病毒性脑炎的诊治课件

病毒性脑炎的诊治46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔病毒性脑炎的诊治病毒性脑炎的诊治46、法律有权打破平静。——马·格林47、在一千磅法律里，没有一盎司仁爱。——英国48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处罚才能使犯罪得到偿还。——达雷尔50、弱者比强者更能得到法律的保护。——威·厄尔病毒性脑炎的诊治番禺区人民医院神经内科谭少华脑炎Encephalitis:

中枢神经系统受病原生物侵害产生的炎性病理过程脑病Encephalopathy：非生物原致病因子造成脑弥漫性损伤精彩的教学细节是影响课堂教学成功与否的关键。细节影响效率，细节决定成败。课堂教学细节从静态来讲，是教学的要素之一；从动态来讲，是教师最基本的教学行为和教学理念的体现，也可以说是一种教学风格或者是教育功底。教学细节看似简约，但简约中蕴含着深刻和灵动，在灵动中折射出教者的教学机智。成功的教学离不开精彩的细节，尤其是在小学数学教学中，教学细节无处不在。因此，关注教学细节是提高教学效率，提升教师教学技能的关键所在。一、抓住导入细节著名特级教师于漪说过：“课的开始，其导入语就好比提琴家上弦，歌唱家定调。第一个音定准了，就为演奏或者歌唱奠定了良好的基础。”抓住小学数学教学中的导入细节，犹如创设了一个良好的开端，引领学生走进数学的殿堂。例如：在教学北师大版“认识分数”时，我以故事导入的方法，给学生讲了一段《西游记》中“唐僧分饼”的故事。唐僧师徒四人去西天取经，路上又饥又渴，这时孙悟空化来了几个饼，唐僧说：“我给你们分一下吧。”他把一个饼平均分成了两份，拿出其中的1份给了猪八戒；他又拿出一个饼，平均分成了4份，把其中的2份给了沙僧；最后把一个饼平均分成了8份，把其中的4份给了孙悟空。这回猪八戒生气了，说：“师傅你太偏向大师哥了，给了我一份却给了他四份。”唐僧说：“既然如此，你和悟空换一下吧！”猪八戒听完开心地笑了。学生听得出神入化，大笑过后，既调动起学习的兴致，又引发了深入的思考。从这个例子可以看出，抓住导入细节认真进行设计，能使学生在愉快、和谐的课堂氛围中开始新知识的学习。二、关注生成细节课堂教学中经常会出现这样一种现象：教师总希望学生回答自己想要的或者与课本上相同的答案，总希望学生提出自己预料中的问题，否则教师十分着急，即使学生提出不同的观点或者有价值的问题，也很少关注，教学任务按照预定的教案进行，?想千方百计地把学生拉到自己的教学思路中来，绝不允许学生出“格”，这样的课很难焕发生命的活力。课堂教学预设再充分，也不可能预见课堂教学中所有可能发生的一切，因此，关注并处理好生成细节，才能使课堂充满活力，更加高效。如在教学五年级下册“长方体和正方体的体积”一课时，教师提出问题：长方体和立方体都是大家已经熟悉的规则物体，计算它们的体积只要代入公式就可以了。如果物体是不规则的，比如土豆，那么它的体积怎样算呢？这时学生的回答五花八门，有要把土豆蒸熟了压成长方体的，有模仿“曹冲称象”法的。唯独一名学生不紧不慢地说：“我的办法很简单，只要称一下就行。”引来哗然一片。他说：“1千克水是1立方米，如果知道1千克土豆是多少立方分米，那么称出土豆的质量，不就可以算出土豆的体积吗？对于课堂中的这种生成细节，教师早已预设到，指出该生的方法虽然有些独特，但是利用了比例的知识加以解决，并对这位学生的创新精神给予了表扬。作为教师，我们在课前总是努力做好各种设想、准备，然而课堂上却又经常会碰到出乎意料的问题，这时就需要教师适时地调整自己的教学思路，随机应变，主动地跟着学生“跑”，让课堂因生成而美丽。三、把握提问细节小学数学课堂教学中的提问，往往因为没有考虑学生的个性差异而导致缺乏针对性，教师几乎所有的问题都是针对全班同学而设计，虽然这种提问受制于课堂教学时间，或者要求学生答案的整齐划一，但这样的提问却造成了学生反馈的失真，常常是优生抢先给出答案，大多数学生附和，根本没有思考的时间和机会，达不到有效的教学效果。因此，教师要把握提问细节，在为学生设计问题时要有层次性、针对性，应该根据问题的层次找不同的学生作答，这样，才能得到有效的反馈信息，掌握学生理解知识的情况，便于调控教学节奏，调整教学行为。四、重视错误细节小学生由于知识储备、思维方式、情感体验等尚在形成发展中，学习中难免会出现各种各样的错误。教师通常更多看到的是错误的或消极的方面，因此，千方百计避免或减少错误的发生，在此过程中很可能挫伤学生学习的积极性和自尊心。其实，学生的错误是不可能完全避免的。一般情况下，只要学生经过思考，其错误中总包含某种合理的成份，有时甚至隐藏着一种超常或独特的思维，教师若能抓住错误细节中的有利因素，让学生充分展示思维过程，显露错误中的“闪光点”，给予肯定和欣赏，并顺着学生的思路激活合理部分，就会引导学生对自己的思路作出修正，并闪现智慧的火花，小学数学课堂因错误而精彩，教师的教育教学机智也因此得以显现。生活中不是缺乏数学教育资源，而是缺乏善于发现和有效利用教育资源的眼睛。对于那些在设计好的教案外和常规课堂内突然出现的有效教育资源，需要教师及时抓取，细心呵护，用心挖掘。五、关注评价细节小学数学课程标准指出，对学生的日常表现，应以鼓励、表扬等积极性的评价为主，采用激励性的评语，尽量从正面引导。苏霍姆林斯基说：“一个孩子如果从未品尝过学习劳动的欢乐，从未体验克服困难的骄傲，这是他的不幸。”小学生提出问题或回答问题后，总是希望得到教师的赞扬与肯定。因此，教师在评价学生时要尽可能多一些赞赏与鼓励，只有这样，才能调动学生学习的积极性、主动性，让学生有被认可的满足感与成就感。具有艺术性的课堂评价语言，宛如春雨“随风潜入夜，润物细无声”，对学生产生潜移默化的影响和正面的激励作用。学生通过教师的评价语言，尝到成功的美妙，培养了良好的自信心，激发和保持了学习的主动性与持久性，有利于学习潜能的发挥。如在北师大版“小树有多少棵”的教学中，授课教师出示一组数据，让学生计算，结果有一名学生算错了。这位教师不但没有批评该学生，还请他到黑板前来说说计算的过程，分析算错的原因，然后对全班同学说：“这位同学虽然算错了，但是他找出了错误的原因。这种肯反省自己错误，并及时改正的精神值得我们学习，有了这种精神，还怕学不好数学吗？”这位教师的做法，保护了学生的自尊心，使该生不会因为受挫而自卑，反而更加愿意探索问题，勇于发言。心理学告诉我们：一个人只要有一次成功喜悦的体验，便会激起无休止的追求意愿和力量。教师应该针对每个学生的学习潜能进行富有激励性、个性化的评价，努力创造和谐、民主、平等的课堂评价语言。既要善于发现学生的潜在问题，也要寻找他们的闪光点；既要让学生体会到教师对他们的关注和期望，体会成功的喜悦，也要帮助他们树立学好数学的信心，提高学习数学的兴趣，激发学习数学的潜能，确立自己的发展优势，选择自己的最佳发展区域，使每一个学生都有一种获取成功的愉悦感，真正把学习数学作为一种精神享受。总之，小学数学课堂中的教学细节很多，对教学细节的处理是一门科学，也是一门艺术。精心打造教学细节，有赖于对教材、学生、教学环境的深入把握和对各种资源的有效利用。对此，教师不必也不可能面面俱到，只需抓住关键性细节去突破，去生成，在细节中受到启迪，得到启示，积少成多，聚沙成塔，就能发挥细节优势，形成自己独特的教学风格与教学机智。一、问题的提出所谓的“数学问题情境”是指一种培养学生自主学习和激发学生问题意识为价值取向的刺激性的数据材料和背景信息。《数学课程标准》明确指出：新一轮的课程改革，要改善教与学的方式，教师要创设适当的问题情境，让学生主动地学习，自主发现数学的规律和问题解决的途径，使他们经历知识形成的过程。由于职高学生具有一定的理解能力和逻辑思维能力，教师可以创设适当的问题情境，以便于展开探究、讨论、理解等教学活动，促使学生在问题情境中进行科学严谨的探索，达到解决问题的目的，从而提高课堂教学效果。二、问题情境在数学课堂教学中的重要性1.创设问题情境，激发学生学习数学的兴趣《数学课程标准》中指出：数学教学要真正实现以学生为主体，就应当把激发学生的数学兴趣作为导向，使数学学习活动成为一个生动活泼的、主动的和富有个性的过程。心理学家认为：兴趣是一个人为了探索知识和认识事物的意识倾向，学生在学习中带有兴趣，才能表现出主动性、积极性和创造性。在数学的课堂教学中，教师平铺直叙地讲解，一般是不会引起学生学习兴趣的，如果教师能够根据教学内容和学生的智力发展水平，创设趣味性、探究性的问题情境进行教学，常常能诱发学生的好奇心、注意力和求知欲，培育学生浓厚的学习兴趣，从而让学生主动地学习，在轻松愉快的教学情境中，发展学生的情感态度和一般能力。2.创设问题情境，培养学生的合作探究能力皮亚杰的建构主义理论认为：教学活动不是一种“授予―吸收”的简单过程。在课堂教学中，教师应成为学生学习活动的促进者，而不是知识的授予者，这就要求教师创设合适的教学问题情境，切实为学生养成合作意识与发展能力搭建平台，让学生在“合作”中学习新知识，在“探究”中主动建构知识，从而培养学生的思维能力、合作探究能力。通过问题情境，切实让学生感到合作是一种学习的需要，探究学习是获取新知的有效途径，逐渐养成学生的合作探究意识。3.创设问题情境，培养学生的问题意识所谓问题意识，指学生在一定的情境下，提出问题、质疑问题、变换问题和发展问题的一种思维习惯或心理状态。新课标把“是否具有问题意识，是否善于发现和提出问题”作为评价学生能力的重要标准。心理学研究表明：学生思维活动是从问题开始的，在解决问题中得到发展。数学是一门思维的科学，在学生的思维活动中，发现问题和解决问题是学生思维活动的重要方面，所以培养学生的“问题意识”，对培养学生的思维能力，造就富有创新精神的数学人才，具有极为重要的意义，创设问题情境就是要将学生置于问题研究的气氛中，使学生主动地发现问题、提出问题、分析问题和解决问题，以此来培养学生的问题意识。4.创设问题情境，培养学生的创新意识随着新一轮课程改革的深入，提高学生的创新意识和创新能力是我们数学教师面临的重要课题。创新思维是人脑运用与众不同的本质和规律，找出事物之间的新联系，形成新结论，是对求知事物进行有创见的思索过程。教师教学中，通过创设问题情境，调动每一位学生的参与意识，鼓励学生发表不同的见解，可以引导学生提出具有挑战争性的新问题，为创新作铺垫，逐渐培养学生的创新能力。如在学习等比数列的前项的和。国际象棋起源于古代印度，相传国王要奖赏国际象棋的发明者，问他要什么。发明者说：“请在棋盘的第1格子里放上1颗麦粒，第2格子里放上2颗麦粒，第3格子里放上4颗麦粒，依次类推，每个格子里放的麦粒数都是前一个格子里放的麦粒数的2倍，直到第64个格子。”国王欣然同意，国王是否能实现他的诺言呢？此案例利用典故发问，引起学生的好奇心，驱动学生积极思考，产生探究的欲望，学生兴趣十分浓厚，很快就进入了主动学习的状态。三、创设问题情境的原则问题情境教学是培养学生的合作能力与创新思维能力的十分有效的教学方法，要成功地实施问题情境教学必须遵循一定的原则。把课堂教学的有效性作为出发点，笔者认为创设问题情境应该遵循下面四个原则。1.针对性教师在创设问题情境时，一定要紧扣课题，不要故弄玄虚，离题太远，要能揭示数学概念或规律，要直接有利于当堂所研究的课题的解决，要有利于激发学生思维的积极性，体现出问题情境的典型性。2.适度性问题情境的设计，要从实际出发，考虑到大多数学生的认知水平，应面向全体学生，切忌专为少数人设置。既要考虑教学内容又要考虑学生的差异，注意向学生提示设问的角度和方法，要让每位学生从教师的情境设计教学中得到发展。3.启发性问题并不在多少，而在于是否具有启发性，是否能够触及问题的本质，并引导学生深入思考。首先要给学生一定的思考时间和空间，必要时可作适当的启发引导，教师的启发要遵循学生思维的规律，不可强制学生按照教师提出的方法和途径去思考问题。四、结语教学实践证明，问题情境教学是提高课堂质量的有效途径之一。在数学课堂教学中，教师灵活处理教学过程中出现的各种问题，精心创设各种教学问题情境，能够培养学生的学习兴趣，激发学生的求知欲望，调动学生学习的积极性和主动性，促使学生以探索者的身份去发现问题，总结规律，提高学生运用知识解决实际问题的能力，同时又使课堂教学丰富多彩，生动活泼。病毒性脑炎的诊治46、法律有权打破平静。——马·格林病毒性脑1病毒性脑炎的诊治课件2病毒性脑炎的诊治课件3病毒性脑炎的诊治课件4病毒性脑炎的诊治课件51.3病原学研究进展据近年国外及国内的报道，在病脑中，尤其重症病脑由疱疹病毒所致者占相当比例。其中单纯疮疹脑炎（herpessimplexvirusencephalitis，简称HSE）是非流行性脑炎中最常见类型，占所有脑炎的2%～19%。在美国推测HSE的发病率为l～2例/100万人口，病死率为40%～70%，因此值得重视。1.3病原学研究进展据近年国外及国内的报道，在病脑中，尤其62致病机制正常情况下CNS的血脑屏障(BBB)可阻止外源性抗原入侵。CNS不含淋巴组织、巨噬细胞和潜在的免疫活性细胞，即使外源性抗原人侵，其免疫应答能力也很低。2致病机制正常情况下CNS的血脑屏障(BBB)可阻止外源性72.1.病毒诱导细胞凋亡许多V通过诱导凋亡杀伤感染的细胞。有几种潜在的机制。某些V特异性V蛋白的直接作用。例如，腺病毒E1A单独足以诱导凋亡的细胞死亡。某些V是由T细胞参与完成。例如，HIV-ITat蛋白上调T细胞中FasL表达并使T细胞对凋亡敏感化。2.1.病毒诱导细胞凋亡许多V通过诱导凋亡杀伤感染的细胞。有82.2病毒感染诱导CNS的免疫应答活化的T细胞进入CNS并与局部的抗原递呈细胞相互作用后，产生细胞因子将使炎症反应增强。2.2病毒感染诱导CNS的免疫应答活化的T细胞进入CNS9发病机制小结细菌病毒真菌寄生虫感染直接损害炎性反应免疫反应形成包涵体脱髓鞘出血、吸收、液化细胞肿胀、坏死发病机制小结细菌感直接损害炎性反应免疫反应形成包涵体脱髓鞘出103病理脑膜和(或)脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细胞侵润。炎症细胞在小血管周围呈袖套样分布，血管周围组织神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解。病理改变弥漫分布（单纯疱疹病毒颞叶病变）3病理脑膜和(或)脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细11HSE感染病理解剖HSE感染病理解剖12HSE感染噬酸性的CowdryA型包涵体HSE感染噬酸性的CowdryA型包涵体133临床表现由于受累脑区不同

不同的局限性神经系统体征3临床表现由于受累脑区不同14额叶皮层运动区反复惊厥发作(全部性或局灶性强直-阵挛或阵挛性发作、肌阵挛)，伴或不伴发热额叶底部、颞叶边缘系统精神情绪异常：躁狂、幻觉、失语、定向力、计算力与记忆力障碍，伴发热或无热额叶皮层运动区反复惊厥发作(全部性或局灶性强直-阵挛或阵挛性15其他：

偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动。病变累及锥体束时出现阳性病理征。

病程大多2-3周，多数完全恢复，但少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智能发育迟缓等后遗症。其他：

偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动。病变累及锥体束16临床表现小结流行/散发前驱症状：发热弥散/局限的神经系统定位体征颅内压增高痫性发作精神症状脑膜刺激症临床表现小结流行/散发174脑脊液检查病脑CSF的异常通常包括单核细胞数量增加和蛋白水平正常或升高，早期可能以多核细胞升高为主，但数小时后就会被单核细胞代替，糖和氯化物含量正常。应注意到脑炎病情的程度和CSF检测并非是一致的关系。大约70％病脑患者的CSF表现正常或轻微异常，而仍有3％～5％的严重感染者CSF完全正常。HSE患儿的CSF检查在初起病时可正常，在起病后2～3日异常率可达90%～97%，故必要时应复查。少数可能维持正常；部分病例脑脊液蛋白质含量于感染期呈渐进性增高。4脑脊液检查病脑CSF的异常通常包括单核细胞数量增加和蛋白184脑脊液检查CSF培养对于V分离作用甚微，但直接V抗体测定和核酸分析可提供快速、特异的诊断。而HSE患儿和成人则很少从CSF中发现V。在大多数情况下，CSF抗体检测的诊断意义不大，除非做到连续多次检测。在对急性期和恢复期血清的常规检测中发现，不管是血清转化还是血清滴度变化对于指导病脑的治疗并无实际意义，但对于某些感染（如虫媒病毒脑炎）的回顾性诊断仍是有用的。4脑脊液检查CSF培养对于V分离作用甚微，但直接V抗体测定194脑脊液检查据报道应用ELISA及荧光免疫法在CSF中检得HSV抗原，特异性较高。此外免疫酶点技术也可能具较高敏感度。相当多的研究报道在HSV患者的CSF中产生特异的抗HSV抗体，但抗体增高多在病程第2周。25%HSV原发感染在疾病一至几周后血清抗体可为阳性，有利于HSE的回顾性诊断，如CSF中特异性IgM抗体阳性则可早期确诊。以上免疫诊断技术也已用于对其他病脑的早期诊断。4脑脊液检查据报道应用ELISA及荧光免疫法在CSF中检得20涂片墨汁染色或培养可见隐球菌<110降低增高（常>2.0）<5001+～3+不太清高隐球菌脑膜炎病毒血清学试验或培养可阳性正常正常正常或稍增高（<1.0）<300，淋巴为主+-～2+清或不太清正常或较高病毒性脑膜炎、脑炎涂片可找到抗酸杆菌，培养结核菌可阳性<110降低1～525～500淋巴为主1+～3+不太清（毛玻璃样）较高，阻塞时低结核性脑膜炎涂片、培养可发现细菌<110明显降低1～10500～1000中性为主2+～3+浑浊高化脓性脑膜炎110～1272.8～4.20.2～0.40～10_无色透明60～160正常其他氯化物（mmol/L）糖（mmol/L）蛋白（g/L）白细胞数（×10e6L）潘氏试验外观压力（mmH2O）疾病涂片墨汁染色或培养可见隐球菌<110降低增高（常>2.0）<215脑电图病脑时EEG常有双侧弥漫性慢波异常，也可有不规则慢活动，尖波和各种棘波。EEG表现有异常并有局灶性改变，可能是儿童HSE最早的，有定位意义的实验室检查。5脑电图病脑时EEG常有双侧弥漫性慢波异常，也可有不规则慢22病毒性脑炎的诊治课件236影像学改变CT扫描在病脑轻症或早期可无异常，重症者影象学改变为非特异性炎症性表现，如脑水肿、低密度改变等。HSE患儿可在颞区表现低密度改变，经注造影剂后可有增强，占位效应，或有水肿和出血表现。6影像学改变CT扫描在病脑轻症或早期可无异常，重症者影象学24病毒性脑炎CT病毒性脑炎CT25病毒性脑炎MRI-T2病毒性脑炎MRI-T2267脑活检据国外报道，脑活检仍被认为是唯一临床可行的快速诊断方法，并认为脑活检的并发症（如出血等）并不太多（2%）。由于取材部位和时间的原因，4%脑活检可能有假阴性结果，故阴性者不能完全除外病脑，尤其是HSE。脑组织可作病毒分离和电镜检查，找到细胞核内包涵体可助确诊。但以脑活检来用作诊断，目前尚未被普遍接受。7脑活检据国外报道，脑活检仍被认为是唯一临床可行的快速诊断278治疗全身支持治疗

——对昏迷患者尤为重要维持营养及水、电解质的平衡。生理需要量：钾：3.0g氯化钠：4.5g热量：25-30Kcal/Kg（休息）

8治疗全身支持治疗

——对昏迷患者288治疗保护呼吸道通畅。加强护理，预防褥疮及呼吸道感染。恢复期理疗、按摩、针灸等辅助肢体功能恢复。8治疗保护呼吸道通畅。298治疗控制脑水肿和颅内高压。速尿、甘露醇、甘油果糖。控制抽搐发作及精神行为异常。口服、肌注、静脉。8治疗控制脑水肿和颅内高压。308治疗抗病毒药物

近些年来，随着抗病毒药物的研究不断深入，已经发现或正在研制能识别宿主细胞和特异病毒的药物，可作用于病毒在细胞内吸附、穿入和脱壳、病毒基因和蛋白复制、装配和释放的不同阶段。8治疗抗病毒药物31抗病毒药物

1.阿糖腺苷(Ara-A)系广谱抗病毒药物，能抑制病毒DNA合成，易通过血脑屏障，主要用于HSV、水痘、巨细胞病毒性脑炎等，剂量每日5～15mg/kg，加入5%葡萄糖稀释(<0.4mg/ml)，静脉缓慢滴入(<30滴/分)，维持12h滴完，疗程10～14天。2.阿糖胞苷(Ara-C)其作用及应用同Ara-A，主要用于HSE，剂量3～4mg/kg。抗病毒药物

1.阿糖腺苷(Ara-A)32抗病毒药物3.无环鸟苷(ACV，阿昔洛韦)广谱抗V药物，能导致病毒DNA链的中断，达到抑制病毒繁殖的目的。对HSV的作用为Ara-A的160倍，对水痘V也有一定抑制作用。是目前公认的最有希望的抗HSV药物。易通过BBB，对机体毒性亦较低。20～30mg/kg/d，加入GS或NS100mlivgtt(1h)，q8h，疗程7～10天。HSE病死率为40%～70%，在使用ACV后，病死率降为16%～28%。抗病毒药物3.无环鸟苷(ACV，阿昔洛韦)33抗病毒药物4.更昔洛韦（GCV）是ACV的衍物，能对抗所有的疱疹V，对CMV有强抑制作用，GCV具有ACV所没有的5’羟基，能竞争性抑制三磷酸鸟苷掺入宿主和V的DNA中，