胆道疾病外科学课件

胆道疾病外科学胆道疾病外科学12023/10/7BiliaryDisease2胆道系统的解剖1.肝内胆管毛细胆管→肝段、叶胆管→左、右肝管2.肝外胆管：肝总管→胆总管及胆囊3.胆囊及胆囊三角胆囊分颈、体、底部胆囊三角：由胆囊管、肝总管、肝脏组成2023/8/2BiliaryDisease2胆道系统的解2023/10/7BiliaryDisease32023/8/2BiliaryDisease32023/10/7BiliaryDisease42023/8/2BiliaryDisease42023/10/7BiliaryDisease5胆汁的生成、分泌和代谢分泌:肝细胞组成：水 97％ 胆汁酸盐、胆固醇、卵磷脂代谢：微胶粒(Micelle)2023/8/2BiliaryDisease5胆汁的生成、2023/10/7BiliaryDisease6（一）肝细胞：每天分泌800～1000ml（二）胆囊：胆汁的浓缩和贮存胆汁的排出胆囊的分泌功能（三）胆管：胆管内压2.94kPa(30mmHg)2023/8/2BiliaryDisease6（一）肝细胞2023/10/7BiliaryDisease7胆固醇饱和曲线2023/8/2BiliaryDisease7胆固醇饱和曲2023/10/7BiliaryDisease8胆道系统的生理功能运输调节2023/8/2BiliaryDisease8胆道系统的生BiliaryDisease结石的大小不等，小的像泥沙，大的有黄豆大小，外表为黑色或棕红色，数目较多，体积较小，常常随胆汁的排放流动，成为胆总管结石。BiliaryDiseaseBiliaryDisease急性梗阻性化脓性胆管炎：BiliaryDisease简单有效，以切开减压、引流胆汁BiliaryDiseaseBiliaryDiseaseBiliaryDiseaseBiliaryDisease(四)术中B超：引导穿刺、取石波及全层，浆膜脓性渗出→化脓性胆囊炎BiliaryDisease熊去氧胆酸每日19mg/kg能减少胆汁内胆固醇的分泌量,使胆汁中胆固醇饱和度下降,可使30%~40%的患者的富含胆固醇的结石渐渐溶解.造影剂→静脉经肝→胆汁排泄→胆管PTC、ERCP、CT、MRI毛细胆管→肝段、叶胆管→左、右肝管2023/10/7BiliaryDisease9胆管的生理功能运输调节(Oddi括约肌,30cmH2O)分泌(杯状细胞)BiliaryDisease2023/8/2Biliary2023/10/7BiliaryDisease10胆囊胆管的生理功能运输

储存、浓缩和排泄(800ml)分泌(20ml/day)2023/8/2BiliaryDisease10胆囊胆管的2023/10/7BiliaryDisease11特殊检查2023/8/2BiliaryDisease11特殊检查2023/10/7BiliaryDisease12B超(一)诊断胆系结石：胆囊内>95%

肝外胆管70%左右肝内胆管>60%(二)鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸>90%(三)诊断其他胆道疾病(四)术中B超：引导穿刺、取石2023/8/2BiliaryDisease12B超(一)2023/10/7BiliaryDisease13X线检查(一)腹部平片：10-15%胆囊结石(二)口服胆囊造影：碘普酸→肠吸收→胆汁排泄→胆囊浓缩(三)静脉胆管造影造影剂→静脉经肝→胆汁排泄→胆管2023/8/2BiliaryDisease13X线检查(2023/10/7BiliaryDisease14CT为无创检查2023/8/2BiliaryDisease14CT为无创2023/10/7BiliaryDisease15MRCP可三维显示胆道内情况2023/8/2BiliaryDisease15MRCP可BiliaryDisease平片示胆囊区三个阳性结石，形态稍有不同，周围钙化，各有较致密的核心。造影剂→静脉经肝→胆汁排泄→胆管胆道出血胆管狭窄肝硬化Ⅴ期：侵及肝和（或）其他脏器BiliaryDiseaseBiliaryDiseaseBiliaryDiseaseBiliaryDiseaseBiliaryDisease肝外胆管70%左右BiliaryDisease超声：首选，诊断率为50-90%。可置入内支架，治疗胆管狭窄。熊去氧胆酸每日19mg/kg能减少胆汁内胆固醇的分泌量,使胆汁中胆固醇饱和度下降,可使30%~40%的患者的富含胆固醇的结石渐渐溶解.BiliaryDisease(1)尽可能取尽结石造影剂→静脉经肝→胆汁排泄→胆管BiliaryDisease胆囊管梗阻2023/10/7BiliaryDisease16经皮肝穿刺胆道造影术PTCD诊断用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆道情况。注意并发症出血、胆漏。治疗PTCD可解除胆道梗阻，可置入内支架，治疗胆管狭窄。BiliaryDisease2023/8/2Biliary2023/10/7BiliaryDisease17ERCP自下而上了解胆道及胰管情况治疗：1.Oddi括约肌切开取石，治疗狭窄和胆道残余结石。

2.经鼻行胆管内引流，治疗胆管炎和胰腺炎。并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎2023/8/2BiliaryDisease17ERCP自2023/10/7BiliaryDisease18MRA2023/8/2BiliaryDisease18MRA2023/10/7BiliaryDisease19纤维胆道镜检查术中术后直接进行检查、取石、活检2023/8/2BiliaryDisease19纤维胆道镜2023/10/7BiliaryDisease20术中、术后直接胆管造影术术中经胆囊管插管行胆总管造影经T管行胆道造影术后经T管行胆道造影2023/8/2BiliaryDisease20术中、术后2023/10/7BiliaryDisease21急性胆囊炎2023/8/2BiliaryDisease21急性胆囊炎2023/10/7BiliaryDisease22病因（一）代谢改变

1.胆固醇过饱和：胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度改变、胆固醇过饱和时析出结晶。2．胆红素增高症：（二）胆囊排空障碍胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。2023/8/2BiliaryDisease22病因（一）2023/10/7BiliaryDisease23形成结石的因素

(1)长期高脂肪、高热量膳食使体内胆固醇增加或肝脏合成胆固醇增多，造成胆汁中胆固醇过饱和。

(2)某些肠道疾病由于丧失了胆盐，也使胆固醇处于相对过饱和状态。

(3)胆道感染，胆囊壁发炎，其收缩功能减退。

(4)由于妊娠引起的胆汁淤滞，神经系统平衡失调，也可引起胆囊结石。

(5)长期禁食、静脉内营养，可导致胆囊内胆汁淤滞，结石形成。

(6)胃大部分切除或迷走神经干切断术后，也可使胆囊排空延迟，利于胆石的形成。2023/8/2BiliaryDisease23形成结石2023/10/7BiliaryDisease24胆石分类（按成份）

①胆固醇结石胆汁中所含的胆固醇过多，溶解不掉而逐渐沉积。单发者居多，质地坚硬、呈圆形或椭圆形，结石内约含胆固醇98%，外观呈淡黄色或灰黄色，表面光滑。X线平片不显影。

②胆色素结石形状不定，质软易碎，剖面无核心或分层，称“东方型结石”。结石由胆色素、钙盐、细菌、虫卵等组成。结石的大小不等，小的像泥沙，大的有黄豆大小，外表为黑色或棕红色，数目较多，体积较小，常常随胆汁的排放流动，成为胆总管结石。

③混合性结石不论是胆色素结石或胆固醇结石，在结石形成后，又可以在原来的结石外面，再有胆固醇或胆色素、钙盐的沉积，从而形成胆色素胆固醇混合性胆石。X线平片常可显影。2023/8/2BiliaryDisease24胆石分类（2023/10/7BiliaryDisease25胆石分类（按部位）

①胆囊结石多为胆固醇和混合性结石。

②总胆管结石多为胆红素结石。

③肝内胆管结石多为胆红素结石。2023/8/2BiliaryDisease25胆石分类（2023/10/7BiliaryDisease26病因胆囊管梗阻致病菌侵入创伤和化学刺激(非结石性胆囊炎)2023/8/2BiliaryDisease26病因2023/10/7BiliaryDisease27粘膜水肿浆液渗出病理全层水肿浆液渗出坏疽穿孔2023/8/2BiliaryDisease27粘膜水肿病2023/10/7BiliaryDisease28病理（一）急性胆囊炎

胆囊管梗阻↓

内压升高↓

粘膜层充血水肿→急性单纯性胆囊炎↓

波及全层，浆膜脓性渗出→化脓性胆囊炎↓

血循障碍，组织坏疽→坏疽性胆囊炎↓

胆囊穿孔→弥漫性腹膜炎2023/8/2BiliaryDisease28病理（一）BiliaryDiseaseBiliaryDiseaseBiliaryDiseaseBiliaryDiseaseBiliaryDisease并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎胆囊穿孔→弥漫性腹膜炎BiliaryDisease(一)腹部平片：10-15%胆囊结石BiliaryDisease在这些病例中,虽然有严重的并发症的潜在危险,但他们大多数都认为忍受痛苦,花钱并冒手术的危险去切除一个从来就没有临床表现的器官是不值得的.BiliaryDisease1．肝功：梗阻性黄疸：总胆红素↑解除胆道梗阻，减压引流胆汁平片示胆囊区三个阳性结石，形态稍有不同，周围钙化，各有较致密的核心。晚期可出现肝大、发热、腹水和贫血。通过T管灌注溶石药物BiliaryDisease施行内引流:胆肠Roux-YBiliaryDisease↙↘↓2023/10/7BiliaryDisease29右上腹痛和反射痛恶心呕吐寒战发热黄疸临床表现症状诱因BiliaryDisease2023/8/2Biliary2023/10/7BiliaryDisease30局部压痛、肌紧张Murphy征阳性右上腹包块肝区叩击痛体征2023/8/2BiliaryDisease30局部压痛、2023/10/7BiliaryDisease31影像学表现胆囊有结石胆囊壁增厚胆囊增大或萎缩2023/8/2BiliaryDisease31影像学表现2023/10/7BiliaryDisease32B超一般直径0.3cm的结石即可显示出来，即使是0.1cm的结石也可以见到光点，其准确率可达95%左右。口服胆囊造影的结石阳性率相对较低。胆囊内结石的超声图像典型表现如下

①胆囊内出现形态稳定的强回声光团，常显示新月状、半月状或圆球形

②结石后缘有声影

③当翻动身体时，结石随体位向胆囊低位方向移动2023/8/2BiliaryDisease32B超一般直2023/10/7BiliaryDisease33关于X线平片临床上尿路结石常为混合性结石，显影率较高(可达95%)。而胆囊结石大部分为胆固醇结石，少部分为胆色素结石，因其含钙盐量较少，故在普通平片中显示率不高(10%～20%)。在腹部平片上能显示的少量胆囊含钙结石，表现为小点状、星状、环状、分层环状的圆形或不规则阴影。结石常伴有慢性胆囊炎，如胆囊壁有钙性沉淀附着在上面，胆囊壁钙化，平片上则可见到有与胆囊形状相似的阴影，一般叫做“瓷样胆囊”。2023/8/2BiliaryDisease33关于X线平2023/10/7BiliaryDisease34胆囊结石。平片示胆囊区三个阳性结石，形态稍有不同，周围钙化，各有较致密的核心。2023/8/2BiliaryDisease34胆囊结石。2023/10/7BiliaryDisease35胆囊结石。B超示胆囊内强回声光团，后方有声影。2023/8/2BiliaryDisease35胆囊结石。2023/10/7BiliaryDisease36胆囊结石。CT平扫示分层结石，核心密度更高。2023/8/2BiliaryDisease36胆囊结石。2023/10/7BiliaryDisease37病史症状与体征影像学检查诊断2023/8/2BiliaryDisease37病史诊断2023/10/7BiliaryDisease38治疗有症状胆石症无症状胆石症2023/8/2BiliaryDisease38治疗有症状2023/10/7BiliaryDisease39

每年约有2%的病例可出现症状.在这些病例中,虽然有严重的并发症的潜在危险,但他们大多数都认为忍受痛苦,花钱并冒手术的危险去切除一个从来就没有临床表现的器官是不值得的.无症状胆结石继续观察择期切除2023/8/2BiliaryDisease39每年胆囊内结石的超声图像典型表现如下

①胆囊内出现形态稳定的强回声光团，常显示新月状、半月状或圆球形

②结石后缘有声影

③当翻动身体时，结石随体位向胆囊低位方向移动BiliaryDiseaseBiliaryDisease通过T管瘘道置入胆道镜取石肝外胆管70%左右腹腔镜下胆囊切除术已成为有症状胆石症治疗的另一选择.(一)诊断胆系结石：胆囊内>95%BiliaryDiseaseBiliaryDiseaseBiliaryDiseaseⅤ期：侵及肝和（或）其他脏器胆道感染和胆汁淤滞:基本因素③肝内胆管结石多为胆红素结石。BiliaryDiseaseBiliaryDisease在这些病例中,虽然有严重的并发症的潜在危险,但他们大多数都认为忍受痛苦,花钱并冒手术的危险去切除一个从来就没有临床表现的器官是不值得的.腹腔镜下胆囊切除术已成为有症状胆石症治疗的另一选择.4．PTC或ERCP：2023/10/7BiliaryDisease40胆囊内结石的超声图像典型表现如下

①胆囊内出现形态稳定2023/10/7BiliaryDisease41合并糖尿病者，因为合并糖尿病的胆囊结石病一旦发生胆囊结石的并发症，其死亡率比无糖尿病者高５倍，而择期手术病例结果则与非糖尿病者无差异；胆囊结石越大，合并胆囊癌的相对危险性越大，特别是结石直径＞３cm者，为了防癌最好将胆囊切除；胆囊壁钙化或瓷胆囊，这类患者约50％合并胆囊癌，应早期切除胆囊；合并胆囊的良性增生性病变，如胆囊息肉、胆囊腺瘤、胆囊壁不规则增厚，这些疾病与结石并存，将增加胆囊癌的发生率。2023/8/2BiliaryDisease41合并糖尿病2023/10/7BiliaryDisease42有症状胆石症胆绞痛的发作很不规则,其无痛间歇期可为数日或数月.虽然症状的严重性和发病频率通常不会增加,但也不会完全消失.有症状的患者发生并发症的危险性增加,应行胆囊切除术.

2023/8/2BiliaryDisease42有症状胆石2023/10/7BiliaryDisease43切除胆囊(剖腹、LC)

手术时机术前准备胆囊造瘘治疗原则2023/8/2BiliaryDisease43切除胆囊(2023/10/7BiliaryDisease44经右肋下或正中切口行胆囊切除术是标准的开放性术式.择期摘除胆囊是很安全的,其死亡率仅为0.1%~0.5%.胆囊切除术不会引起营养不良,术后也不用限制饮食.腹腔镜下胆囊切除术已成为有症状胆石症治疗的另一选择.大约5%行腹腔镜下胆囊切除术的病例因胆囊解剖不清或出现并发症而转为开放手术.2023/8/2BiliaryDisease44经右肋下或2023/10/7BiliaryDisease45拒绝手术或不适于手术的患者

胆结石有时可在口服胆酸数月后在体内溶解,结石应未钙化,口服胆囊造影证实胆囊功能正常等是溶石的必要条件.

熊去氧胆酸每日19mg/kg能减少胆汁内胆固醇的分泌量,使胆汁中胆固醇饱和度下降,可使30%~40%的患者的富含胆固醇的结石渐渐溶解.停药后胆结石复发很常见.2023/8/2BiliaryDisease45拒绝手术或2023/10/7BiliaryDisease46慢性胆囊炎胆绞痛急性胆囊炎70％有胆囊结石病史2023/8/2BiliaryDisease46慢性胆囊炎2023/10/7BiliaryDisease47不典型厌油腻嗳气右上腹隐痛不适肩背部放射痛症状2023/8/2BiliaryDisease47不典型症状2023/10/7BiliaryDisease48不典型右上腹轻压痛肝区轻微叩击痛体征2023/8/2BiliaryDisease48不典型体征2023/10/7BiliaryDisease49病史症状与体征影像学检查诊断2023/8/2BiliaryDisease49病史诊断2023/10/7BiliaryDisease50手术切除胆囊症状明显影响正常生活胆囊壁增厚年龄>60岁治疗2023/8/2BiliaryDisease50手术切除胆2023/10/7BiliaryDisease51胆管结石、肿瘤炎性狭窄、蛔虫急性梗阻性化脓性胆管炎病因胆管结石化脓性感染大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌绿脓杆菌2023/8/2BiliaryDisease51胆管结石、2023/10/7BiliaryDisease52近段胆管扩张管壁充血水肿管腔内脓性胆汁胆管内压↑病理胆管梗阻2023/8/2BiliaryDisease52近段胆管扩2023/10/7BiliaryDisease53胆管内压>20cmH2O细菌、毒素血循环胆管内压>30cmH2O脓性胆汁细菌肝窦2023/8/2BiliaryDisease53胆管内压细2023/10/7BiliaryDisease54有胆道病史起病急症状及特点腹痛寒战高热黄疸2023/8/2BiliaryDisease54有胆道病史2023/10/7BiliaryDisease55病情发展迅猛体温40℃HR>120/min脉压差↓微循环障碍血WBC↑↑↑休克2023/8/2BiliaryDisease55病情发展迅2023/10/7BiliaryDisease56剑突下、右上腹深压痛肝区叩痛右上腹触及肿大胆囊可有右上腹肌紧张体征2023/8/2BiliaryDisease56剑突下、右2023/10/7BiliaryDisease57腹肌松弛、痛觉反应差机体应激反应迟缓就诊时即可出现休克老年病人AOSC特点少数无胆道病史体温正常或略↑腹部体征不典型2023/8/2BiliaryDisease57腹肌松弛、2023/10/7BiliaryDisease58积极手术治疗

ES+鼻胆管引流治疗原则挽救病人生命为目的 二期彻底手术积极术前准备2023/8/2BiliaryDisease58积极手术治2023/10/7BiliaryDisease59原发性胆管结石2023/8/2BiliaryDisease59原发性胆管2023/10/7BiliaryDisease60病因

胆道感染和胆汁淤滞:基本因素（一）寄生虫感染：

1．致胆道感染

2．虫卵、虫体残骸成为结石核心（二）胆道感染：胆道感染→大肠杆菌繁殖结合胆红素↓↓产生β-葡萄糖脱酸酶胆色素结石←游离胆红素+钙（三）胆汁淤滞：2023/8/2BiliaryDisease60病因2023/10/7BiliaryDisease61病理

原发性胆管结石↙↘急性胆管炎化脓性胆管炎↙↘胆管溃疡败血症、中毒性休克↙↘↓胆道出血胆管狭窄肝硬化2023/8/2BiliaryDisease61病理2023/10/7BiliaryDisease62临床表现及诊断(一)症状：急性梗阻性化脓性胆管炎：肝内胆管结石症状：

高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸。2023/8/2BiliaryDisease62临床表现及2023/10/7BiliaryDisease63（二）体征：剑突下右上腹深压痛，可及肿大胆囊（三）辅助检查：1．肝功：梗阻性黄疸：总胆红素↑

1′胆红素↑尿胆红素阳性2．B超：肝内外胆管扩张，可见结石3．CT：4．PTC或ERCP：肝内胆管不显影、狭窄、扩张2023/8/2BiliaryDisease63（二）体征2023/10/7BiliaryDisease64治疗（一）急性发作期的治疗原则1．手术原则：解除胆道梗阻，减压引流胆汁2．其他：内窥镜鼻胆管引流术（ENBD）

或PTCD（1）术前准备：大剂量广谱抗菌素、激素、维生素（2）手术：简单有效，以切开减压、引流胆汁为目的。2023/8/2BiliaryDisease64治疗（一2023/10/7BiliaryDisease65（二）择期手术的治疗原则1．手术治疗(1)尽可能取尽结石

(2)解除胆管梗阻狭窄

(3)保证术后胆管引流通畅(1)胆管切开取石，T管引流，包括高位胆管切开成型、取石。

(2)内引流术：胆管空肠Roux-Y吻合

(3)肝叶部分切除术注意：可行术中胆道镜检或术中胆道造影，或用胆道探查、手法检查等2023/8/2BiliaryDisease65（二）择期2023/10/7BiliaryDisease662．溶石疗法：通过T管灌注溶石药物3．机械取石方法：通过T管瘘道置入胆道镜取石4．中西医结合治疗：2023/8/2BiliaryDisease662．溶石疗2023/10/7BiliaryDisease67肝外胆管结石临床表现2023/8/2BiliaryDisease67肝外胆管结2023/10/7BiliaryDisease68胃窦十二指肠炎、溃疡肾绞痛肠绞痛阻黄：与恶性肿瘤鉴别鉴别诊断2023/8/2BiliaryDisease68胃窦十二指2023/10/7BiliaryDisease69治疗原则取尽结石

通畅引流内镜开腹手术胆道造影胆道镜2023/8/2BiliaryDisease69治疗原则取2023/10/7BiliaryDisease70肝内胆管结石左右肝管结合部以上左外叶、肝右后叶多见2023/8/2BiliaryDisease70肝内胆管结2023/10/7BiliaryDisease71临床表现间隙期肝区、胸背部不适胀痛发作期胀痛＋发热双侧肝管阻塞合并感染AOSC2023/8/2BiliaryDisease71临床表现间2023/10/7BiliaryDisease72手术治疗原则取尽结石 施行内引流:胆肠Roux-Y胆道造影胆道镜切除肝内感染灶2023/8/2BiliaryDisease72手术治疗原2023/10/7BiliaryDisease73胆管癌高位胆管癌肝总管、胆囊管胆总管汇合部癌胆总管壶腹部癌胆总管癌2023/8/2BiliaryDisease73胆管癌高位2023/10/7BiliaryDisease74病因慢性胆管炎、胆石症胆管乳头状瘤先天性胆总管囊肿2023/8/2BiliaryDisease74病因慢性胆2023/10/7BiliaryDisease75>40岁、男:女3:2上腹部不适进行性黄疸临床表现2023/8/2BiliaryDisease75>40岁、2023/10/7BiliaryDisease76病史症状与体征影像学检查诊断2023/8/2BiliaryDisease76病史诊断2023/10/7BiliaryDisease77手术治疗原则根治性切除姑息性切除＋内支架姑息性手术ENBD内支架(内镜、剖腹)胆肠吻合