不同路径治疗肝结石的临床疗效比较

不同路径治疗肝结石的临床疗效比较

肝内结石也称为肝内胆石，是指肝脏管的分支以上的原始胆石，大部分是以胆红素钙为主要成分的彩色多普勒石桥。虽然肝内胆管结石属原发性胆管结石的一部分,但有其特殊性,若与肝外胆管结石并存,则常与肝外胆管结石的临床表现相似。由于肝胆管其分支及解剖结构复杂,结石的位置、数量、大小不定,诊断和治疗远比单纯肝外胆管结石困难,至今仍然是肝胆系统难以处理、疗效不够满意的疾病。在临床中,手术治疗是常见的一种治疗手段,目前较为公认的治疗方式为肝切除术,同时辅以各种形式的胆管整形和胆肠吻合术。然而,肝脏及其内部管道结构本身就存在较多变异,结石患者的肝脏常常出现变形、转位,合并肝内血管与胆管变异几率较高。随着科技的发展,特别是经皮肝胆道镜技术(percutaneoustranshepaticcholangioscopy,PTCS)被引入相关领域后,在治疗肝胆管结石方面显示其优越性,并结合具体治疗情况,进行了一定程度的改良,目前在临床中,较为常见的治疗路径有一步造瘘取石法和二步造瘘取石法。为了探讨两种不同路径的临床治疗效果以及并发症的发生率,以便于结合患者的具体病情选择最佳治疗方式,选取我院于2007年3月至2012年7月间对经皮肝胆道镜碎石术(percutaneoustranshepaticcholangioscopiclithotripsy,PTCSL)两种不同路径治疗肝胆管结石的临床效果进行对比研究,已取得满意效果,现总结如下。1数据和方法1.1两组年龄的表现选取2007年7月至2012年3月间我科收治的肝胆管结石患者81例作为研究对象,根据患者病情并结合患者的选择,随机分成对照组和观察组。对照组42例,其中男15例,女27例,年龄21~84岁,平均(52.52±3.21)岁,左肝胆管结石15例,右肝胆管结石10例,左右肝内胆管结石17例,有19例合并胆总管结石,33例有胆道手术史;观察组39例,其中男13例,女26例,年龄23~82岁,平均(51.34±4.01)岁,左肝胆管结石13例,右肝胆管结石9例,左右肝内胆管结石17例,有15例合并胆总管结石29例,有胆道手术史。所有患者结石远端肝胆管都扩张达4~19mm,且所有患者均无一例明显肝脏萎缩,两组患者在年龄、性别、手术史以及肝胆管结石位置等一般性资料方面比较差异均无显著性(P<0.05),具有可比性。1.2方法对于所有肝胆结石患者,我院均采取PTCSL进行治疗,不同的是,观察组患者采取一步造瘘取石法,而对照组采取二步造瘘取石法。1.2.1肝需要辅助扩张首先,术前对患者进行CT检查,呈现肝胆管结石的详细信息,以此确定结石的具体分布以及严重程度,选择精确的穿刺入路;其次,彩超对患者肝内血管进行定位,以便穿刺时避开血管,并确定穿刺针在肝胆管的位置。患者进行全身麻醉,在经皮肝穿刺成功后,置入导丝,直接由8F开始逐渐扩张瘘道,直至16F或18F,在扩张过程中应时刻注意瘘道出血情况,必要时可以留置相应引流管,压迫瘘道,以此止血。最后,将相匹配的16F或18F鞘管套到扩张器上,一起送达目标胆管,拔出扩张器,留下鞘管,使用胆道镜碎石、取石。狭窄胆管扩张成功后,留置支撑引流管6~8个月,复查肝胆管无明显狭窄后拔出引流管。1.2.2in战略穿刺外引,ptbd穿刺管管术引流,使用不稳定单次注射首先对患者进行经皮肝胆道引流(percutaneoustranshepaticbiliarydrainage,PTBD)穿刺置管术引流,1周后对患者进行全身麻醉,使用扩张器对患者进行逐步扩张至16F,拔出扩张器留置鞘管直达肝内胆管,另一端留在体外,插入硬质胆道镜直达目标胆管,找到结石,较小的结石以取石钳钳夹或网篮套取,较大的经碎石后,由压力水流经鞘管冲出,根据患者病情恢复情况,决定拔管时间。1.3出血量及血液密度比较两组患者的手术相关数据。术中失血量:采用称重法,对所有患者伤口处术后放置统一护垫,出血量=(护垫重量-干净护垫重量)/血液密度,在此次研究中,血液密度以1.05计算,结果以x±s表示;术后住院时间、肝胆管结石取净率、残留率、并发症发生率、胆管炎复发率、胆管炎、胆汁引流管脱落、胆道出血发生例数。1.4并发症的发生率采用SPSS16.0统计软件进行数据分析,其中并发症的发生率以及结石取净率以百分比表示,计数资料采用卡方检验,而两组患者的术后出血量以及住院时间以ue0af±s的形式表示,计数资料采用t检验。2结果2.1两组均采用石蜡法进行临床保存治疗周期结束后,对两组患者进行临床检查,结果发现,观察组患者的结石取净率较对照组稍高,但差异无显著性,见表1。2.2对比两组患者的进出时间研究表明,两组治疗路径下的患者平均出院时间差异无显著性,但观察组患者的出血量明显低于对照组,差异具有显著性(P<0.05)。见表2。2.3两组患者胆管炎、新生儿、新生儿治疗周期结束后,对两组患者的并发症的发生情况进行统计,结果发现,观察组和对照组在胆管炎、胆汁引流管脱落、胆道出血的发生情况方面比较,差异无显著性,见表3。3不同路径下ptcs的临床治疗效果肝内胆管结石,是肝胆外科一种较为常见的疾病,病因复杂,可弥漫存在于肝内胆管系统、左右肝管汇合部及其肝内各级胆管内的结石,也可局限发生在某肝叶或肝段胆管内,一般来说左叶多于右叶,肝内结石常合并肝外胆管结石,肝胆管结石常造成胆道梗阻及感染、肝内胆管狭窄,可引起胆道出血、肝脓肿、胆源性胰腺炎、败血症等并发症,还可引起胆汁性肝硬化、门脉高压、胆管癌等疾病。其作为一种病因复杂且与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关肝内胆管结石疾病,在临床中根据患者的结石严重程度以及位置,其治疗方式也是较为多样的,但在传统的手术治疗中,患者极易出现出血、感染等并发症,手术治疗的难度一般较大,操作较为复杂,无论对于患者还是医生都是难以接受的。1985年国内由张宝善教授率先将PTCS推广至肝胆管结石的临床治疗中,与传统手术切除相比,显示出一定的优越性。随着时间的发展,越来越多不同路径的手术治疗方式逐渐被应用于临床治疗中。肝内胆管结石的治疗,手术方式是多样的,总体总结为一步、二步两个主要类型。实际上在临床中,此两类手术方法常是联合应用的。肝内胆管结石外科治疗的基本原则是“解除梗阻,去除病灶,通畅引流”。结石机械性梗阻、胆道感染、肝实质的相应改变是肝内胆管结石病发展过程的基本模式。肝部分切除术是目前治疗肝内胆管结石比较满意达到解除梗阻、去除病灶、取净结石的一种手术方式,但不能完全防止结石的再生,因此,如何根据患者的病情进行手术路径选择,从而选择最优手术方式就显得尤为重要。本研究尝试应用两种不同路径下的PTCS对肝胆管结石患者进行治疗,由实验结果看,如表1、表2以及表3所示,观察组采用一步造瘘取石法,而对照组则采取二步造瘘取石法,当治疗周期结束后,一步造瘘取石法的一次结石取净率为84.62%,患者平均住院时间为(18.94±6.32)d;对照组采用二步造瘘取石法的一次结石取净率为80.95%,患者平均住院时间为(22.12±5.93)d。从实验数据看,一步造瘘取石法的临床效果稍好,从统计学角度看,两种方式的临床治疗效果差异无显著性,唯一的差别在于出血量,二步造瘘取石法的出血量为(55.10±20.32)mL,一步造瘘取石法的出血量为(37.84±18.21)mL,由这几组数据对比看,二步造瘘取石法的临床效果虽然较一步造瘘取石法稍差,但是治愈率较高,安全性也较好,说明两种治疗方式临床效果无较大差异,但是治疗过程中,采用一步造瘘取石法患者出血量较少,因此在手术中可以作为首选。两种治疗方式均是试图建立胆管与体外直接、便捷、通畅的通道,鞘管不仅可以将瘘道和胆管相对拉直,缩短操作路径,而且可以产生一定的压迫作用,使瘘道壁、肝脏组织出血的机会减少,同时整个治疗过程在鞘管和扩张的胆管内进行,操作时器械不与瘘道壁接触,避免伤及瘘道壁,在一定程度上抑制了并发症的发生。二步法在PTCD术后1周行瘘道扩张,鞘管可作为瘘道的支撑,形成瘘管;一步法则直接使用鞘管代替瘘道壁,使用鞘管可以帮助形成瘘管,缩短治疗周期,与体外直接、便捷、通畅的通道鞘管能够将瘘道和胆管相对拉直,缩短操作路径,方便快速进出硬性胆道镜,方便碎石、取石、流