输尿管软镜激光碎石术治疗上尿路结石

输尿管软镜激光碎石术治疗上尿路结石

在过去的10年里，成功处理了大部分上尿结石，如外波碎石、肾镜和肾镜。但其对肾功能的损害、输尿管损伤和难以克服的出血、尿源性严重感染等并发症也日益凸显。随着输尿管软镜制造水平的提高和越来越多专用器械的推出及激光的临床应用,输尿管软镜技术已成为处理上尿路结石的重要手段之一。但输尿管软镜碎石术适应证及进镜和碎石困难时应采取的策略和技巧仍是泌尿外科医师需要面对的问题。我们于2008年7月至2011年6月对86例直径10~25mm的肾和输尿管上段结石患者行输尿管软镜鈥激光碎石术,取得了良好的疗效,现报道如下。数据和方法一、肾盏和肾镜下浴后残余结石本组86例,平均年龄42岁(31~70岁)。男47例,女39例。62例因肾绞痛、腰背部酸胀、肉眼血尿等就诊,病程l周至5年,余24例无临床症状。泌尿系超声提示,45例结石位于上盏、中盏或肾盂内,15例位于下盏,12例位于多个肾盏内,8例位于输尿管上段,6例同时位于肾盏和输尿管上段,均为单侧病变,共有104枚结石,结石最大直径介于10~25mm。其中29例为体外震波碎石(extracorporealshock-wavelithotripsy,ESWL)失败者,27例为经皮肾镜碎石(percutaneousnephrolithotomy,PCNL)术后残余结石。合并糖尿病、高血压等慢性疾病21例。术前均行泌尿系平片(KUB)+静脉尿路造影(IVU)检查,患肾功能良好无明显肾积水或仅有轻中度肾积水且排除肾盏出口狭窄者作为入选标准。二、排水管软镜下腔内固定腰硬联合或静吸复合麻醉,取截石位。使用8/9.5FStorz输尿管硬镜直视下插入亲水超滑导丝探查患侧输尿管并上行至肾盂,遇到输尿管上段结石时可将其推入肾盂内。确认不伴有输尿管狭窄等病变后退出输尿管硬镜,置入Cook9.5~12F输尿管鞘,留置外鞘,换用StorzFlex-X27.5F输尿管软镜(工作通道为3.6F)。若输尿管扭曲较大硬镜及输尿管鞘无法顺利插入,可直接在导丝引导及灌注泵低压冲洗直视下调整方向插入输尿管软镜至肾盂,如果软镜仍不能直接插入,则在安置导丝后留置6F双J管,1~2周后行二期输尿管软镜碎石术。软镜进入肾盂或肾盏并寻找到结石后,控制操作手柄使镜体末端保持在0°位置,根据结石部位选择200μm或400μm光纤,结石位于上中盏或肾盂者可选400μm光纤,结石位于下盏者应选200μm光纤,通过工作通道插入,连接钬激光碎石机(爱科凯伦),能量通常选择1.2~1.8J/5~10Hz,调整操作手柄,再次寻找到结石,用绿光瞄准结石后开始碎石,将结石碎成2~3mm大小的碎块便于自行排出,较大结石碎片可用套石蓝取出。术后常规留置5F双J管。术后第2天拔除导尿管,术前术后2d常规静脉给予广谱抗生素预防感染。4周后复查KUB或双肾CT平扫,评估结石治疗效果。结石完全排净或未排净结石碎片<4mm者且无临床症状者视为碎石治疗成功,未排出结石碎片≥4mm者为有临床意义的结石残留,患者须在静脉复合麻醉下再次进行输尿管软镜碎石术,取出残留结石并拔除双J管。术后4周复查碎石治疗成功,无残留结石者则在表麻下膀胱镜拔管。尿粗液膜下软镜效果65例患者较顺利地插入硬镜、放置输尿管鞘并置入输尿管软镜,10例直接在导丝引导和水压灌注直视下插入软镜,一次进镜成功率87.2%(75/86),其中74例成功进行钬激光碎石,另1例软镜可找到位于下盏的结石,但插入光纤后结石大部分位于视野外,无法进行钬激光碎石。11例输尿管硬镜进镜困难且无法直接插入软镜者,均在成功插入导丝后植入6F双J管,1~2周后再次尝试,2例术前IVU显示输尿管特别纤细者未能插入软镜,余9例能成功入镜,其中8例成功进行钬激光碎石,另1例下盏与肾盂夹角<90°未能寻及结石。总的入镜成功率为97.6%(84/86),钬激光碎石成功率95.3%(82/86)。4周后复查KUB或上腹部CT平扫提示结石清除率为83.7%(72/86)。10例碎石后存在≥4mm的结石残留及2例第一次未能碎石者,再次进行输尿管软镜鈥激光碎石,其中9例排净结石,总的结石清除率为94.1%(81/86)。平均手术时间45min(16~75min)。术后住院时间2~7d,平均3d。术后肉眼血尿1~2d内消失,术后出现肾绞痛3例、低热5例,经抗感染对症治疗痊愈。无输尿管穿孔和活动性出血,无脓毒血症及急性肾功能衰竭。下盏结石的嵌入方法输尿管镜技术的发展已有近50年的历史。1964年Marshall最早使用9F纤维软镜用于一个输尿管结石患者的诊断;1971年,Takagi等制成了第一条可弯曲的6F输尿管软镜,但因其没有工作通道而仅用于诊断。目前,随着光学、电子技术的不断发展,新的输尿管软镜越来越纤细、柔软、清晰,其适应症和应用的范围也越来越广泛。由于输尿管软镜价格昂贵、易损坏且维修困难,一般认为输尿管软镜仅适于处理<20mm的结石,对于这些结石输尿管软镜碎石术有较高的成功率、较短的手术时间,而且对输尿管软镜的损耗也较小。而对于结石体积较大的患者,经皮肾镜技术是更好的选择。但是,临床工作中我们也常见到一些较大的肾结石不伴有肾积水或仅有轻度肾积水,其肾实质较厚,经皮肾穿刺难度较大且容易出血,处理起来颇为棘手。逆行输尿管软镜钬激光碎石可以避免这方面的并发症,有其独特的优势。Probhakar用输尿管软镜鈥激光治疗1.6~3.5cm的肾和输尿管上段结石,一次和二次手术的清石率分别达到86.6%和100%。本组病例结石直径介于10~25mm,清石率达94.1%,较为满意。StorzFlex-XF7.5输尿管软镜的头端可做270°连续双向扭转,镜体最大转角≥540°,观察角度≥88°,能够进入输尿管和肾脏的各个部位,随心所欲的操作。但实际操作中,当工作通道内置入了光纤以后,输尿管软镜的最大主动弯曲角度会随之减小。实验显示,在OlympusP3输尿管软镜置入Lumenis200μm光纤,其上下主动弯曲度均下降为l55°,增加了进入下盏的难度,下盏结石碎石成功率低可能与此有关。此外,由于解剖学因素,肾下盏结石的寻及率和激光碎石成功率明显小于中上盏结石。当软镜可寻及下盏结石而无法在原位进行激光碎石时,可用套石篮将结石移到肾盂或中上盏再进行碎石,可以提高下盏结石的清除率,同时也可以减少损坏软镜的机会。在输尿管软镜置入前一般需要行输尿管扩张至12F以上再留置12~14F的输尿管扩张鞘,孙颖浩等认为输尿管软镜鞘的使用可以保证冲洗速度,维持视野清晰,降低肾盂内压,减小镜体轴线旋转动阻力,减少镜体反复进出输尿管而可能造成的黏膜损伤。但是国人体格相对较小,输尿管扩张和置鞘往往存在一定的困难。胡卫列等提出在放置输尿管软镜前先行输尿管硬镜检查能了解输尿管腔内情况,以及有无狭窄、息肉等,硬镜的通行还能对输尿管进行扩张,使下一步软镜操作更简便易行。我们在术中也先使用硬镜并常规使用直径较细的9F输尿管软镜鞘,入镜成功率较高。Saidi等提出,在所有进行输尿管软镜操作的患者中,约有10%会因为输尿管管腔狭小导致进镜困难。Johnson等也报道不使用输尿管镜鞘的输尿管软镜操作。对于这些输尿管管腔较为狭小,置鞘阻力较大的患者,我们尝试不安置镜鞘在导丝引导和灌注泵低压冲洗直视下直接进镜,提高了入镜成功率。第一次手术中11例输尿管硬镜进镜困难,且无法在直视下插入输尿管软镜,对于这些患者我们在成功留置导丝的前提下安置双J管,1~2周后再次尝试,9例能成功进镜。1~2周的双J管留置对输尿管存在被动扩张作用,便于输尿管镜进镜。如此可以减少患者被迫接受PCNL的机会,从而避免其风险。对于激光光纤的选择应根据结石的位置和大小不同而定,当结石位于上中盏或肾盂时,软镜不需要作太大的弯曲,可选择400μm光纤,便于承载较大的能量快速进行碎石。当结石位于下盏时则应选择200μm光纤,便于软镜作较大角度的弯曲,提高激光碎石的成功率。输尿管软镜激光光纤与冲洗使用同一工作通道,使用较粗的光纤必然影响冲洗的速度并进而影响视野清晰度,所以当视野不清晰时可使用较细的光纤。使用钬激光碎石时,我们一般从结石的一侧进行侵蚀性碎石,可以避免结石过早碎裂成较大的碎块进入其他肾盏而对之后寻找结石碎片并进一步完全碎石造成困难。