输尿管软镜下激光肾和输尿管上段结石的疗效分析

输尿管软镜下激光肾和输尿管上段结石的疗效分析

根据排尿结石的治疗原则，选择外部波碎石和大多数胆道石外段砾石（eswl）。外部碎石失败的上段结石可选择硬脑膜穿刺镜（eswl）。但输尿管上段结石腔内碎石过程中容易上移至肾盂或肾盏,此时,输尿管硬镜难以完成多数碎石的治疗。输尿管软镜因具有几乎可以探及整个泌尿腔道中的结石的特点而越来越被泌尿外科医师重视。我中心自2011年3月至2013年9月采用输尿管软镜下钬激光碎石术治疗了56例肾和输尿管上段结石,疗效满意,报告如下。数据和方法一、静脉肾家庭暴力诊断肾、尿上段结石的情况本组患者共56例,男31例,女25例,平均年龄(48.5±3.4)岁。术前均经超声、CT或静脉肾盂造影诊断为肾和输尿管上段结石,其中输尿管上段结石6例,肾盂结石14例,肾脏中上盏结石19例,下盏结石17例。均为单侧,其中单发31例,多发25例。结石最大直径0.85~2.1cm,平均(1.53±0.36)cm。其中肾脏原位结石32例,输尿管硬镜治疗上移至肾脏结石18例。二、尿软镜辅助研磨采用椎管内麻醉或全麻的方法,患者取截石位。用wolf8/9.8F输尿管硬镜,沿输尿管嵴找到输尿管开口后,在3F输尿管导管引导下,进镜到输尿管内,探查患侧输尿管,退镜并留置斑马导丝,经导丝引导扩张后放置14F引导鞘(Cook公司),术中使用超声对结石和输尿管镜鞘进行实时定位。直视下放置输尿管软镜(URF-V,9.9/3.6F,OLYMPUS),镜体末端保持在0°位置,助手使用50ml注射器注水,保持视野清晰,软镜进入肾盂或肾盏寻找到结石后,根据结石部位选择光纤,中上盏及肾盂结石可选365μm光纤,下盏结石应选200μm光纤,能量和频率通常选择0.8~1.0J/20~25Hz,利用蚕食的方法将结石碎至3mm以下,部分碎小结石可用套石网篮直接取出。上段输尿管结石行硬镜碎石上移者,可先留置7F输尿管内支架管,1~2周后再行二期输尿管软镜碎石术。术后常规留置5F双J管。术后留置尿管1~2d,术中预防性使用抗生素一次,术后发热患者静脉给予广谱抗生素抗感染治疗。疗效评估:术后4周复查超声或KUB,评估结石治疗效果。无残留结石或结石颗粒直径<3mm为临床治愈。两组患者所需结石的变化比较本组56例中52例进镜顺利,4例输尿管弯曲狭窄未能成功,予以留置7F输尿管内支架管扩张,2周后2例成功进镜行软镜下碎石。所有成功进镜的病例中,除1例为肾内肾盂结石且肾盂与肾下盏夹角<90°未能寻及结石外,其余结石均被发现并被粉碎(表1)。对肾脏原发性结石和输尿管上段结石硬镜治疗上移至肾脏两类患者的情况进行比较发现,在结石直径差异没有统计学意义的情况下,两组患者平均结石寻及率、碎石时间、术后排石率及并发症发生率等方面均没有统计学差异(表2)。术后1~2d拔除尿管,碎石时间42~93min平均(55.3±6.5)min。术后住院2~5d,平均3d。术后4周复查超声或KUB,对于结石碎片<3mm的5例继续予以留置输尿管内支架管并行液体疗法自行排石,8周后再次复查3例结石排净。术中未见输尿管穿孔、脱套、活动性出血等严重并发症发生。4例术后出现低热,经积极抗感染治疗后体温恢复正常,1例出现肾绞痛症状,给予积极止痛解痉处理后症状消失。尿管上段结石的手术治疗体会到目前为止,体外冲击波碎石术(extracorporealshock-wavelithotripsy,ESWL)、经皮肾镜取石术(PCNL)、输尿管镜下钬激光碎石术、腹腔镜取石术、开放取石术及药物溶石等都可以用于泌尿系结石的治疗。但是,由于结石成份、大小和位置等因素影响,部分结石ESWL碎石效果并不理想;PCNL是治疗直径>2cm肾结石的首选,具有微创、清石功效高的特点,但存在一定的结石残留率和严重并发症;而一些特殊患者如肾盏憩室结石、合并出血性疾病、过度肥胖、马蹄肾、异位肾、孕妇结石等,ESWL及PCNL等通常疗效差或无法采用。目前,对于体外碎石失败的输尿管上段结石多采用硬性输尿管镜下钬激光碎石治疗,但是上段输尿管结石尤其是靠近肾盂输尿管交接处的结石,碎石过程中结石多会上移至肾盂或肾盏,逃出硬性输尿管镜下碎石的范围。近年来,随着材料和工程学科的发展,输尿管软镜及相关辅助设备的性能和寿命得到很大提高,更适合普遍推广。输尿管软镜因具有几乎可以探及整个泌尿腔道中的结石的特点,可以很好地解决其他碎石手段难以解决的结石。目前输尿管软镜下钬激光碎石术治疗肾和输尿管上段结石的技术在临床上的应用日趋广泛。我中心于2011年开始开展输尿管软镜技术,通过回顾性分析56例使用经尿道输尿管软镜下钬激光碎石术治疗的肾或输尿管上段结石的临床资料,我们有以下体会。一、病例的选择:本文的主要目的是探讨输尿管软镜对肾或输尿管上段结石疗效。所有选择的患者在施行输尿管软镜手术前均经过超声、CT或静脉肾盂造影等检查,诊断明确。纳入的病例输尿管上段结石6例,肾盂结石14例,肾脏中上盏结石19例,下盏结石17例。结石直径均<2.5cm。结石体积越小越易粉碎,手术时间短,损坏镜子可能性小,软镜碎石结石直径宜<2cm,>2cm碎石时间往往会超过1h。不过在技术操作熟练、结石密度疏松、取石工具齐全等情况下,2cm左右的肾结石也可行软镜碎石治疗,仍可获得手术成功。另外,处理肾结石时肾积水情况对手术的影响较大,因为输尿管软镜的视野及视力有限,积水在中度以上时会导致寻找方向困难。但高清输尿管软镜可以弥补这一缺陷。另外,对于输尿管硬镜治疗时结石上移至肾脏的患者,再次行输尿管软镜治疗,在手术碎石时间之间没有差异,但是考虑到该类患者为二次手术,两次碎石时间和直接行软镜治疗的患者相比,碎石时间明显延长(P<0.01)。但是在术后结石清除率、手术并发症等方面没有差异(P>0.05),说明二次手术安全可靠。因此术前应评估输尿管上段结石术中上移至肾脏的可能性,对于结石上移可能性较大的输尿管上段结石,可以直接选择行输尿管软镜治疗。二、进镜方式:我们施行输尿管软镜手术时进镜前一般将输尿管扩张至12~14F。扩张输尿管可以使用硬性输尿管镜,然后留置斑马导丝,沿斑马置入输尿管扩张鞘。输尿管软镜鞘可以保证冲洗速度,保持视野清晰,避免肾盂内压力过高。不过对于身材矮小者,输尿管扩张和置鞘可能存在一定的困难。我们在术中一般也先使用硬镜及直径较细的输尿管软镜鞘,可以提高进镜成功率。有文献报道可以不使用输尿管镜鞘进行输尿管软镜操作,但这种情况不适合使用套石篮反复进出输尿管。4例因输尿管迂曲狭窄留置镜鞘失败的病例予以留置7F输尿管导管的病例,二期手术时我们尝试不安置镜鞘在导丝引导和50ml注射器低压灌注下成功进镜。三、碎石功率及方式的选择:碎石的功率应逐步调节,选择合适的能量,既能满足碎石需要,同时可避免激光束能量过大,出现较强的折射,损坏光纤,降低软镜使用寿命。我们碎石时通常选择钬激光参数0.8-1.0J/20-25Hz。尽量采取蚕食法,蚕食法碎石是腔镜下碎石的标准化格式,这种方式可以保证尽量将结石碎至3mm以下,避免形成大块结石,减少再次寻找碎石的时间,减少碎石时间、提高碎石效率。一般结石颗粒<3mm即可。四、其他体会:在钬激光光纤的选择上,365μm光纤会限制软镜的活动范围,因此在下盏碎石时应选择200μm光纤进行碎石。输尿管软镜置入前常需要对输尿管进行扩张,多数情况下会选择硬性输尿管镜进行扩张,因此可以先使用硬性输尿管镜对输尿管上段结石行钬激光碎石,如果术中结石上移至肾盂或肾盏内常规方法又不能寻及结石时可以再更换为输尿管软镜,这样可以降低医疗费用,减轻患者经济负担。但是考虑到随手术时间延