CRRT在危重患者中应用课件

CRRT

在危重患者中的应用2023/10/61CRRT

在危重患者中的应用2023/10/61

提纲

定义及概述适应证和禁忌证治疗时机治疗方式和处方血管通路抗凝方法血滤器选择置换液治疗并发症及处理2023/10/62提纲定义及概述2023/10/62连续性肾脏替代治疗的定义

（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）一组体外血液净化治疗技术，每天持续治疗以24h小时为目标的.所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要2023/10/63连续性肾脏替代治疗的定义

（continuousrenalKramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超滤液动脉静脉2023/10/64Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超滤液主要技术缓慢连续超滤（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）连续性静－静脉血液滤过（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）连续性静－静脉血液透析滤过（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）连续性静－静脉血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）连续性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）连续性高容量血液滤过（highvolumehemofiltration，HVHF）连续性血浆滤过吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）2023/10/65主要技术缓慢连续超滤（slowcontinuousult血流动力学稳定代谢紊乱纠正理想缓慢清除过多的体液保证营养支持治疗能部分清除和吸附致病的炎症因子有利于急性肾脏损伤后的恢复CRRT技术的临床优势血流动力学稳定CRRT技术的临床优势临床应用CRRT的基本理念体外循环干预方式清除循环中存在的致病性介质有效的维护“内环境平衡”血流动力学酸碱水、电解质免疫功能细胞功能2023/10/67临床应用CRRT的基本理念体外循环干预方式2023/10/6适应证肾性疾病重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等2023/10/68适应证肾性疾病2023/10/68复杂AKI常作为MODS的一部分多见于ICU，死亡率在50%～70%

SevereAKICriticalAKI单纯AKI无需进入ICU治疗，预后良好，死亡率<10%急性肾损伤AcuteKidneyInjury2023/10/69复杂AKI单纯AKI急性肾损伤2023/10/69重症AKI的肾脏替代治疗肾脏替代治疗连续性间歇性

CRRT（CBP）主要用于血流动学不稳定的重症患者

CAPD/APD

主要用于非高分解代谢，小儿和老年患者IHD适用于大多数AKI患者2023/10/610重症AKI的肾脏替代治疗肾脏替代治疗连续性间歇性适应证非肾性疾病MODS脓毒血症或败血症性休克ARDS挤压综合征乳酸酸中毒急性重症胰腺炎心肺体外循环手术慢性心力衰竭肝性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留需要大量补液电解质和酸碱代谢紊乱肿瘤溶解综合征过高热2023/10/611适应证非肾性疾病慢性心力衰竭2023/10/611禁忌证无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用

无法建立合适的血管通路严重的凝血功能障碍严重的活动性出血，特别是颅内出血2023/10/612禁忌证无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用2023/10传统ARF标准ADQIRIFLE分级诊断标准AKIN关于AKI分级诊断标准Scr标准尿量分级Scr或GFR尿量Scr标准分期危险（Risk）Scr上升至或超过原来的1.5倍或GFR下降>25%<0.5ml/kg/h，

>6小时Scr增加≥26.4umol/L(0.3mg/dl)或增至基线的150-200％（1.5-2倍）1期损伤（Injury）Scr上升或超过原来的2倍或GFR下降>50%<0.5ml/kg/h，

>12小时增至基线200-300％（2-3倍）2期Scr上升至或超过原来的3<400-500ml/24小时<0.3ml/kg24小时衰竭（Failure）Scr上升至或超过原来的3倍或GFR下降>75%或Scr≥4mg/dl,急性增加≥0.5mg/dl<0.5ml/kg/h，

>24小时或无尿>12小时增至基线300％以上（>3倍）或Scr≥354umol/l(4mg/dl),且急性增加≥44umol/l(0.5mg/dl)3期肾功能丧失（Loss）持续肾衰竭>4周终末期肾病（ESRD）持续肾衰竭>3月AKI/ARF的RIFLE分级诊断标准

BellomoR,etal.CritCare.2004,8(4):R204-12.MolitorisBA,etal.NatClinPractNephrol.2007,3(8):439-442.预后判断2023/10/613传统ARF标准ADQIRIFLE分级诊断标准AKIN关于重症AKI常与多器官功能障碍综合征（MODS）合并存在，其它器官功能障碍又加重了AKI重症AKI患者血流动力学不稳定、高分解代谢、容量过负荷、合并症多ICU需肾脏替代治疗的AKI是维持性血液透析的高危人群,死亡率>50%重症AKI的临床特点2023/10/614重症AKI常与多器官功能障碍综合征（MODS）合并存在，其重症AKI流行病学ICU内AKI发生率20%ICU内AKI患者死亡率>50%2023/10/615重症AKI流行病学ICU内AKI发生率20%ICU内AKI患IntensiveCareMed.2000,26:915-21.急性肾衰竭是ICU死亡率的独立危险因素生存率ICU治疗天数AKI患者n=348无AKI患者n=1063重症AKI流行病学2023/10/616IntensiveCareMed.2000,26:重症AKI流行病学2023/10/617重症AKI流行病学2023/10/617RIFLE/AKIN与肾脏替代治疗时机207例ARF行RIFLE分级观察30天死亡率风险（Risk）22%损伤（Injury）24%衰竭（Failure）58%Lose+ESRD53%国内类似研究

90天死亡率风险组25%损伤组36%衰竭组60%RIFLE不能用于判断患者是否需要行RRT，但可在一定程度上评估RRT后的死亡风险。2023/10/618RIFLE/AKIN与肾脏替代治疗时机207例ARF行RIF开始CRRT治疗时机的流程

—“3ASteps”绝对指征（absoluteindication)AKT和辅助治疗（adjuvantroleofRRT)评估（access)BagshawSM,etal.CritCare,2009,13(6):3172023/10/619开始CRRT治疗时机的流程

—“3ASteps第一步：RRT的绝对指征2023/10/620第一步：RRT的绝对指征2023/10/620第二步：AKI的RRT若患者无RRT的绝对指征，需评估AKI是否存在？如果存在，首先进行复苏，维持有效循环血量、心排出量、平均动脉压和减低腹内压，停用肾毒性药物和影响肾功能的降压药减少肾功能进一步损坏。评估病情严重程度RIFLE-R/I或AKIN-Ⅰ/Ⅱ级为轻中度RIFLE-F或AKIN-Ⅲ为重度重度AKI行RRT治疗，轻度患者根据整体病情决定。治疗过程中及时评估病情变化。2023/10/621第二步：AKI的RRT若患者无RRT的绝对指征，需评估AKI第三步：辅助治疗对无RRT绝对指征和AKI的患者，评估是否有“非肾指征”。这些指征和轻度AKI评估范围类似，并不矛盾。合理使用不同RRT方法。2023/10/622第三步：辅助治疗对无RRT绝对指征和AKI的患者，评估是否有2023/10/6232023/10/623治疗时机单纯性AKI血清肌酐>354umol/L或尿量<0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上或无尿达12小时重症AKI血清肌酐增至基线水平2～3倍或尿量<0.5ml/(kg.h)，时间达12小时2023/10/624治疗时机单纯性AKI2023/10/624治疗时机脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗下列情况应立即给予治疗严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多，急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等2023/10/625治疗时机脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病建议：开始治疗时机AKI的RIFLE诊断标准

重症AKI单纯型AKI2023/10/626建议：开始治疗时机AKI的RIFLE诊断标准重症AKI单纯CRRT治疗时机早期治疗及标准来源研究设计样本分组因素结果Liuetal.(2006)多中心观察性243BUN水平(76mg/dl)高氮质血症60天内死亡率显著升高Sugaharaetal.(2004)单中心RCT28尿量(<30ml/h×3hvs<20ml/h×2h)早期组生存率和尿量恢复显著高于延迟组Boumanetal.(2002)两个中心RCT106开始CRRT治疗的时间(<12h)不显著改善28天生存率和肾功能恢复率Bagshawetal.(2009)多中心前瞻观察性(B.E.S.T.Kidney)1238开始CRRT治疗时间(>2~5h<)Scr(309μmol/L)早期CRRT治疗可显著提高住院生存率2023/10/627CRRT治疗时机早期治疗及标准来源研究设计样本分组因素结果L

血流动力学器官低灌注脓毒血症内皮细胞衰竭凝血功能酸碱平衡紊乱ARF，心衰肝衰、ARDS急性肺损伤骨髓功能抑制脑损伤多脏器衰竭死亡CRRT治疗良好时机CRRT不良时机.I:BerlT,etal.AnnInternMed.2003;138:542-549.R:BernnerB-M,etal.NEnglJMed.2001;345:861-9.治疗时机与预后的关系要改变以往的习惯思路

一定要等到特别的代谢或是生化异常了才进行肾脏替代治疗。应当早期CRRT干预，以打断恶性循环，支持脏器功能。

感染性因素非感染因素内毒素2023/10/628

血流动力学ARF，心衰多脏器衰竭死亡CRRT治疗CRR2023/10/6292023/10/629治疗模式AccessReturnEffluentReplacement+AccessReturnEffluentHFSCUFCVVH2023/10/630治疗模式AccessReturnEffluentReplac治疗模式SAccessReturnEffluentDialysateReplacementHFPSAccessReturnEffluentDialysateCVVHDCVVHDF2023/10/631治疗模式SAccessReturnEffluentDial治疗模式SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～10050～20050～20050～200透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超滤率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除率＋＋＋＋－＋＋＋血滤器/透析器高通量高通量低通量高通量置换液无需要无需要溶质转运方式无对流弥散对流＋弥散有效性清除液体清除较大分子物质清除小分子物质清除中小分子物质2023/10/632治疗模式SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml治疗模式选择SCUF和CVVH：清除过多液体为主CVVHD：高分解代谢需要清除大量小分子溶质CHFD：ARF伴高分解代谢CVVHDF：清除炎症介质，适用于脓毒症CPFA：去除内毒素及炎症介质2023/10/633治疗模式选择SCUF和CVVH：清除过多液体为主2023/1透析剂量推荐采用体重标化的超滤率作为CRRT剂量单位

ml/(kg·h)2023/10/634透析剂量推荐采用体重标化的超滤率作为CRRT剂量单位ml/来源研究设计样本分组结果存在问题Roncoetal.(2000)单中心RCTCVVHF42520vs35vs45ml/h·kg增加透析剂量显著升高生存率单中心、术后为主Saudanetal.(2005)单中心RCTCVVH(D)F20625vs42ml/h·kg高透析剂量组生存率显著升高单中心Tolwanietal.(2008)单中心RCTCVVHDF20025vs42ml/h·kg两组死亡率、肾功恢复率无显著差异单中心Boumanetal.(2002)两中心RCTCVVHF10624-36vs72-96l/24h不改善28天生存率和肾功能恢复率患者入选偏倚CRRT治疗剂量2023/10/635来源研究设计样本分组结果存在问题Roncoetal.(建议：治疗剂量超滤率至少达到35ml/(h·kg)，尤其在脓毒症、SIRS、MODS等情况血流量前置换：建议QB>150ml/min，高容量血液滤过（HVHF）时，提倡高血流量>300ml/min后置换：为防止血液浓缩增加凝血的风险，一般控制滤过分数<0.3，血流量至少200ml/min2023/10/636建议：治疗剂量超滤率至少达到35ml/(h·kg)，尤给予的CRRT剂量：最佳实践窗口

KellumandRonco,NatureRevsNephrol20102023/10/637给予的CRRT剂量：最佳实践窗口

KellumandRRoncoetal,Lancent20002023/10/638Roncoetal,Lancent20002023/1治疗剂量CVVH后置换模式超滤率至少达到35～45ml/(h·kg)才能获得理想的疗效尤其在脓毒症、SIRS、MODS等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式2023/10/639治疗剂量CVVH后置换模式超滤率至少达到35～45ml/(血管通路临时导管常用颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管首选右侧颈内静脉插管应严格无菌操作提倡在B超引导下置管,可提高成功率和安全性带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉2023/10/640血管通路临时导管2023/10/640抗凝治疗前：评估凝血状态，选择抗凝药物，确定抗凝方案治疗中：抗凝监测，处理并发症2023/10/641抗凝治疗前：评估凝血状态，选择抗凝药物，确定抗凝方案2023抗凝方案：普通肝素前稀释首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h后稀释首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h治疗结束前30～60min停止追加依据患者的凝血状态个体化调整剂量治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少2023/10/642抗凝方案：普通肝素前稀释2023/10/642抗凝方案：低分子肝素首剂量60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30minIV追加剂量30～40IU/kg，每4～6hIV治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量2023/10/643抗凝方案：低分子肝素首剂量60～80IU/kg，推荐在治疗前抗凝方案：局部枸橼酸抗凝滤器前：4%枸橼酸钠180ml/h持续注入，控制滤器后游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L静脉端：0.056mmol/L氯化钙生理盐水液（10%氯化钙80ml+NS1000ml）40ml/h，控制体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L也可采用枸橼酸置换液重要：需考虑实际血流量，依据游离钙离子检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙输入速度2023/10/644抗凝方案：局部枸橼酸抗凝滤器前：4%枸橼酸钠180ml/h抗凝方案：阿加曲班滤器前：1～2μg/(kg·min)持续给药也可给予250μg/kg左右的首剂量依据凝血状态和血浆APTT监测，调整剂量2023/10/645抗凝方案：阿加曲班滤器前：1～2μg/(kg·min)持抗凝方案：无抗凝剂治疗前40mg/L肝素盐水预冲保留灌注20minNS500ml冲洗治疗中每30～60min，NS100～200ml冲洗管路和滤器2023/10/646抗凝方案：无抗凝剂治疗前2023/10/646血滤器选择通常采用高通透性生物相容性透析器根据治疗模式的不同进行选择推荐高通量膜，需要进行大量液体清除推荐低通量膜，需要进行以弥散为主的清除2023/10/647血滤器选择通常采用高通透性生物相容性透析器2023/10/6置换液电解质：应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠、钾和碱基浓度碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐MODS及脓毒症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐采用枸橼酸抗凝时，要配制低钠、无钙、无碱基置换液糖浓度通常为100～200mg/dl无糖置换液可引起低血糖反应，高糖置换液可能引起高血糖症，不推荐温度在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应应注意患者的保暖和置换液/透析液加温。细菌学检查必须使用无菌置换液高通量透析可能存在反向滤过，应使用无菌透析液2023/10/648置换液电解质：2023/10/648CRRT置换液置换液碱基分类：乳酸盐置换液碳酸氢盐置换液枸橼酸盐置换液根据生产方式分类：自行配制商品置换液On-line血滤机生产2023/10/649CRRT置换液置换液碱基分类：2023/10/649置换液处方－Port配方

Port配方第一组：等渗盐水1000ml＋10%氯化钙10ml第二组：等渗盐水1000ml＋50%硫酸镁1.6ml第三组：等渗盐水1000ml；第四组：5%葡萄糖1000ml＋5%碳酸氢钠150ml此配方含钠量较高，是考虑到全静脉营养液中钠离子含量偏低的缘故。必要时可将等渗盐水换成0.45%盐水，钠可降低19mmol/L。改良Port配方第一组：等渗盐水3000ml＋5%葡萄糖1000ml＋5%氯化钙20ml＋25%硫酸镁3.2ml第二组：5%碳酸氢钠150-250ml。两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。终离子浓度为：钠离子143mmol/L氯离子112mmol/L碳酸氢根34.8mmol/L钙离子2.11mmol/L镁离子1.56mmol/L葡萄糖65.0mmol/L根据需要加入15%氯化钾2023/10/650置换液处方－Port配方Port配方改良Port配方2置换液处方-南京军区总医院第一组：等渗盐水3000ml＋5%葡萄糖170ml＋注射用水820ml10%氯化钙6.4ml＋50%硫酸镁1.6ml第二组：5%碳酸氢钠250ml。两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。终离子浓度为：钠离子143mmol/L氯离子112mmol/L碳酸氢根35mmol/LCRRT配方.xls钙离子2.11mmol/L镁离子1.56mmol/L葡萄糖11.0mmol/L根据需要加入15%氯化钾2023/10/651