利尿剂预防上尿路结石腔内碎石术后感染的临床研究

利尿剂预防上尿路结石腔内碎石术后感染的临床研究

20世纪90年代初以来，腔镜手术技术在牙科领域的应用越来越广泛。一些传统的开放手术已经被腔镜手术所取代。腔镜手术具有创伤小、并发症少、手术效果好、恢复快等优点,但术后感染等并发症在临床上并不少见。有关腔内碎石术后感染的发生机制和防治手段的多有报道。我院自2003~2006年以来对上尿路结石患者在进行腔内碎石术中应用利尿剂预防感染的前瞻性研究,并取得阶段性结果,现报告如下。1数据和方法1.1中小型企业的肾功能感染情况2003年11月~2006年4月间,我们对入院的上尿路结石待手术的患者进行泌尿系感染情况及其易感因素的评估。其中包括:①全身情况(一般情况较差、有糖尿病史、使用免疫抑制剂等情况);②尿常规检查白细胞>10个/HP;③中段尿培养呈阳性;④血常规检查白细胞>10×109/ml;⑤复杂性结石如铸形及鹿角形结石,肾结石直径>2cm,肾结石并发输尿管结石;⑥既往有体外冲击波碎石史,尤其是有术后发热病史者;⑦有腰痛伴发热病史。符合上述一项或多项条件者为存在或有潜在泌尿系感染,碎石术后发生感染的危险性较高。共计160例术后感染高风险患者入组,其中男94例,女66例,年龄25~58岁(平均48.5岁)。将患者随机分为利尿剂应用组(n=81)和对照组(n=79)。根据结石的大小、位置以及肾脏积水的情况,分别采用经皮肾镜、输尿管硬镜以及输尿管软镜进行治疗。具体治疗分布情况见表1。1.2经皮肾镜治疗利尿剂选用速尿(呋塞米),于解除尿路梗阻后立即给药。具体方法为:经皮肾镜治疗为建立经皮肾通道后;输尿管硬镜为击碎结石并引流肾盂尿后;输尿管软镜为置入外鞘后,立即静脉推注速尿20mg。术后两组均建立通畅的尿液引流,经皮肾镜治疗后,置D-J管及肾造瘘管;输尿管硬、软镜治疗后置D-J管。1.3症休克的情况术后两组均给予同级抗生素防治感染。观察两组中发生全身炎症反应综合征(SIRS)和脓毒败血症休克的情况。SIRS诊断标准为:体温≥38℃或≤36℃;心率≥100次/min;呼吸频率≥20次/min;白细胞≥12×109/L或≤4×109/L。脓毒败血症休克诊断标准为:SIRS+收缩压≤90mmHg或舒张压≤40mmHg(1mmHg=0.133kPa)。1.4统计处理采用SPSS11.0软件进行统计学处理,所有测定值以均数±标准差表示,两组间比较使用卡方检验,以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1碎屑，砾石术后2周复查腹部平片,碎石完全,肾造瘘管和D-J管引流通畅。2.2革兰阴性菌感染造成的不良反应SIRS常于术后12~24h内发生,其中利尿剂应用组共6例(7.4%),对照组为14例(17.7%)。在所用的三种术式中,两组发病率均具有统计学差异(P<0.05)(表2)。利尿剂应用组的SIRS患者经有效抗感染治疗后,体温、白细胞计数和中性粒细胞比例均恢复正常,中段尿培养阴性;对照组中行经皮肾镜和输尿管硬镜治疗后的SIRS患者各有2例发展为脓毒败血症休克,均于术后12h内出现高热(体温超过39℃),血压降至80/50mmHg以下,心率>110次/min,根据血培养结果,诊断为革兰阴性菌感染引起的败血症。经敏感抗生素抗感染和抗休克治疗后,生命体征趋于平稳,感染得到控制,于术后3~5天内体温和血常规恢复正常。1)P<0.053预防腔内碎屑术后感染的发生机制及预防效果感染是腔内碎石术后较为常见的并发症之一,重症感染可导致严重后果。发生原因主要有以下几方面:①术前尿路感染未控制;②手术操作未严格遵循无菌原则或器械灭菌不严格;③术中为保持视野清晰需高压水灌流,肾盂内压力过高使细菌、细菌毒素通过肾盂静脉和肾小管、淋巴管和肾窦部返流,以及肾小管的重吸收等途径入血致感染;④术中损伤导致尿外渗;⑤术后引流不畅,尿路梗阻;⑥近期文献报道,感染性结石占结石总数的22.6%,细菌是尿结石基质的质核心,常见病原体为大肠杆菌、表皮葡萄球菌和奇异变形杆菌。在碎石过程中,细菌及毒素被释放,且感染性结石一般体积较大,术中碎石量重,手术时间相对较长,肾盂肾盏黏膜充血水肿明显,易受损出血至细菌及其毒素吸收入血。近期在预防腔内碎石术后感染方面进行了一些尝试性的工作,如术前及术中应用抗生素等。但对于抗生素应用的适应证及治疗效果目前仍有争议。我们从碎石术后感染发生机制着眼,在碎石术中应用利尿剂,临床观察证明有效。速尿(Furosemide)为磺胺类利尿剂,静注后2~5min开始利尿,0.5~1.5h达高峰,药效可持续4~6h。速尿药理机制为:①有效的抑制肾小管髓袢升枝粗段髓质和皮质部对氯、钠、钾等离子及水的重吸收,使肾的稀释功能降低,原尿中净水生成减少,髓袢的逆流倍增机制被破坏,渗透压梯度的髓质高渗区产生受到影响,肾脏的浓缩功能降低;②增加肾小球滤过率。速尿利尿作用远较噻嗪类强大而迅速,甚至在肾小球滤过发生障碍时,使用速尿亦可能获得良好效果。在本研究中,我们发现速尿应用组术后感染发生率为7.4%,与对照组(17.7%)相比明显下降;各种手术方式中,速尿应用组的感染发生率也明显下降(P<0.05)。此外,速尿应用组中无术后脓毒败血症休克发生,对照组中共有4例脓毒败血症休克,进一步提示速尿对于防治腔内碎石术后感染具有一定的作用。其可能的机制为:①应用速尿后,排尿量增加降低了肾盂内压,从而减少炎性递质反流;②通过抑制肾小管髓袢升枝粗段髓质和皮质部的重吸收,减少细菌极其毒素重吸收入血;③通过利尿加快细菌、毒素及结石碎片的排出速度,缩短了有害物质在肾盂内的停留时间,减少了由黏膜损伤处入血的几率。术中应用利尿剂应注意以下事项:①注意用药剂量,防止过度利尿引起的电解质紊乱及脱水;②应在尿液引流建立后用药,以防肾盂内压过高而产生相反作用。术中应用利尿剂对于存在或有潜在泌尿系感染地高危患者是有效的,但并非是所有上尿路结石碎石术的必需预防手段。利尿剂是预防术后感染的一个环节,其有效防治有赖于围手术期综合措施:①术前应良好控制尿路感染,如有多发性、鹿角形或铸形结石,可于术前静滴抗生素;②应在尿液引流建立后用药,以防肾盂内压过高产生组织