内支架治疗气道狭窄的研究进展

内支架治疗气道狭窄的研究进展

呼吸道狭窄可导致呼吸困难、顽固性咳嗽、出血和感染。在严重的情况下，呼吸衰竭甚至窒息。导致气道狭窄的原因很多,主要有炎性肉芽肿、疤痕、结核、外伤、气管软化症、淀粉样变、肿瘤等。气道狭窄的治疗非常困难,传统的外科手术对于病变范围小、局限性的气道狭窄疗效较好,一般采用袖式切除和端端吻合。但晚期肿瘤造成的气道狭窄、狭窄较长或多处狭窄、术后复发再狭窄及年龄大、一般情况差的患者均不宜行手术治疗。近年来,临床采用内支架治疗气道狭窄疗效显著。下面就其研究进展综述如下。1t、y型管的临床应用1965年Montgonery发明了硅酮橡胶T型管,并于1968年首先应用在声门下狭窄和气管上段阻塞的病例。此后,Grillo、Pearson等相继将其应用于气管广泛切除不能重建、气管软化、喉气管狭窄和气道梗阻等患者。近年来,T型管经过不断改型已用于气道各个部位。1982年,Westaby在硬镜直视下将倒Y型硅酮橡胶管用于支气管腔内置管术,治疗2例气管、支气管阻塞患者。1989年,Orlowski对16例严重气急、紫绀的气管、支气管肿瘤患者进行姑息性腔内置T型管,取得满意疗效。1989年,Cooper对11例气管恶性肿瘤患者置T型管缓解梗阻,对36例良性疾病者做术前或术后辅助治疗,使T、Y型管广泛应用于临床。硅酮支架具有放置简单、维持时间长的特点,易被患者接受。有报道,对一组肿瘤引起气管狭窄的患者用硅酮T型支架进行治疗,患者的呼吸困难症状均迅即得到改善,且在支架安置后分别存活了13和14个月。当然,硅酮支架也有很多缺陷,如支架有时发生移位,而且Montgomery硅酮T型及T-Y型支架需要经气管切开放置。后来,又研制出一种具有加固外表、可预防移位的人工硅支架,它可根据临床需要从气管、支气管内移除。有人对66例患者的研究表明,患者对这种支架的耐受性好,并发症少见,支架移位现象也明显减少。80年代,金属支架作为一种新的介入治疗器械,首先用于动脉、静脉狭窄的基础研究和治疗,但应用到气道领域的报道很少。郭启勇等对成犬进行了气管内留置螺旋状金属支架的基础研究,表明:①气管内支架是治疗气管狭窄行之有效的方法。②留置支架后第2周,气管粘膜即可大部分覆盖于支架表面。③支架直径与气管直径比在1.3∶1以上,方能在不做止咳处置的状态下不被咯出。④随置留时间的延长,支架局部的结蹄组织增生有加重趋势,但是留置部气管管腔的内径并无明显缩小,且增生有一定限度。藤原等进行了Z型金属内支架的实验研究,认为在置留3周以内气管粘膜可以覆盖支架表面,随留置时间的延长支架周围的结蹄组织增生加重,而且在支架周围有明显的淋巴组织增生,这说明支架本身的钢丝或连接用丝线可引起组织异物反应。异物反应限于粘膜下组织,虽有向腔外发展的趋势,但不影响治疗效果,且在12周时无明显加重,提示这种增生有一定限度。但是在恶性肿瘤时,由于肿瘤组织也同时增生,可以引起气道再次狭窄,所以使用被覆内支架(Coveredstent)可以延迟或防止肿瘤突出支架内引起再次狭窄。然而由于留置被覆内支架后气管粘膜不能覆盖支架表面,故可造成持久的气管异物反应,引起严重的呼吸道症状,需要进一步研究。2道的起源和功能目前,临床上使用的支架主要有硅酮类、金属类和动力类三种类型。2.1钛记忆金属支架①Dumon支架:为直筒型支架,表面有不规则突起,以防止支架在气道内滑脱,有不同长度和直径可供选择。放置时需使用硬镜,其最大的优点是可被移走和重新放置,但抵御高强度压迫的能力较差。②Nova支架:是硅酮支架的改良型,在硅酮膜内包埋束状的钛记忆金属,放置后可自行膨胀至所设置的直径,该设计弥补了Dumon支架抵御高强度压力不足的缺点。放置支架时需用硬镜并全麻。缺点为支架外壁光滑,易出现气道内移位。③Y型支架:Y型支架分气管段和双侧总支气管段。开叉的位置靠在隆突上使支架稳固,常用的有Orlowski支架、DumonY型支架等,主要用于气管和支气管病变者,放置时需用硬镜和特殊的长钳,现临床应用不多。2.2纤支镜放置包括镍钛记忆金属支架、不锈钢支架等,均为直筒网状结构,该类支架价格明显高于硅酮类支架。①国产镍钛记忆合金支架:是应用镍钛合金丝加工成交叉网格型支架管,被塑型的镍钛合金在0~4℃下可随意变形,当环境温度升至33~35℃可迅速恢复原来的记忆状态。该支架备有专用的置入器,在局麻下应用纤支镜放置,疗效良好,价格便宜,较适合我国国情。②Ultraflex镍钛记忆合金支架:该支架固定于推送杆上,膨胀前后长度一致;有专用的导丝将支架导送到狭窄部位,可用纤支镜和硬镜放置,放置时拉去固定丝,支架便可自动膨胀至设定的直径,操作简便,各种规格设置合理、实用、支撑力强。③Ginturco不锈钢自膨胀支架:用不锈钢丝缠绕成锯齿状的圆筒型支架,支架的两端有外向型挂钩,使其固定于气道壁。放置时可使用硬镜和纤支镜,亦有带硅酮类型可用于气道和食道的支架,可治疗气道—食道瘘。④Palmaz支架:为网状不锈钢支架,临床上应用较多,需用球囊导管递送到狭窄部位,再膨胀扩张之。该支架优点是膨胀前直径很小,只有2.5mm,主要用于狭窄程度高、需准确定位者,可用硬镜和纤支镜放置。缺点为膨胀后直径相对较小,支架长度较短(最长者仅28mm),不适用于气管部位狭窄病变;同时由于网眼较大,易造成肉芽和其他组织于支架内生长。2.3freicag支架正常气道呼气和咳嗽时,气道壁的膜部内陷使气道变窄,以加快气流速度,便于排泄分泌物。普通支架置入后可使该部分气道的原空气动力学作用消失,而Freitag支架是在Y型硅酮支架的基础上应用金属环强化气管段的前部,使后部变成“膜部”,形成类似气管的空气动力学作用,便于气管分泌物的排泄。该支架的放置需用硬镜和置入钳,价格极为昂贵。3干预呼吸道疾病的方法和评估气道内支架介入方法很多,大致分为两种。一种为经纤支镜介入;另一种为经硬直镜介入。3.1种方法的对比经纤支镜介入气道支架有三种方法。第一种为经纤支镜,在X线监视下介入支架;第二种为经纤支镜直接介入支架,该方法需要在纤支镜和置入器上标出狭窄部距鼻或口的距离;第三种是在纤支镜外套上外套管并内置支架直接介入。三种方法中,后两种均在无X线下放置,操作简单、费用低廉、不受X线照射,但定位不准;第二种方法有一定的盲目性和危险性;第三种方法不适合严重的气道狭窄。第一种方法定位准确、危险性小,但易受X线照射。下面仅介绍第一种方法。先行纤支镜检查,观察狭窄部位、程度,测量狭窄长度,然后将导丝经纤支镜活检孔插入,并通过气道狭窄部位进入远端支气管长约2cm,留置导丝,同时缓缓向外退出纤支镜,将导丝的体外端插入已装好支架的置入器的内通道。启动X线机,确定导丝确实在狭窄部位以下,在X线监视下,沿导丝缓缓将置入器向前推进,直至确定支架已达狭窄部位,且支架远端已超过狭窄远端0.5cm,随即缓缓释放支架,同时退出导丝和置入器。3.2palmaz球囊的扩张及纤支镜观察该方法需要全身麻醉,接呼吸机机械通气。通过硬镜置入纤支镜至狭窄部位,再经纤支镜工作道送入专用的金属导丝。通过导丝导入套上Palmaz支架的球囊导管至狭窄部位,定位准确后,用压力注射器向球囊注入生理盐水使球囊扩张,扩张的球囊将支架膨胀撑起狭窄的气道壁。用注射器抽去球囊内的液体使球囊塌陷,抽去球囊后用纤支镜观察,如管腔畅通则完成放置;如远端尚有狭窄则可在其远端加放置支架至完全畅通。该方法定位准确,患者不适感轻微,较为安全,但创伤大、费用高。4新的呼吸道支架目前,气道支架存在的问题有:①分泌物或感染引起支架阻塞:由于支架影响气道的纤毛运动和动力学,阻碍粘液清除,故可致支架远端分泌物积聚和阻塞,尤以硅酮类和带膜支架多见。对此,可应用化痰及祛痰药、抗生素和雾化吸入治疗,必要时用纤支镜冲洗。②肉芽组织或肿瘤复发突入支架,形成新的狭窄:肉芽增生多发生于支架两端。因肿瘤组织由支架网眼腔内生长,故应用高频电凝、微波局部注药、腔内照射等局部介入技术可解决再狭窄的