乳腺癌改良根治术课件

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乳腺癌改良根治术

温州医学院附属第一医院第三手术室护理教学查房

2010-11-15MR.Z1乳腺癌改良根治术温州医学院附属第一医院第三手术室2

了解乳腺解剖生理概要熟悉手术的适应症和禁忌证掌握手术的体位和麻醉方式掌握物品准备和手术步骤及配合熟悉术后并发症及处理开拓进取求精奉献

学习目标

2了解乳腺解剖生理概要开拓进取3

乳房构造

乳房由乳腺、皮下脂肪组织和纤维组织构成。乳房内有脂肪组织及放射状排列的腺叶15～20个，每个腺叶与输乳管相连，开口于乳头。腺叶间有许多垂直行走的纤维束与皮肤及胸肌筋膜相连，称Cooper韧带。开拓进取求精奉献胸大肌乳腺小叶乳房悬韧带输乳管输乳孔乳腺后间隙乳晕乳晕腺输乳管乳头输乳管窦乳腺小叶输乳管窦34

乳房淋巴网①胸大肌外缘淋巴管→腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上*②乳房内侧淋巴液肋间淋巴管胸骨旁淋巴结③一侧可流向另一侧④乳房深侧淋巴网

腹直鞘/肝镰状韧带

肝开拓进取求精奉献4乳房淋巴网开拓进取5

乳房癌改良根治术目前最常采用的标准乳腺癌的手术方式。单纯切除乳房皮肤、皮下脂肪组织、乳房，清除锁骨下、胸肌间及腋窝淋巴结及脂肪组织。这种手术的优点操作比较简单，保留了胸大肌、胸小肌，术后可以保存较好的功能和外观，很少发生上肢水肿，手臂活动也比较好，而且其5年生存率并不低于乳腺癌根治术。开拓进取求精奉献5乳房癌改良根治术开拓进取6

乳房癌改良根治术

[适应证]

1.Ⅰ、Ⅱ期乳癌。

2.良性肿瘤有癌变而无远处转移者。

3.Ⅲ期乳癌无禁忌证者。

[禁忌证]

1.广泛皮肤水肿。2.皮肤多发卫星结节。

3.胸壁完全固定。4.病侧上肢水肿。

5.炎性乳癌。6.病侧腋窝淋巴结过大、固定。

7.锁骨上淋巴结过大、固定。

8.胸大肌被浸润或胸肌间淋巴结有转移者及远处转移者。

开拓进取求精奉献6乳房癌改良根治术开拓进取7

手术体位和麻醉方式

[手术体位]

仰卧位，患侧上肢外展90度，并固定在手术台的肢架上，注意不要过伸，防止臂丛神经麻痹，在肩下垫一小软枕高30°(约5CM），暴露腋窝。

[麻醉方式]

全身麻醉和/或高位硬膜外麻醉。开拓进取求精奉献7手术体位和麻醉方式开拓进取8

手术切口依肿瘤所在部位及乳房的大小、形态设计。可采用横月牙形、纵梭状切口，切口应距肿瘤边缘3cm以上。注意在消毒前先用龙胆紫药液自外上至内下画一梭形切口线。开拓进取求精奉献8手术切口开拓进取9

物品准备[备包]阑尾器械包，乳房加包，剖腹布包，衣包和皮肤消毒盘[一般用物]0号和1号丝线，电刀，清洁片，吸引器、引流管，灯罩和手套[特殊用物]4/0薇乔可吸收线，皮片开拓进取求精奉献9物品准备开拓进取10

开拓进取求精奉献器械名称数量器械名称数量14cm直止血钳6梅氏剪114cm弯止血钳4针盒1硬组织钳29×28三角针2持针器29×28圆针2无齿海绵钳47×20三角针222cm无齿镊17×20圆针218cm无齿镊16×17圆针2短有齿镊223#刀片1S形拉钩121#刀片1腹壁拉钩1不锈钢碗1甲状腺拉钩2不锈钢弯盘2压肠板1不锈钢面盆1吸引器头14#刀柄2综合剪1阑尾器械包10开拓进取器械名称数量器械名称数量14cm直止血钳6梅氏11

开拓进取求精奉献器械名称数量蚊氏止血钳414cm直止血钳1014cm弯止血钳10小直角钳1花生米钳1硬组织钳2直线剪1不锈钢弯盘1小纱布若干消巾2乳房加包11开拓进取器械名称数量蚊氏止血钳414cm直止血钳10112

手术步骤及配合

1铺台核对

洗手护士应提前15分钟洗手、穿好手术衣，整理无菌器械台。按切瘤前器械和切瘤后器械分开放置，术中严格区分“有瘤区”和“无瘤区”。并将手术器械分类按使用次序排列于升降台及器械台上，与巡回护士详细核对器械、纱布、纱垫、缝针等。做到边清点，边检查器械性能，边排列。

开拓进取求精奉献12手术步骤及配合开拓进取13

2消毒皮肤递海绵钳夹持0.5﹪碘伏棉球以切口为中心，自上而下向四周涂擦一遍，晾干后，再涂擦一遍。消毒范围：上过锁骨及上臂，下至脐部平行线，前至对侧锁骨中线，后至腋后线及肩胛部。3协助铺巾腋下横垫三层消巾，再用一块消巾包裹患侧上肢，切口四块消巾——三块中单——患侧上肢一块中单——大洞巾。检查电刀、吸引器是否工作正常。协助手术者穿手术衣，戴无菌手套。开拓进取求精奉献132消毒皮肤开拓进取14

开拓进取求精奉献4切开皮肤，皮下组织

递23号皮肤刀先作外缘切口，再作内缘切口。用电刀切开皮下组织，洗手护士准备好两块干纱垫拭血，14㎝血管钳钳夹出血点，1号丝线结扎或电凝止血。5游离皮瓣递小直止血钳夹住少许皮下组织，每隔2~3cm夹钳一把，共10来把，助手双手提起小直止血钳，使切缘呈水平拉紧，术者用电刀切削皮下脂肪组织，紧贴皮肤向周围作潜行切削，边切边止血（不仅可减少出血，也利于无瘤技术操作）。干纱垫拭血，4号丝线结扎或电凝止血。范围内侧皮瓣过胸骨中线，上达锁骨缘，下至肋缘，外侧到腋后线。14开拓进取4切开皮肤，皮下组织15

开拓进取求精奉献

分离皮瓣后，需辨认出腹直肌鞘、前锯肌、背阔肌、三角肌、头静脉等组织，然后用消毒巾保护切口。15开拓进取分离皮瓣后，需辨认出腹直肌鞘、前锯肌、16

开拓进取求精奉献6切除乳腺组织递2块干纱垫保护切口两侧，递甲状腺拉钩牵开皮瓣，充分暴露手术野。从乳房上方延及胸骨旁，腹直肌上端，乳房外侧缘腋窝，用电刀沿胸大肌筋膜，将整块乳腺和脂肪组织呈弧形切除。乳腺外侧部需与腋窝组织相连，不必完全切断。然后递组织剪刀剪开腋筋膜并分离该处胸大肌缘到腋窝顶部，干纱垫拭血，4号线结扎或电凝止血。16开拓进取6切除乳腺组织17

开拓进取求精奉献解剖腋窝和清除腋窝淋巴结及脂肪组织

递温热盐水巾覆盖胸壁创面进行腋窝解剖，递甲状腺拉钩将胸大肌和胸小肌向内上方拉开。显露腋窝，递中号镊子及组织剪刀，从腋窝顶部开始，沿着腋静脉小心细致地向下分离脂肪组织和淋巴结，分别切断结扎腋静脉和腋动脉的分支，１＃丝线结扎。在解剖腋窝底部用中弯血管钳，静脉拉钩牵开、保护腋静脉。最后清除中央淋巴结、腋静脉淋巴结、胸大肌内侧淋巴结和肩胛下淋巴结。整块乳腺组织及淋巴结切除后不用手直接接触，用弯盘接递，妥善保管，术毕及时与巡回护士核对，并放入标本袋中。17开拓进取解剖腋窝和清除腋窝淋巴结及脂肪组织18

开拓进取求精奉献8冲洗伤口用42℃灭菌蒸馏水1000ml冲洗浸泡手术野5~10分钟（因蒸馏水是低渗性液体，可以裂解肿瘤细胞膜使肿瘤细胞失去活性，可破坏瘤细胞活性和抑制其生长），撤除台上污染的敷料、器械，更换手套、纱垫、清洁器械。9放置引流管递14㎝组织钳夹碘伏棉球消毒皮肤，递尖刀片在外侧下缘及腋下各作一小切口，递14㎝弯血管钳扩大切口，放置吸痰管及胸腔硅胶管于胸壁及腋窝处作负压引流（防止术后皮下积液、继发感染引起皮瓣坏死），递7×20三角缝针2号线在小切口处缝合固定引流管。清点纱布、针、器械等数目。18开拓进取8冲洗伤口19

开拓进取求精奉献10缝合皮肤用小纱布折条状剪成2㎝×2㎝长的小布丁1～2个，递7×20三角缝针2／7号线在腋窝处将皮瓣用小布丁缝合固定（防止术后皮瓣移动引起皮下积液）。用碘伏棉球消毒切缘皮肤，递14㎝弯血管钳，小圆针1号线间断缝合皮下组织，递有齿镊，7×20三角缝针1号线缝合皮肤或4/0可吸收线行连续缝合。再次清点纱布、针、器械等数目．11加压包扎伤口

再次用碘伏棉球消毒皮肤，递若干小纱布依次填塞腋窝处及创口，棉垫覆盖，胸带加压包扎（防止术后皮下积液、继发感染引起皮瓣坏死）。19开拓进取10缝合皮肤20

开拓进取求精奉献常见术后并发症及处理

1.气胸多因处理肋间穿动脉时止血钳尖不慎穿破胸膜而引起。气胸常为单侧，确诊后如肺萎缩较多，可作胸腔穿刺抽气，少量气胸可自行吸收。

2.感染乳癌改良根治术后，一旦感染，常较严重，这是因为手术时间长，皮瓣较薄，血运较差，腋窝淋巴结又被切除的缘故。故术后应常规加用抗生素预防。如发现皮瓣坏死，宜早期切除，必要时植皮。

20开拓进取常见术后并发症及处理21

开拓进取求精奉献3病侧上肢水肿处理

（1）种类：暂时性水肿，常因手术破坏大片软组织所致。可用弹力绷带包扎或加强锻炼活动。持久性（继发性）水肿，发生率占10%，可持续数月或数年；如术中发现腋窝淋巴结有转移或术后加用放射治疗，则更易发生。究其原因，一种是血栓性静脉炎，可在术后3日起用预防性抗凝疗法治疗；一种是静脉返流受阻，压力增高，抬高患肢可减轻症状；一种是淋巴返流受阻与手术解剖、感染、腋窝积液、放射治疗反应有关，较难处理。（2）预防：术中注意仔细解剖腋窝，保护皮肤，防止切口感染，避免腋窝积液；放射治疗时防止发生皮肤炎；禁止患侧上肢输血，输液，术后适当锻炼活动。其中重要的是防止切口感染。

21开拓进取3病侧上肢水肿处理22

开拓进取求精奉献（3）治疗：轻型病人，可行向心性按摩，每日1～2小时。严重病人，可大量切除上肢的皮下脂肪组织，再用弹力绷带加压包扎；但这种方法破坏性较大。肥胖病人可用低盐食，并服适量利尿剂。各种理疗效果均欠理想。

4腋窝挛缩

感染、切口裂开和不合理的切口均可导致腋窝皮肤挛缩。挛缩轻时，可作“Z”形放置皮瓣修复；重时，可以切除疤痕，作中厚皮片修复。22开拓进取（3）治疗：轻型病人，可行向心性按摩，每日1