，膝关节不会出现不稳。如果PCL（二）损伤机制任何造成PCL受力的力均可引起PCL受伤。1．过伸伤：膝关节在过伸受伤中，PCL首先受累，常易造成PCL损伤，而ACL正常，但如果暴力过大，亦可引起ACL断裂，同时引起后关节囊严重损伤。过伸伤同时并有内收内旋损伤时可并发外侧副韧带损伤，过伸伤时的应力点位于胫骨上端前方，同时产生胫骨后移位应力，致使PCL损伤。9（二）损伤机制92．

前后移位损伤屈膝位时小腿（胫骨）受到由前向后的暴力作用，致使PCL承受向后的损伤力，以致损伤。PCL伤可单独发生，合并伤多以外侧结构为多。根据我们的临床经验，合并侧方结构损伤时，暴力多较大，同时有旋转损伤。如果出现膝关节脱位，常引起PCL与ACL同时断裂。同时并发侧方韧带结构损伤。102．前后移位损伤10（三）临床表现与诊断PCL损伤主要表现为膝关节功能性后向不稳及向侧方旋转不稳，以及由于膝关节不稳所继发膝关节内结构损害引起的症状。膝关节早期不稳可以在伤后不久很快就出现，是由于膝关节失去韧带后向稳定作用所致。膝关节后期不稳可以在伤后较长时间内出现。由于膝关节失去后向稳定结构，膝关节周围肌肉韧带的稳定作用失代偿共同所致。11（三）临床表现与诊断PCL损伤主要表现为膝关节功能性后临床诊断：病史：均有膝关节损伤史，伤后后向不稳定查体：（1）稳继发膝关节内结构损害的体征（2）后抽屉试验（+）（3）后向旋转不稳检查（4）重力试验（胫骨因重力作用而下沉，致使胫骨上端明显凹陷，胫骨结节低下）

12临床诊断：121313X光检查：膝关节后抽屉侧位X光片可见胫骨明显后移核磁共振检查：PCL正常信号改变，增粗，断裂迂曲或消失等改变膝关节镜检查：表现为损伤的PCL张力明显减弱或吸收消失。急性损伤时可发现断端14X光检查：膝关节后抽屉侧位X光片可见胫骨明显后移141515（四）治疗1、保守治疗2、手术治疗（1）

适应症PCL损伤出现膝关节后向功能性不稳者（2）重建材料同ACL重建时的材料选择相同，自体材料、同种异体材料、人工韧带16（四）治疗16

二、膝关节镜下后交叉韧带重建术17二、膝关节镜下后交叉17临床资料一般资料

时间：1999.1-2001.12

例数：31例（76例03-7）P22例，P+A8例，P+M1例陈旧伤28例，急性伤3例（5-10天）

年龄：16-51（29）岁；性别：男22，女9

膝别：左11，右20例损伤原因：运动伤7，车祸20，生活中意外伤418临床资料手术方法

（一）B-T-B法重建方法1、切口入路（1）斜行切口（2）取腱切口＋内髁定位与钻骨道切口（3）单一取腱切口2、取B-T-B

19手术方法

（一）B-T-B法重建方法1、切口入路13、镜内操作：入路，处理合并伤，髁间及止点清理，定位与骨道制作，将移植物引入重建PCL4、移植物的固定：上骨块：嵌入法，挤压螺钉法，后固定法下骨块：细丝+门钉后固定法，挤压螺钉203、镜内操作：入路，处理合并伤，髁间及202121222223232424252526262727（二）半腱+股薄肌腱重建

1、关节内处理同前2、切口：胫骨结节旁内侧（纵、横、斜）3、取腱4、备腱28（二）半腱+股薄肌腱重建1、关节内处3、上骨道的制做4、下骨道的制做5、移植物的引入6、移植物的引入293、上骨道的制做29303031313232333334343535363637373838三、双股薄肌腱、半腱肌腱股骨双隧道重建后交叉韧带

胫骨结节内侧1.5厘米做3厘米纵切口，暴露鹅足，分离股薄肌和半腱肌腱，并用取腱器取其全长。修剪肌腱至20厘米，返折后长度为10厘米。四股肌腱一端共同编织缝合，返折端股薄肌腱、半腱肌腱分别用Ethibond缝线编织缝合。39三、双股薄肌腱、半腱肌腱股骨双隧道重建后交叉韧带

胫骨结节内股骨侧双骨道定位：上侧骨道入口的中心位于髁间窝顶下方13毫米、关节软骨缘后方13毫米，下侧骨道入口位于髁间窝顶下方20毫米、关节软骨缘后方8毫米。分别用直径7毫米、长度40毫米的扩孔器扩出直径7毫米、深20毫米的柱状骨道。40股骨侧双骨道定位：上侧骨道入口的中心位于髁间窝顶下方13毫米暴露胫骨侧止点。胫骨骨道定位器中心点对准胫骨侧止点的下外部分，用直径2.4毫米克氏针引导空心钻钻出胫骨骨道。用直径递增1毫米的系列扩孔器将骨道直径扩至四股肌腱的直径。41暴露胫骨侧止点。胫骨骨道定位器中心点对准胫骨侧止点的下外部分从前外侧关节镜入路将移植物引入关节，先将四股肌腱一端引入胫骨骨道，再分别将半腱肌腱和股薄肌腱返折端引入股骨上、下骨道（肌腱在骨道内部分至少25毫米）。屈膝80度，用可吸收挤压螺钉固定股骨下骨道的股薄肌腱；伸膝位，拉紧移植物（80N力量），用可吸收挤压螺钉固定胫骨骨道的四股肌腱；再屈膝80度，用可吸收挤压螺钉固定股骨上骨道的半腱肌腱（施加80N力量）。

42从前外侧关节镜入路将移植物引入关节，先将四股肌腱一端引入胫骨4343利用双股薄肌腱、半腱肌腱股骨双隧道重建后交叉韧带时，股骨骨道内的肌腱可以利用微孔钢板固定；胫骨端肌腱用骑缝钉固定。44利用双股薄肌腱、半腱肌腱股骨双隧道重建后交叉韧带时，股骨骨道四、利用股四头肌腱进行双束重建45四、利用股四头肌腱进行双束重建45术后康复术后可调活动支具固定于0°位伸膝固定2-3天扶拐下地，可稍负重，逐渐增加负重量1-2周可全负重，扶拐行走3-5天创伤期过后即可开始屈膝功能练习，4周过90°，6周过120°，8周近正常，半年恢复正常活动，1年复训46术后康复术后可调活动支具固定于0°位伸膝固定46结果随访：随访半年-2年11个月（平均1年9个月）效果：稳定性明显改善，运动员恢复体育训练与比赛，术后再AS观查，PCL塑形良好47结果随访：随访半年-2年11个月（平均1

讨论PCL损伤发生率增高的因素竞技体育的复杂性，对抗性升级各种体育活动的开展（拔河伤）体育活动人数的增多交通伤明显增加（20/31）48

讨论PCL损伤发生率增高的因PCL是膝关节重要的静力稳定结构，在保证膝关节后直向稳定与旋转稳定方面起重要作用。PCL断裂后由于失去制导和限制作用，失去静力稳定因素而导致后向不稳。虽然加强膝关节周围肌肉力量训练，尤其是股四头肌力，可以补偿部分稳定作用，但很难完全代替PCL的重要作用。若不及时纠正，将会失去PCL韧带组合的整体稳定作用，使膝关节失去正常运动规律，引起或加重其他主要结构损害，反复后直向不稳，异常牵拉韧带及关节囊继发松驰，晚期出现后侧方旋转不稳。

49PCL是膝关节重要的静力稳定结构，在保证膝关节后直向稳定与旋对PCL损伤及治疗的问题目前随着对PCL生物力学及重建材料研究的深入，使PCL损伤的治疗进入了新的阶段重点：提高重建PCL稳定性，促进再血管化，选材、微创手术、康复50对PCL损伤及治疗的问题50PCL伤后自然演变过程功能适应期：伤后3-18个月；功能耐受期：相对较适应期长；继发损伤关节期（退变期）：51PCL伤后自然演变过程功能适应期：伤后3-18个月；51治疗1、保守治疗：急性损伤、陈旧损伤2、手术重建：静力重建、动力重建3、重建材料：自体材料，同种异体材