常见急性中毒的抢救与治疗(全科医生培训)课件

常见急性中毒的抢救与治疗重庆医科大学附属第一医院急诊科陈雪梅常见急性中毒的抢救与治疗重庆医科大学附属第一医院1急性有机磷农药中毒

Acuteorganophosphoruspesticidepoisoning

急性有机磷农药中毒

Acuteorganophosphor2常见急性中毒的抢救与治疗(全科医生培训)课件3常见急性中毒的抢救与治疗(全科医生培训)课件4

急性有机磷农药中毒（AOPP）占急诊中毒的49.1%，中毒死亡的83.6%。急性有机磷农药中毒（AOPP）占急诊中毒的495有机磷农药（organophosphorousinsecticides）主要是通过对人畜乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者可因呼吸衰竭而死亡的一种疾病。有机磷农药（organophosphorousi6

理化性质大多难溶于水而易溶于脂溶剂挥发性，蒜臭味大多在酸性溶液中稳定，在碱性溶液中易分解而丧失毒力，但敌百虫例外理化性质7分类LD50(mg/kg)剧毒类甲拌磷、内吸磷(1059)〈10高毒类氧化乐果、敌敌畏10-100中毒类乐果、敌百虫100-1000低毒类马拉硫磷1000-5000分类8

毒物的吸收和代谢

主要经胃肠道、呼吸道、皮肤粘膜吸收（6-12h达高峰）

肝、肾、肺、脾

1.对硫磷对氧磷；2.内吸磷亚砜3.敌百虫敌敌畏

24h-48h 排泄吸收血液全身脏器生物转化（氧化）毒性增强解毒尿水解、脱胺、脱烷 毒物的吸收和代谢主要经胃肠道、呼吸9中毒机制

中毒机制

10

主要的毒理作用:抑制胆碱酯酶磷酰化主要的毒理作用:抑制胆碱酯酶磷酰化11

nicotinicmuscarinicVAChTAChmembranetransporternicotinicmuscarinicVAChTAC12受体名称亚型分布N型受体N1神经节后神经元胞体、中枢神经N2

运动终板（神经肌肉接头）M型受体心脏、腺体、平滑肌、中枢胆碱受体在体内的分布受体名称亚型分布N型受体N1神经节后神经元胞体、中枢神13二、临床表现二、临床表现14发病时间（潜伏期）：皮肤吸收：2-6hr后.口服：10min-2hr.急性中毒：急性中毒：151.毒蕈碱样表现（副交感神经兴奋；M受体）平滑肌痉挛：恶心、呕吐、腹痛；尿频、大小便失禁；瞳孔缩小；支气管痉挛心跳减慢。腺体分泌增加：多汗、流泪、流涕、流涎气道分泌物增加、肺水肿常见急性中毒的抢救与治疗(全科医生培训)课件162.烟碱样表现（交感神经兴奋；N受体）横纹肌兴奋：面、眼、舌、四肢、全身横纹肌纤维颤动、强直性痉挛；全身紧缩、压迫感；肌力减退、瘫痪。周围性呼衰。交感神经节兴奋：血压增高、心跳加快、心律失常。2.烟碱样表现（交感神经兴奋；N受体）173.中枢神经系统表现：头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷。常见急性中毒的抢救与治疗(全科医生培训)课件184.局部损害:过敏性皮炎、水泡剥脱性皮炎结膜充血、瞳孔缩小4.局部损害:19重度有机磷农药中毒所致呼吸衰竭重症AOPP易发生心、肺、肾、脑等脏器功能衰竭，其中呼吸衰竭是其主要的死因。重度有机磷农药中毒所致呼吸衰竭重症AOPP易发生20肺水肿Ｍ样作用脑缺氧致反射性肺静脉收缩、肺毛细血管压增高静脉注入大剂量低渗阿托品液ＡＲＤＳ呼吸肌麻痹中间综合征

呼吸衰竭发生原因肺水肿呼吸衰竭发生原因21实验室检查全血ChE活力是诊断有机磷农药中毒的特异性实验指标，它对判断中毒程度轻重、评价疗效和估计预后极为重要。正常：100%实验室检查全血ChE活力是诊断有机磷农药中毒的特异性实验指标22急性中毒分级临床上根据病情轻重将急性有机磷中毒分为三级分级临床表现胆碱脂酶活性轻度毒蕈碱样症状70%-50%中度毒蕈碱+烟碱样症状50%-30%重度中度+昏迷、肺水肿、<30%

呼吸麻痹、脑水肿

急性中毒分级临床上根据病情轻重将急性有机磷中毒分为三级23

实验室测定的全血ChE活力并不能完全反映神经组织的ChE活力，可能出现与临床症状不一致。实验室测定的全血ChE活力并不能完全反映神经组织的C24乙酰chE被有机磷抑制后，在神经末梢恢复较快，少部分被抑制的乙酰chE在第二天即基本恢复；红细胞的乙酰chE被抑制后一般不能自行恢复，需待数月至红细胞再生后全血chE才能恢复。全血chE活力低估临床症状的改善乙酰chE被有机磷抑制后，在神经末梢恢复较快，少部分被抑制的25chE分类：真性chE称乙酰chE，主要存在于CNS灰质、红细胞、交感神经节和运动终板中，水解乙酰胆碱作用最强。假性chE又称丁酰胆碱酯酶，存在于CNS白质、血清、肝、肠粘膜下层和一些腺体中，能水解丁酰胆碱，难以水解乙酰胆碱。假性chE对有机磷杀虫剂敏感，但受抑制后恢复较快。全血chE活力高估临床症状的改善chE分类：全血chE活力高估临床症状的改善26方法学差异现在常用的溴麝香草酚兰(ＢＴＢ)滤纸快速测定法,准确性较低,易受环境条件和滤纸的有效期的影响,测定结果常与实际情况不相符。在有条件的医院,应使用三氯化铁光电比色法测定,操作虽较费时,但结果较可靠。方法学差异现在常用的溴麝香草酚兰(ＢＴＢ)滤纸快速测定法,准27应结合临床情况进行评价,不能单靠测定值作为疗效或病情判定的唯一依据。常见急性中毒的抢救与治疗(全科医生培训)课件28是否中毒诊断是否中毒诊断29

诊断有机磷杀虫药接触史。症状：呼吸有蒜味、针尖样瞳孔、大汗、腺体分泌增多，肌颤动、意识障碍等表现。实验室检查：全血胆碱酯酶活力降低：可确诊。 诊断有机磷杀虫药接触史。30鉴别诊断：急性胃肠炎：腹痛、腹泻、恶心、呕吐。拟除虫菊酯中毒：四肢肌肉震颤、抽搐无：蒜臭味、酶活力正常。杀虫脒中毒：嗜睡、发绀、出血性膀胱炎无：瞳孔缩小、大汗流涎等。鉴别诊断：31是否中毒诊断中毒程度是否中毒诊断中毒程度32治疗治疗331.终止毒物接触：离开现场，脱去污染衣物、肥皂水清洗皮肤、毛发和指甲。洗眼：清水或2%碳酸氢钠溶液。有机磷农药中毒治疗要点1.终止毒物接触：有机磷农药中毒治疗要点342.清除进入机体尚未吸收或已被吸收的毒物洗胃口服中毒抢救成败的第一关。气管插管与洗胃昏迷患者,可先预防性气管插管;咽喉镜下直视插管；胃造瘘冲洗。2.清除进入机体尚未吸收或已被吸收的毒物洗胃35洗胃时机

理论上胃内容物经4～6ｈ后入肠道,但对AOPP的洗胃时间不应局限于此；常在72ｈ后仍可冲洗出毒物。

洗胃时机36洗胃液清水、2%碳酸氢钠或1:5000的高锰酸钾溶液过量的清水洗胃,易致水中毒,以1%的盐水为宜。敌百虫中毒禁用碱性液洗胃对硫磷中毒禁用高锰酸钾溶液洗胃液37彻底:

冲洗量？气味？

服毒量大者在洗胃完毕后留置胃管，每4小时再洗一次，重复洗胃液体量每次1000～2000ml。彻底:38导泻在洗胃完毕时由胃管灌入20%甘露醇250ml、活性炭30g，以结合吸附胃肠中游离的有机磷并起导泻作用。导泻在洗胃完毕时由胃管灌入20%甘露醇250m39血液净化血液灌流或血液灌流加血液透析中毒后1~4天内进行，qd，2~3h/次

血液净化403.及早使用特效解毒药早期、足量、联合、重复用药。联合使用：

胆碱酯酶复活剂抗胆碱药物3.及早使用特效解毒药早期、足量、联合、重复用药。41(1)及早使用复能剂：肟类化合物

作用机制：使酶与有机磷解离，恢复其活性。肟类化合物磷脂酰胆碱酯酶吡啶环中的季氨基+---阴离子肟基------------------磷说明：主要对解除烟碱样毒性作用较为明显。但对已老化的胆碱酯酶无复活作用。(1)及早使用复能剂：肟类化合物

作用机制：使酶与有机磷解42

及早使用,急性中毒三天以上（酶已老化）疗效甚微。复能剂并不是对所有的AOPP都有疗效:对硫代磷酸脂类(1605、1059等)疗效较好;磷酸脂类(敌敌畏、敌百虫等)一般;乐果进入人体后转化为氧化乐果,对AchE的抑制是不可逆的,复能剂无效。及早使用,急性中毒三天以上（酶已老化）疗效甚微。43

复能剂和阿托品有协同作用,要警惕过量中毒。副作用：眩晕、视力模糊、复视、血压升高等；剂量过大，可诱发癫痫、抑制酶活力、呼吸抑制、心律失常等。常见急性中毒的抢救与治疗(全科医生培训)课件44临床常用的药物有氯磷定和碘解磷定,碘解磷定水溶性低，副作用大，疗效次于氯磷定。常见急性中毒的抢救与治疗(全科医生培训)课件45推荐氯磷定的具体用法诊断明确后，立即肌注氯磷定1~2g;以后依次1gimQ1h×3;1gimQ2h×3;1gimQ3h×3;再视病情及全血chE活性情况改为：1gimQ4~6h，chE活性达正常范围后改为:0.5gimQ6h，共用3d后可停用。推荐氯磷定的具体用法46（2）及早使用抗胆碱药物机制：与乙酰胆碱争夺胆碱受体，阻断乙酰胆碱的作用。但对恢复胆碱酯酶活性无效。（2）及早使用抗胆碱药物机制：与乙酰胆碱争夺胆碱受体，阻断乙47阿托品：机制：主要阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统M受体的作用，能有效解除M样症状和呼吸中枢抑制。但对N受体阻断和恢复胆碱酯酶活性无效。阿托品：48及早、适量、反复、正确地使用阿托品

阿托品的治疗应和洗胃同时开始剂量：1-2mg\2-4mg\3-10mgiHoriv1-2mgq1-2h//1-2mgq30min//2-5mgq10-30min.禁忌：高热、心动过速。

及早、适量、反复、正确地使用阿托品49

阿托品化：用药后基本情况好转,并出现瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺湿罗音消失、心率加快(90～100次/分),可视为治疗显效的表现。

0.5mg-1mgiHq2-6h.阿托品减量指征： 阿托品化：用药后基本情况好转,并出现瞳孔较前扩大、口干、50阿托品中毒？AOPP者在用阿托品治疗神志渐清后，继续用较大剂量阿托品,出现躁动、皮肤干热(体温38～40℃)、瞳孔散大、心动过速(>120次/分)、尿潴留或肠麻痹。

阿托品中毒？51

阿托品中毒也可致肺水肿、脑水肿、呼吸抑制，呼吸衰竭是其死亡的重要原因。仔细观察用药后病情变化。处理:暂停阿托品,输液加利尿以促进排泄,或酌情镇静。阿托品中毒也可致肺水肿、脑水肿、呼吸抑制，呼吸衰竭52

阿托品停药指征：

1.阿托品中毒2.中毒症状基本消失和全血（ChE）活力恢复至60％以上（含60％）可停药观察，停药12～24h如（ChE）活力仍保持在60％以上，可考虑让病人出院。

重度中毒者应缓慢减量停药，并再观察3~7天。阿托品停药指征：53阿托品的药物依赖现象临床主要表现：阿托品稍一减量，患者即出现心慌、出汗、面色苍白、胸闷、憋气、心率及呼吸频率加快，给阿托品0.5-1mg症状即可消失，患者常维持半个月，最长3个月还撤不下阿托品。阿托品等抗胆碱药反复大剂量给药后，可引起M受体上调（受体增多）和乙酰胆碱(ACh)释放增多，引起阿托品依赖。阿托品的药物依赖现象临床主要表现：54处理

用654－2逐渐替代后再减量。

开始：先替代其1－2次（lmg阿托品相当于10mg654一2）以后：逐步以654－2全部取而代之然后：再开始减量。

处理554.

对症治疗防治感染营养支持内环境稳定器官功能监测及支持肺水肿：阿托品休克：升压药、输血。脑水肿：脱水剂、激素。抗心律失常。维持心肺功能：保持呼吸畅通、呼吸机。

4.对症治疗防治感染56几种特殊的临床表现1.迟发性多发性神经病变：急性重度中毒症状消失后2-3W，出现感觉型、运动型多发性神经病变。 机制：抑制神经靶酯酶（NTE）

几种特殊的临床表现1.迟发性多发性神经病变：急性重度中毒症状572.中间综合征（intermediatesyndrome,IMS）

概念：AOPP经积极救治，急性胆碱能危象消失后，迟发性神经病变出现之前，约在急性中毒后24-96hr突然发生出现的以肌无力为突出表现的临床综合征。2.中间综合征（intermediatesyndrome58

发生机制：尚未完全阐明。乙酰胆碱酯酶(AChE)持续抑制

神经肌肉接头突触后膜的N2受体失敏，导致神经肌接头突触后传导障碍。阿托品大剂量应用抑制乙酰胆碱，使肌肉反应性降低。发生机制：59注意鉴别IMS与反跳反跳：在中毒症状明显好转（数天至1周）后又突然出现流泪、流涎、多汗、肌颤、瞳孔缩小等AOPP加重的表现。发生原因:与毒物继续吸收、阿托品及复能剂停用过早或减量过快等有关。注意鉴别IMS与反跳60IMS的治疗阿托品无效,甚至极易招致中毒。有研究证实，出现IMS前驱症状后即给予突击量氯磷定治疗，可使肌力明显恢复，减少可能进一步发生呼吸肌麻痹，也可缩短呼吸机的撤机时间。IMS的治疗阿托品无效,甚至极易招致中毒。61

及时、正确进行有效的机械通气是抢救成功的关键。“序贯”通气方式，克服了传统单用有创通气所致的VAP、呼吸机依赖、撤机困难等诸多弊端。及时、正确进行有效的机械通气是抢救成功的关键。62常见急性中毒的抢救与治疗(全科医生培训)课件63常见急性中毒的抢救与治疗(全科医生培训)课件64常见急性中毒的抢救与治疗(全科医生培训)课件65常见急性中毒的抢救与治疗(全科医生培训)课件66常见急性中毒的抢救与治疗(全科医生培训)课件67有机磷农药中毒治疗进展盐酸戊乙奎醚（长托宁）：新型抗胆碱药

有机磷农药中毒治疗进展68受体名称受体亚型分布N型受体N1（神经元型）神经节后神经元胞体、中枢神经N2（肌肉型）运动终板（神经肌肉接头）M型受体M1脑、胃粘膜M2心脏、中枢和外周神经元突触前膜、平滑肌

M3腺体、平滑肌胆碱受体亚型在体内的分布受体名称受体亚型分布N型受体N1（神经元型）神经节后69阿托品的局限性对M受体亚型无选择性作用，毒副作用较大。对N受体无明显作用。持续作用较短（T1/23～4h），必须频繁重复给药。阿托品的局限性对M受体亚型无选择性作用，毒副作用较大。70长托宁用于救治AOPP的优点

①外周抗Ｍ胆碱作用强于阿托品（改善毒蕈碱样症状）对抗腺体分泌和平滑肌痉挛，支气管痉挛改善明显,通气流量增加。长托宁用于救治AOPP的优点①外周抗Ｍ胆碱作用强于阿托品（71长托宁用于救治AOPP的优点

②较强的外周抗Ｎ受体（横纹肌神经肌肉接头处）作用拮抗肌纤维颤动或全身肌肉强直性痉挛阿托品没有抗Ｎ受体作用。长托宁用于救治AOPP的优点72长托宁用于救治AOPP的优点

③具有全面的中枢抗Ｍ和抗Ｎ受体作用

阿托品只有中枢抗Ｍ作用,长托宁的中枢抗胆碱作用比外周抗胆碱作用强,且中枢抗胆碱作用比阿托品明显。长托宁用于救治AOPP的优点73长托宁用于救治AOPP的优点

④无阿托品导致的心动过速或心律失常及心肌耗氧量增加

选择性M受体拮抗剂。

有利于合并有冠心病和高血压病患者的治疗。

长托宁用于救治AOPP的优点74长托宁用于救治AOPP的优点

⑤半衰期长（10.35h）,用药剂量少

长托宁用于救治AOPP的优点75长托宁救治有机磷中毒的用法用量中毒程度首次用药剂量（mg）重复用药剂量（mg）轻度1～21中度2～41～2重度4～62～3长托宁救治有机磷中毒的用法用量首次用药剂量（mg）重复用76

显效指标：口干和皮肤干燥和心率不低于正常值。（不能以瞳孔扩大和心跳加快等作为显效的指标）长托宁对心脏（M2受体）无明显直接作用，一般对心率无明显影响；但当心率出现异常时，可通过心血管中枢M1、M3受体双向调节心率，使心率逐渐恢复正常，而不会像应用阿托品后很快出现心动过速。显效指标：口干和皮肤干燥和心率不低于正常值。（不77预防预防78常见急性中毒的抢救与治疗(全科医生培训)课件79灭鼠药中毒

灭鼠药中毒80概述

灭鼠药是指可杀死啮齿类动物的化合物。

急性灭鼠药：氟乙酰胺、毒鼠强、鼠立死等。国家禁用，剧毒。慢性灭鼠药：溴敌隆、大隆、敌鼠钠盐、杀鼠迷、杀鼠灵等。

概述灭鼠药是指可杀死啮齿类动物的化合物。81灭鼠药分类(作用机制、化学结构)抗凝血类:敌鼠钠神经毒类:氟乙酰胺、毒鼠强有机磷酸酯类：毒鼠磷氨基甲酸酯类：灭鼠安无机化合物：磷化锌、三氧化二砷天然植物：红海葱、马钱子碱灭鼠药分类(作用机制、化学结构)抗凝血类:敌鼠钠82病因误食故意服毒或投毒生产加工病因83急性敌鼠钠盐中毒急性氟乙酰胺中毒急性毒鼠强中毒急性敌鼠钠盐中毒84急性敌鼠钠盐中毒急性敌鼠钠盐中毒85概述双苯杀鼠酮经消化道中毒可发生二次中毒概述双苯杀鼠酮86中毒机制敌鼠钠代谢产物VitKⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ破坏毛细血管内皮抑制抑制中毒机制敌鼠钠代谢产物VitKⅡ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ破坏毛细血管内皮87临床表现潜伏期:３～４天非特异性症状出血临床表现潜伏期:３～４天88常见急性中毒的抢救与治疗(全科医生培训)课件89常见急性中毒的抢救与治疗(全科医生培训)课件90实验室检查出血时间、凝血时间、凝血酶原时间延长Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ减少或活动度下降束臂实验阳性实验室检查出血时间、凝血时间、凝血酶原时间延长91诊断与鉴别诊断病史皮肤、内脏出血毒物鉴定、实验室检查鉴别诊断：血友病、严重肝脏疾病、DIC诊断与鉴别诊断病史92急救处理催吐洗胃导泻活性炭接触毒物３天后不需洗胃、导泻急救处理催吐93特效解毒剂VitK１轻症:10~20mgimq3~4h重症:10~20mgiv,60~80mgivgitt10~14d30~40mg/d,3~5d特效解毒剂94对症支持治疗VitC糖皮质激素凝血酶原复合物输血对症支持治疗95急性氟乙酰胺中毒

毒鼠强中毒

急性氟乙酰胺中毒

毒鼠强中毒96概述氟乙酰胺白色、无臭、无味固体别名：敌蚜胺、氟素儿、1080、“灭鼠王”、“邱氏鼠药”、“灭鼠灵”等。毒鼠强白色粉末四亚甲基二砜四氨，又名：没鼠命，四二四，三步倒，闻到死。概述氟乙酰胺97经消化道及呼吸道吸收氟乙酰胺可经皮肤中毒，毒鼠强不易经完整的皮肤吸收高毒，禁止生产LD50:氟乙酰胺:2mg/kg

,毒鼠强0.1mg/kg。二次中毒经消化道及呼吸道吸收98中毒机制氟乙酰胺草酰乙酸辅酶氟柠檬酸氟乙酸ATP氟乙酰胺酰胺酶中毒机制氟乙酰胺草酰乙酸辅酶氟柠檬酸氟乙酸ATP氟乙酰胺酰胺99

氟柠檬酸一氟柠檬酸一100毒鼠强阻断γ氨基丁酸（GABA）受体，拮抗中枢神经系统的GABA，中枢神经呈过度兴奋致惊厥。可逆。直接作用于交感神经抑制体内某些酶的活性，如单胺氧化酶和儿茶酚胺氧位甲基移位酶，使其失去灭活肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，导致兴奋增强，同时其本身有类似酪氨酸衍生物胺类作用，使肾上腺素作用增强。

毒鼠强阻断γ氨基丁酸（GABA）受体，拮抗中枢神经系统的G101经胃肠道进入机体后，约8小时即均匀分布于全身各组织、器官

尸检发现，患者脑、胃肠粘膜、心、肝、肺、脾、肾等脏器均有充血、水肿和广泛出血点。经胃肠道进入机体后，约8小时即均匀分布于全身各组织、器官102以原形从尿液和粪便中排泄，排泄缓慢，每天以小于25%LD50浓度排泄。

文献报道最长者6个月后尿中才测不到毒鼠强浓度。

以原形从尿液和粪便中排泄，排泄缓慢，每天以小于25%LD50103临床表现潜伏期：氟乙酰胺0.5~2h15h毒鼠强10min~1h特征性临床表现：阵发性抽搐和强直性惊厥神经系统为主的多系统损害:心、神经系统、消化系统、呼吸系统、泌尿系统临床表现潜伏期：104中毒病人临床死亡原因主要为呼吸肌的持续痉挛导致窒息死亡；严重缺氧致脑水肿或毒物抑制呼吸中枢致呼吸衰竭；严重的心衰致急性肺水肿等。

中毒病人临床死亡原因主要为呼吸肌的持续痉挛导致窒息死亡；严重105实验室检查毒物鉴定氟乙酰胺中毒血尿氟含量增高血尿柠檬酸含量增高实验室检查毒物鉴定106其它脏器损害表现：心肌酶谱心电图肝功能血气其它脏器损害表现：107诊断与鉴别诊断病史阵发性抽搐毒物鉴定、实验室检查鉴别诊断：脑血管疾病毒物种类鉴别治疗性诊断：乙酰胺诊断与鉴别诊断病史108急救处理终止毒物接触

接触中毒呼吸道中毒

急救处理终止毒物接触109清除进入机体尚未吸收或已被吸收的毒物口服中毒催吐洗胃导泻清除进入机体尚未吸收或已被吸收的毒物110血液净化治疗

血液净化疗法具有迅速从血中清除毒物的优点血液净化治疗是目前唯一证实能有效彻底清除体内毒鼠强的方法血液净化治疗血液净化疗法具有迅速从血中清除毒物的优点111特效解毒剂：

氟乙酰胺中毒

2.5~5.0g，im2~4次/天延长潜伏期，减轻症状和预防复发。草酰乙酸辅酶氟柠檬酸氟乙酸ATP氟乙酰胺酰胺酶乙酰胺一特效解毒剂：

氟乙酰胺中毒

112氟乙酰胺中毒：钙剂毒鼠强中毒：无特效解毒剂中枢神经系统的损害可逆，3~10天缓解‘氟乙酰胺中毒：钙剂‘113对症治疗止痉

呼吸肌痉挛性麻痹或窒息骨骼肌损伤加重脑水肿及其他器官组织缺血缺氧，MODS。

尽快、彻底地制止抽搐是挽救病人生命，提高抢救成功率的关键。对症治疗114安定10~20mgiv或2mg／minivgitt苯巴比妥钠0.1-0.2imQ8h毒鼠强中毒，苯巴比妥钠应用早，减量慢，持续时间长。安定10~20mgiv或2mg／minivgitt115加强综合治疗，积极防治MODS控制感染呼吸衰竭心肌损害肝脏损害脑水肿加强综合治疗，积极防治MODS116中毒性脑病是毒鼠强中毒的主要后遗症:高压氧治疗，其疗程一般为1-3个疗程（10天为一疗程）。中毒性脑病是毒鼠强中毒的主要后遗症:117气体中毒气体中毒118窒息性气体中毒：单纯窒息性气体：甲烷、氮气、二氧化碳和惰性气体化学性窒息性气体：一氧化碳、硫化氢、氰化物刺激性气体中毒:

氯气、氨、二氧化硫窒息性气体中毒：119急性一氧化碳中毒

急性一氧化碳中毒

120

无色、无味、无刺激性的气体。气体比重0.967，比空气稍轻。无色、无味、无刺激性的气体。121定义：吸入过量的CO后发生的以中枢神经系统症状为主要表现的疾病。常见急性中毒的抢救与治疗(全科医生培训)课件122

病因生活性中毒

通风不良环境使用煤气热水器、煤炉、吸烟等。职业性中毒

高炉煤气、水煤气含CO30%~40%；石油燃料燃烧不完全；化工业合成氨、甲醇、丙酮等。意外中毒

煤矿瓦斯爆炸、煤气泄露、失火时吸入大量烟雾等。病因生活性中毒123发病机理与血红蛋白结合成稳定的碳氧血红蛋白使血红蛋白氧离曲线左移CO+Mb→COMb抑制细胞色素氧化酶脑脂质过氧化和脑水肿发病机理与血红蛋白结合成稳定的碳氧血红蛋白124临床表现轻度中毒:头晕、头痛、恶心、呕吐、心慌、无力、烦躁或意识模糊。中度中毒:浅昏迷，呼吸、血压和脉搏可有改变。重度中毒:呈深昏迷，各种反射消失，二便失禁，脑水肿、肺水肿、甚至并发休克、上消化道出血、心肌损害、急性肝肾功能不全。部分患者有中毒性水疱。皮肤、粘膜：呈樱桃红色。临床表现轻度中毒:头晕、头痛、恶心、呕吐、心慌、无力、烦躁125常见急性中毒的抢救与治疗(全科医生培训)课件126实验室检查血液COHb测定

价值：

特异性：确诊价值。

分型和估计预后。实验室检查血液COHb测定127轻度中毒

COHb:10％－20%中度中毒COHb:30%－40％

重度中毒COHb:50％以上应该早期检查。轻度中毒COHb:10％－20%128血气分析:PaO2,SaO2降低脑电图检查：弥漫性低波幅慢波ECG生化血气分析:PaO2,SaO2降低129临床诊断明确接触史。中枢神经损害的症状、体征皮肤粘膜呈樱桃红色。血液COHb定性呈阳性/定量超过10%。排除其他引起中枢神经系统损害的疾病：镇静催眠药中毒、急性脑血管病、颅脑外伤、糖尿病昏迷等。临床诊断明确接触史。130急性CO中毒治疗要点立即终止毒物接触迅速离开中毒现场。注意：不可只戴纱布口罩即进入现场救人。空气中CO浓度达到12.5%有爆炸的危险。急性CO中毒治疗要点立即终止毒物接触131清除进入机体尚未吸收或已被吸收的毒物特殊解毒剂立即吸氧：

1.面罩吸入纯氧：氧流量10L/min,至COHb水平低于5%。

2.高压氧舱治疗。氧气清除进入机体尚未吸收或氧气132常见急性中毒的抢救与治疗(全科医生培训)课件133常见急性中毒的抢救与治疗(全科医生培训)课件134高压氧治疗急性CO中毒

COHb半衰期新鲜空气:240min100%氧:60min3个大气压，纯氧:20min高压氧治疗急性CO中毒COHb135机制:促进COHb的解离增加血液中物理溶解氧，提高动脉血氧分压，增加毛细血管内氧的弥散距离，纠正组织缺氧。机制:136高压氧治疗

适应症：

中、重度CO中毒迟发性脑病。高压氧治疗适应症：137急性CO中毒迟发性脑病

急性C0中毒意识障碍恢复后，经过约2－60d的“假愈期”，又出现下列临床表现之一者：精神及意识障碍：呈痴呆、谵妄或去大脑皮层状态锥体外系神经障碍：帕金森综合征的表现。锥体系神经损害：偏瘫或小便失禁。大脑皮层局灶性功能障碍：失语、失明，或出现 继发性癫痫。脑神经及周围神经损害：视神经萎缩、听神经损 害等。急性CO中毒迟发性脑病急性C0中毒意识障碍恢复后138对症治疗防治脑水肿严重中毒后，脑水肿在24－48h内达到高峰。脑水肿诊断发生昏迷提示有脑水肿的可能性昏迷时间较长、瞳孔缩小、四肢强直性抽搐或病理反射阳性的患者，提示已存在脑水肿目前常用的方法是：20％甘露醇、速尿、糖皮质激素

对症治疗防治脑水肿139止痉首选安定：10－20mg静推抽搐停止后可用苯妥英钠。对于高热昏迷患者可以进行人工冬眠及降温治疗

止痉140深昏迷者可给予苏醒剂：

氯酯醒250mg胞二磷胆碱500~1000mg促进脑细胞代谢：

维生素C、能量合剂

深昏迷者可给予苏醒剂：141维持生命体征平稳呼吸停止，机械通气，100%氧气，至COHb水平低于5%。出现心律紊乱或血压下降时要及时予以纠正选用抗生素预防和控制继发感染注意水、电解质及酸碱平衡加强护理维持生命体征平稳142预后轻、中度中毒可完全恢复。重症患者预后与中毒环境CO浓度、暴露时间和中毒后治疗是否及时有关。昏迷时间过长者，提示预后不良。迟发性脑病恢复较慢，有少数可遗留永久性症状。预后轻、中度中毒可完全恢复。143氯气中毒昆明氯气泄漏百人中毒氯气中毒昆明氯气泄漏百人中毒144黄绿色有强烈刺激性的气体遇水生成次氯酸和盐酸，再分解为新生态氧。黄绿色有强烈刺激性的气体145氯气对黏膜有刺激和氧化作用，引起黏膜充血、水肿和坏死。较低浓度：眼和上呼吸道高浓度：下呼吸道极高浓度：刺激迷走神经，引起反射性呼吸、心脏停搏。氯气对黏膜有刺激和氧化作用，引起黏膜充血、水肿146治疗要点脱离现场眼和皮肤接触液氯，立即用清水彻底清洗合理进行氧疗，高压氧治疗有助于改善缺氧和减轻肺水肿畅通气道：解痉，防治喉头水肿氨茶碱0.25g、地塞米松5mg、庆大霉素8万U加入生理盐水20～50ml或沙丁胺醇气雾剂雾化，必要时气管切开，肾上腺皮质激素:早期、适量、短程积极防治肺水肿和继发感染轻度中毒者至少要观察12小时，并对症处理。治疗要点脱离现场147护理查房护理查房148目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意149基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的150“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问151护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方152护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。1531、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料154护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房护理查房方法案例启发式护理教学查房155查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

查房的分类组织形156按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

按性质和护理教学查房护理业务157护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的158护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护士长每天评价性查房护理行政查房159护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房160制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准161查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护162制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划163物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌164查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生165查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；166查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2167查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及168病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容169评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任170评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解171查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段172英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

英语护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房护理教学查173中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas174中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为175中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。176举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列177按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

按护理查房的个案查房重危急救查房整体护理查房护理管理查178健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在179护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，180护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本181举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增182科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

科内查房全院查房按组织形式分类183科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。184查房注意事项

重视人的特性即整体性自身理论知识的储备

科学创新思维

语言交流能力

了解各层次人员的需求程度

查房注意事项重视人的特性即整体性自身理论知识的储备科学185

护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不186ThankYou!谢谢！ThankYou!www.themegallery.co187三级护理查房及内科护理查房示例三级护理查房及内科护理查房示例188三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房189三级护理查房--临床业务查房.

是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

三级护理查房.190三级护理查房--教学查房.

是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

三级护理查房.191三级护理查房--常规评价性查房.

是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房三级护理查房.192三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长三级护理查房护理查房按护理能级分类三级查房责任护士193三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，194

查房对象.

1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

查房.1、新收危重患者195

查房对象.

5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

查房.5、疑难或护理效果不佳的患者196

三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡分管责任护197三级查房的组织

查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备三级查房的组织查房前.物品准备：198

查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的199

查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织查房.查：三级查房的组织200

查房程序.讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织查房.讲：三级查房的组织201

查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织查房.总结：三级查房的组织202

查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织查房.记录：三级查房的组织203常见急性中毒的抢救与治疗(全科医生培训)课件204

脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。常见急性中毒的抢救与治疗(全科医生培训)课件205脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）206基本资料

患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料

207主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉208现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。22日神志转清，但是反应迟钝。现病史209既往史

患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。既往史

210功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态211功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态212功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值—信仰型态：患者信仰佛教。功能性健康型态213家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。家属健康史214心理社会史

家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。心理社会史

215客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。客观资料216客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。客观资料217主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍主要的护理诊断218调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征219低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善220营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病221排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：222皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破223便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-224躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者肢体肌力无明显改善躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯225谢谢！谢谢！226护理查房护理查房227目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意228基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的229“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问230护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方231护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。2321、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料233护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房护理查房方法案例启发式护理教学查房234查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

查房的分类组织形235按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

按性质和护理教学查房护理业务236护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的237护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护士长每天评价性查房护理行政查房238护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房239制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准240查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护241制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划242物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌243查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生244查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；245查房时限根据查房的性质和内容而定，