全科医疗中的居民健康档案-PowerPoint演示文稿课件

全科医疗中的居民健康档案全科医疗中的居民健康档案1第一节建立居民健康档案的目的及方式第一节建立居民健康档案的目的及方式2居民健康档案的定义：记录有关居民健康的资料的系统化文件，包括病历记录、健康检查记录、保健卡片，个人、家庭一般情况。居民健康档案的定义：记录有关居民健康的资料的系统化文件，包括3一、建立居民健康档案的目的与意义一、建立居民健康档案的目的与意义4（一）建档意义：1、为制定诊断、治疗、预防保健计划提供依据2、定期分析和经验总结，掌握社区居民健康问题3、评价医疗质量和技术水平（一）建档意义：1、为制定诊断、治疗、预防保健计划提供依据54、为教学、科研提供参考资料5、作为法律纠纷的依据是全科医生的基本工具、首要任务4、为教学、科研提供参考资料是全科医生的基本工具、首要任务6（二）现有档案的种类及内容1.住院病历：(1)基本资料(5)摘要(2)病史(6)初步诊断(3)体检资料(7)医师签名(4)实验室检查（二）现有档案的种类及内容1.住院病历：(1)基本资料72.门诊病历：主诉、现病史、体检及化验结果、初步诊断、处理计划。2.门诊病历：主诉、现病史、体检及化验结果、初步诊断、处理计83、保健卡片（1）妇女保健卡片（2）婴幼儿保健卡片（3）健康检查资料3、保健卡片（1）妇女保健卡片9（三）现有档案的缺陷1、各种临床资料堆积，缺乏逻辑性和连贯性，忽视背景资料的作用，尤其在社会、心理问题2、冗长繁琐3、不利考核医疗质量和技术水平4、不利于计算机处理（三）现有档案的缺陷1、各种临床资料堆积，缺乏逻辑性和连贯105、没有统一格式、缺乏规范性，不利于交流6、尤其不适于基层医疗保健，难以体现出全科医疗持续性、综合性、协调性服务要求5、没有统一格式、缺乏规范性，不利于交流11二、建立居民健康档案的几种形式二、建立居民健康档案的几种形式121、个别建档（门诊建档）仅限于卫生服务使用者建档。在就诊时逐步完成，简单但难以完整。1、个别建档（门诊建档）132、全社区家户建档内容完整、但费人力、财力和时间，管理重点不明确，难以追踪和更新。2、全社区家户建档内容完整、但费人力、财力和时间，管理重点不143、特殊人口特定问题建档如早产妇、婴幼儿、高血压患者等。目标清晰，便于追踪、更新条块分割、缺乏以家庭为中心的连续性3、特殊人口特定问题建档如早产妇、婴幼儿、高血压患者等。154、社区健康建档4、社区健康建档16三、全科医疗居民健康档案要求（一）完整性（二）逻辑性（三）准确性（四）规范化（五）严肃性三、全科医疗居民健康档案要求（一）完整性17四、组成部分完整、系统的档案包括：（一）个人健康档案（二）家庭健康档案（三）社区健康档案四、组成部分完整、系统的档案包括：18第二节个人健康档案第二节个人健康档案19一、个人健康问题记录采用以问题为导向的医疗记录(problemorientedmedicalrecord,POMR)该记录被美国家庭医疗规定采用。一、个人健康问题记录采用以问题为导向的医疗记录(prob201、基本资料（1）人口学资料（2）健康行为资料（3）健康基础资料（4）既往史、家族史（5）其他1、基本资料（1）人口学资料212、问题目录（1）主要问题目录：慢性病及尚未解决问题问题目录通常置于健康档案之首2、问题目录（1）主要问题目录：慢性病及尚未解决问题问题目录22（2）暂时性问题目录：急性问题（2）暂时性问题目录：急性问题233、问题描述和问题进展记录问题描述是POMR的核心部分，将每个问题依序号顺序以SOAP形式描述3、问题描述和问题进展记录问题描述是POMR的核心部分，将每24S(subjectivedata)：主观资料（主诉、症状、病史、家族史）O(objectivedata)：客观资料（体征、实验室检查）A(assessment)：评估（诊断、鉴别诊断）P(plan)：计划（治疗、进一步诊断）S(subjectivedata)：主观资料（主诉、症状、254、病情流程表病情在一段时间内的变化情况，根据特殊疾病拟订项目，主要指标包括主诉、症状、检验结果、用药情况等。4、病情流程表病情在一段时间内的变化情况，根据特殊疾病拟订项26二、周期性健康检查记录运用格式化的健康筛检表格，针对不同年龄、性别进行的健康检查。二、周期性健康检查记录运用格式化的健康筛检表格，针对不同年龄27三、会诊、转诊记录转诊记录主要包括：（1）病人姓名、性别、年龄和转诊时间（2）病人主诉、简要病史、体检、辅助检查结果、初步诊断、治疗情况（3）病人现在情况、存在的主要问题四、免疫接种计划表三、会诊、转诊记录转诊记录主要包括：四、免疫接种计划表28第三节家庭健康档案第三节家庭健康档案29一、家庭基本资料包括家庭基本情况、家庭成员基本情况一、家庭基本资料30二、家系图男性女性结婚分居离婚同居死亡婚生子女亲生子女领养子女二、家系图男性死亡31二、家系图流产居住在一起有遗传病73近亲结婚二、家系图流产有遗传病73近亲结婚32三、家庭评估资料（一）家庭结构：核心家庭、主干家庭、联合家庭（二）家庭成员基本资料（三）家庭生活周期（四）家庭功能评估三、家庭评估资料（一）家庭结构：核心家庭、主干家庭、联合家庭33四、家庭主要问题目录及描述1、家庭问题目录，包括家庭生活压力事件、主要问题及发生日期、结果等2、家庭问题按SOAP方式描述五、家庭成员健康资料四、家庭主要问题目录及描述34第四节社区健康档案第四节社区健康档案35一、意义1、符合我国实际需要2、有效地利用社区卫生资源，开展协调性保健3、符合初级保健“社区化”原则4、符合我国特有的文化背景一、意义1、符合我国实际需要36二、内容（一）社区基本资料1、地理及环境情况2、产业及经济现状3、社区组织现状4、社区文化环境二、内容（一）社区基本资料1、地理及环境情况37二、内容（二）社区卫生服务资源1、卫生服务机构2、卫生人力资源二、内容（二）社区卫生服务资源1、卫生服务机构38（三）社区卫生服务统计人口学资料患病资料死亡资料（四）居民健康状况（三）社区卫生服务统计人口学资料（四）居民健康状况391、社区居民人口学资料（1）人口数量（2）人口性别、年龄构成（3）人口金字塔（4）负担人口构成（5）人口文化、职业构成1、社区居民人口学资料（1）人口数量40（6）人口婚姻状况（7）社区居民家庭类型（8）社区出生率、死亡率、人口自然增长率（6）人口婚姻状况41（1）发病率2、患病资料某病发病率=该期内某病新发病例数一定时期内可能发生某病的平均人口数×K（1）发病率2、患病资料某病发病率=该期内某病新发病例数一定42（2）患病率2、患病资料某病患病率=检查时患某病总数该时点受检人口数×K（2）患病率2、患病资料某病患病率=检查时患某病总数