硬质支气管镜联合纤维支气管镜在成人气管支气管病变诊治中的应用

硬质支气管镜联合纤维支气管镜在成人气管支气管病变诊治中的应用

硬支气管镜（硬镜子）的使用已有百年历史。自20世纪60年代以来，纤维支气管镜（纤维支气管镜）开始广泛使用，并逐渐取代了硬镜子。自20世纪80年代以来,随着介入手术技术和图像设备的发展,硬镜在大气道疾病介入治疗中的作用被重新认识,已成为呼吸系统疾病诊治的重要手段。硬镜为一空心不锈钢管,能保持气道通畅,在异物取出和大咯血的治疗方面具有特别的优势,同时其作为工作通道可方便纤支镜和其他介入操作器械的进出。纤支镜具有质地软、直径小、灵活弯曲旋转的优点,可安全地通过气管狭窄部分并了解远端气管的情况,但单独检查时不能进行通气并易加重气管的阻塞,在重度气道狭窄的患者可能会引起窒息,在气道内较多出血时视野容易受到影响,而将硬镜和纤支镜联合使用治疗大气道病变可充分发挥各自特长,取长补短。现有报道认为,硬镜和纤支镜联合可进行冷冻、热消融、切除、放置或取出支架、钳取异物等操作,凡是适合于利用硬镜进行治疗的气管、支气管病变均是硬镜结合纤支镜的良好适应证,并且治疗过程更加安全。目前硬镜和纤支镜联合治疗大气道疾病在国外已得到广泛应用,但国内尚未完全普及。2010年9月起复旦大学附属中山医院开展硬镜手术,本研究回顾分析自2010年9月至2011年6月期间复旦大学附属中山医院应用硬镜联合纤支镜诊治的20例大气道疾病患者,探讨治疗过程中遇到的一些问题和处理方法,现总结报告如下。并发症及其防治方法研究对象2010年9月至2011年6月期间,复旦大学附属中山医院应用硬镜联合纤支镜为20例大气道疾病患者进行了26次手术治疗。其中男14例,女6例;年龄22～76岁,平均(50.3±18.7)岁。所有患者术前行胸部CT检查,部分患者进一步行螺旋CT气管三维重建明确病变位置、形态及与周围组织的关系。除异物或存在严重气道梗阻而无法耐受诊断性纤支镜检查者外,所有患者术前行常规纤支镜检查,明确腔内病灶部位、长度、侵犯情况及气道狭窄程度等,部分患者取活检明确病理诊断。本组患者中良性病变包括:气管插管后疤痕狭窄3例、异物3例、炎性组织1例、神经鞘膜瘤1例;恶性病变包括:原发性恶性肿瘤7例(无法行开胸手术的鳞癌4例,黏液表皮样癌2例,腺癌1例),转移性肾癌1例,外压性纵隔淋巴瘤及外压性纵隔神经鞘膜瘤各1例,食管癌及甲状腺癌术后复发各1例。病变位于主气管内7例,气管外压性狭窄1例,右主支气管3例,左主支气管8例,左下叶支气管1例。手术操作方法颈部过伸仰卧位,静脉诱导全身麻醉,不插气管插管,牙垫保护门齿。石蜡油润滑硬镜,术者右手握持已连接呼吸机和观察镜的硬镜(德国KarlStroz公司)近端,左手打开上下颚,镜体远端斜面面向操作者,将镜体垂直插入口腔,见到会厌后用硬镜的斜面挑起会厌暴露声门,将镜体旋转90°并缓慢推过声门;进入气管后,将镜体回旋90°使斜面保持原位。经硬镜置入纤支镜,首先对整个大气道进行全面的检查和评估,确认病变性质及所在部位后视具体情况采取冷冻、氩等离子体凝固(argonplasmacoagulation,APC)、切除、放置或取出支架、钳取异物等相应的措施:(1)气道异物:用活检钳抓住异物取出,如异物直径大于硬镜时将异物抓至镜身前端,将异物连同硬镜一同退出;(2)气道良性狭窄:应用热消融、冷冻、电灼等手段疏通气道及止血,对于疤痕较长、切除后反复生长需多次介入治疗的患者行气道内支架置入;(3)良性窄蒂肿瘤:本组仅1例良性肿瘤患者,为窄蒂的神经鞘瘤,术中应用高频圈套器及APC切除止血,过程顺利;(4)不能切除的原发或复发恶性肿瘤:采用冷冻、电凝、APC等疏通气道,如病变较长(>3cm)或外压性病变则放置气道内支架,利用纤支镜确认支架位置是否适当。另外本组有1例转移性肾癌,蒂部较窄,我们应用高频圈套器将其切除,基底部予APC烧灼止血。治疗结束后退出硬镜,根据患者情况置入喉罩或者气管内插管,连接麻醉机行机械通气直至患者苏醒。不同部位病例的术后并发症手术和并发症情况本组20例患者中,8例良性病变,12例恶性病变,共进行26次手术,其中1例气管疤痕狭窄患者共进行4次手术,另1例疤痕狭窄患者进行2次手术,1例外压性纵隔肿瘤进行3次手术。26次手术中均一次成功置入硬镜,手术顺利,无手术死亡。所有异物病例均成功取出(1例患者左支气管异物为鱼刺,因胸部CT提示鱼刺可能穿透支气管壁并临近左肺动脉,在做好紧急开胸手术准备的条件下经硬镜取出异物,未发生大出血);气道阻塞患者术后症状均明显改善。内镜手术平均时间(79.2±27.4)min,术后住院平均(3.7±1.6)天。术中主要并发症为低氧血症(3例,11.5%),均为一过性。1例左支气管内黏液表皮样癌伴左下肺不张患者因肿瘤基底广泛,彻底切除困难,并且切除过程中创面大量出血,在硬镜下置入纱布填塞控制出血后转开胸手术切除左下肺叶,患者恢复良好。术后并发症主要为咽喉疼痛(7例,26.9%),经对症治疗后均于3天内恢复。随访结果术后随访1～10个月。异物取出患者无任何不适;良性肿瘤患者均无复发;良性疤痕狭窄患者气道阻塞症状明显改善。恶性肿瘤中2例行根治性切除患者(1例为转移性肾癌,1例为黏液表皮样癌转开胸手术)无复发、转移;10例行气道疏通患者中1例晚期食管癌患者于术后3个月死于恶病质,其余9例患者均生存并且气道阻塞症状较术前明显改善。硬镜操作并发症及其处理20世纪60年代以来,纤支镜已发展形成了一套完整的操作理论和操作规范,目前可代替硬镜的大部分功能,但是随着腔内治疗手段的不断发展,硬镜作为气道内窥镜治疗操作的工作通道,应用不断增多,是当今胸外科不可或缺的重要诊疗手段之一。纤支镜具有质地软、直径小、灵活弯曲旋转的优点,可安全地通过气管狭窄部分并了解远端气管的情况,但单独检查时不能进行通气并加重了气管的阻塞,在重度气道狭窄的患者可能会引起窒息,并且在气道内出血较多时视野容易受到影响。硬镜为一空心不锈钢管,能保持气道通畅,在操作端有侧孔与呼吸机相连,可连接多种操作器械,在气道内出血较多时亦可方便地进行吸引、填塞等操作,但硬镜有时难以越过病灶狭窄段进行全面观察。将硬镜和纤支镜联合应用能够相互取长补短,充分发挥各自特长,可对病灶进行安全、准确的处理。现认为,凡是适合于硬镜和纤支镜进行治疗的气管、支气管病变均是硬镜结合纤支镜的良好适应证。完善的术前评估、合理的患者选择是手术安全和提高硬镜置入成功率的关键。硬镜手术的禁忌证主要有:(1)手术医师未经过正规训练或不具备操作经验;(2)全身麻醉的禁忌证,如不稳定的血流动力学、致死性心律失常、难以纠正的低氧血症等;(3)颈椎关节活动过度或受限者,如强直性脊柱炎;(4)颌骨和面部有创伤或患有任何限制上下颌骨活动疾病者,以致影响镜体不能进入气道;(5)喉部狭窄者。术前应详细追问上述病史,并进行相关体格检查,避免对不适合硬镜操作的患者进行手术。直接由硬镜操作引起的并发症很少,多数较轻微,但存在术中窒息、心律失常、气道着火等严重并发症的可能。本组术中主要并发症为低氧血症,术后主要是咽喉疼痛,无手术死亡。结合文献,我们体会减少手术并发症要注意以下几点:(1)严格把握禁忌证;(2)置入硬镜时注意操作轻柔,切忌暴力,避免损伤声门、气管;(3)与麻醉师密切配合,注意麻醉的深浅及术中通气情况,及时调整通气策略;(4)术中注意对牙齿的保护;(5)应用热消融治疗时注意暂时停止供氧,加热持续时间不宜太长,避免局部温度过高引起气道着火,如发生气道着火不要惊慌,应立即停止治疗,后撤气管镜,局部给予生理盐水;(6)对部分高风险(如肿瘤、异物较大或有大量出血可能)的患者应做好紧急开胸手术的准备。本组1例肿瘤基底广泛、切除过程中创面大量出血的患者由于及时转开胸而转危为安,亦得到彻底切除。另外1例左支气管异物(鱼刺)的患者因胸部CT提示鱼刺可能穿透支气管壁并临近左肺动脉,我们亦做好随时开胸的准备。我们认为,对于此类高风险患者,如果未做好胸外科紧急手术的准备,不可盲目进行内镜操作。硬镜结合纤支镜手术中可选择钳取、圈套、APC、冷冻、球囊扩张、支架释放和取出、纱布填塞等多种操作方法,术中进行全面评估,根据不同实际情况合理选择操作方法是手术成功的重要前提。气道大出血硬镜处理大咯血极为有效,在出血量较大的情况下,硬镜能保证有效的通气,允许应用内径较大的吸引管排出积血,对出血部位进行填塞、电凝止血,结合纤支镜亦可深入气道清除积血。本组病例中虽无原发病为大咯血的患者,但有1例左支气管内黏液表皮样癌患者术中出现肿瘤基底大量出血,在硬镜下我们通过吸引、电凝、填塞等方法控制出血,未影响术中通气,后经翻身开胸手术切除左下肺叶,该过程中患者生命体征和氧合情况始终平稳,说明硬镜管道在气道大出血时维持有效通气的重要性。气道异物异物处理是硬镜的传统适应证,硬镜也是取出儿童呼吸道异物最好的方法之一。在纤支镜广泛应用的今天,大部分较小的异物可在局麻下经纤支镜取出,但对于中央气道的较大异物推荐使用硬镜。硬镜下用大口径活检钳、异物钳可在直视下很方便地抓持异物,并从镜筒内取出;在某些异物较大且位置较深或者异物可能嵌顿的情况下,我们认为应用硬镜结合纤支镜是更为安全、有效的方法。气管良性狭窄内镜下治疗气管良性狭窄可选择热消融、冷冻、球囊扩张、支架置入及取出等手段,我们体会应用硬镜结合纤支镜的方法具有以下优点:(1)治疗中能有效维持通气功能,比单纯纤支镜治疗更为安全,这对严重狭窄的患者尤其重要;(2)方便纤支镜的进出,有效缩短治疗时间,亦在一定程度上减少了气道阻塞带来的风险;(3)气管狭窄的患者有时需行多次内镜手术,在全麻下操作患者痛苦较轻,顺从性较好。支架置入后再次取出支架亦可经硬镜结合纤支镜进行,有学者认为在支架被肉芽或肿瘤组织包埋时,应在硬质镜下结合消融治疗将支架取出,尽量不要将支架片段残留在体内。气管肿瘤(1)大气道腔内的良性肿瘤,尤其是窄蒂者是硬镜最佳适应证之一。硬镜下切除良性肿瘤可方便取出,若瘤体脱落,可将其推入一侧支气管,而保证另一侧通气,再从容碎瘤并取出。我们体会到结合纤细灵活的纤支镜,术中可全面了解肿瘤基底部及周围黏膜的情况,合理选择圈套、冰冻或消融等处理方式,遇到出血亦可从容处理。(2)部分宽蒂的良性肿瘤和可根治切除的气管原发恶性肿瘤需行开胸手术切除,但气道严重阻塞的患