国际海事调查动态课件

第22届国际海事调查官会议情况介绍

2019.4第22届国际海事调查官会议情况介绍

2019.41论坛简介国际海事调查官论坛（MAIIF）是通过各成员交流、讨论海事调查经验、技术和调查发现，促进海上安全和海洋环境清洁的非赢利性政府间组织，目前论坛成员已达42个国家和地区的海事调查机构，成员国和地区商船船队占全球近80%。同时，MAIIF还与IMO签订合作协议，通过互派代表参加彼此的会议和活动、在专业领域内互相提供技术支持等途径，共同促进海上安全与海洋环境清洁。论坛运行机制之一是召开地区性和国际性年度会议，2019年10月28日至10月30日论坛在韩国釜山召开了第22次年会。论坛简介国际海事调查官论坛（MAIIF）是通过各成员交流、讨2会议简介及主要内容本次会议由韩国海洋安全审判院（KoreanMaritimeSafetyTribunal）在釜山承办,来自24个国家和地区的27个海事调查机构的代表，和论坛官员、观察员，共43人参加了本次会议。会议由论坛主席、英国海事调查委员会首席调查官SteveClinch主持，论坛秘书长为英国航海学会的DavidSquire。（一）成员状况。本次年会印度尼西亚运输安全局正式成为论坛成员，成员总数增至42个。会议简介及主要内容本次会议由韩国海洋安全审判院（Korean3会议主要内容（二）VDR信息资源项目。英国海事调查委员会首席调查官SteveClinch介绍了MAIB的VDR信息资源项目的最新情况。从2019年开始，MAIIF开始对该项目每年资助8000英磅；项目建立有VDR信息查询网站，并定期更新，包含各类VDR产品产家信息、数据下载、回放等重要信息，通过网络对外开放（网址maibresource），对MAIIF成员免费。（三）论坛网站建设情况。论坛秘书长对网站进行了升级，设置了论坛微博，希望成员多多给予关注。（四）成员年度活动报告。各与会代表简要介绍了所代表的调查机构自MAIIF21以来的活动情况。会议主要内容（二）VDR信息资源项目。4会议主要内容（五）地区海事调查官会议情况。1．第九届欧洲海事调查官论坛（EMAIF9）。2．第十五届亚洲海事调查官论坛（MAIFA15）。（六）VDR问题专题讨论。自2019年VDR开始在船上安装使用以来，设备技术问题和人为因素问题便随之产生，船长和船员往往不知道如何保存或备份数据，造成VDR设备运转完全正常情况下数据丢失的现象时有发生。IMO已经认识到VDR存在的技术问题并已制订新的技术标准,但新的技术标准并不涵盖将VDR操作指南纳入SMS的应急处理程序，强化使用培训与演习，和强化船旗国和船级社对设备的维护检查。会议主要内容（五）地区海事调查官会议情况。5会议主要内容（六）VDR问题专题讨论。我国首先介绍了近年来运用VDR开展海事调查的经验，交流了2019年5月山东威海“SEASUCCESS”轮和“BRIGHTCENTURY”轮碰撞案中，因双方船员均未备份VDR数据，调查人员最终通过沉船打捞和潜水员探摸获得难船VDR数据并成功回放的案例，强调了采取船员VDR操作培训等措施的重要性和紧迫性。会议讨论后确定，由论坛秘书长在会后以MAIIF名义向IMO起草和递交提案，建议将VDR操作程序纳入SMS的应急程序，强化VDR使用培训与演习，强化船旗国和船级社对设备的维护检查；向IMO递交之前，提案草案将向论坛成员征求意见。会议主要内容（六）VDR问题专题讨论。6会议主要内容（七）《海事调查手册修订稿（意见征求）》专题讨论会议本项议程对MAIIF近期形成了《海事调查手册修订稿（意见征求）》及成员会前的意见反馈进行了讨论。据了解,目前手册已基本定稿,将于今年7月在论坛的第23次会上正式完稿.（八）海事调查安全管理建议专题讨论。会议本项议程首先由论坛主席介绍了英国海事调查委员会安全管理建议签发和跟踪实践，论坛技术官员介绍了海事调查培训课程中的安全管理建议签发有关内容，之后与会代表就各自的经验与做法进行了交流讨论。会议主要内容（七）《海事调查手册修订稿（意见征求）》专题讨论7会议主要内容（九）船舶引航安全专题讨论。会议本项议程从船长与引航员交接班，语言沟通障碍，引航船舶航行状态监控和驾驶团队合作四个方面进行了广泛讨论；确定邀请国际引航员协会（InternationalMarinePilotAssociation）代表参加论坛下一届年会（MAIIF23），共同探讨本项专题；会后由论坛相关成员负责与国际引航员协会总部接洽明年参加论坛年会事宜。会议主要内容（九）船舶引航安全专题讨论。8会议主要内容（十）2019年2月17日帆船训练船“Concordia”轮倾覆事故案例交流。2019年2月17日加拿大帆船训练船“Concordia”轮倾覆事故调查显示,许多船旗国并不要求帆船训练船配备阵风影响稳性曲线图（或等效曲线图），并不要求船员知道如何运用上述稳性曲线图；加拿大运输安全局因此建议培训帆船签证官员学习使用稳性曲线图，要求帆船配备该图。经讨论，会议确定由论坛主席负责以论坛名义向国际帆船训练协会发函，建议制定帆船训练船稳性指南配备标准，要求帆船船员评估船舶倾覆风险，要求船员学习使用帆船稳性数据。（十一）论坛宣传册。由加拿大代表负责将宣传册翻译成法语，巴拿马代表负责翻译成西班牙语,在IMO会议等场合分发。会议主要内容（十）2019年2月17日帆船训练船“Conco9会议主要内容（十二）官员及荣誉成员选举。论坛现任秘书长、英国航海学会的DavidSquire由于个人原因，本届会议后卸任论坛秘书长职务；经过有关代表提名，全体代表同意，会议一致选举了英国海事调查委员会退休调查官、论坛现任技术官员NickBeer船长为论坛新任秘书长。会议还提名选举了论坛前任主席、芬兰事故调查委员会的MarttiHeikkilä为论坛荣誉成员。（十三）下一届MAIIF年会。经讨论，会议初步确定第二十三届国际海事调查官会议将于2019年8月在巴拿马召开。鉴于目前没有成员表示志愿承办论坛2019年会议，论坛主席邀请与会代表在会后对承办2019年会议予以考虑。会议主要内容（十二）官员及荣誉成员选举。10第十六届亚洲海事调查官会议情况介绍第十六届亚洲海事调查官11论坛简介亚洲海事调查官论坛（MarineAccidentInvestigatorsForuminAsia,MAIFA）于2019年在日本成立，截止目前论坛成员已包括中国、柬埔寨、中国香港、日本、印度尼西亚、马来西亚、缅甸、菲律宾、韩国、新加坡、泰国、越南、澳大利亚和新西兰共14个国家和地区的海事调查机构。论坛旨在通过各成员交流、讨论海事调查经验、技术和调查发现来促进海上安全和海洋环境清洁，属非赢利性政府间组织；论坛在海事调查领域内为各成员提供了交流学习、增进了解、促进合作的平台，帮助各成员提高海事调查水平。MAIFA是国际海事调查官论坛的各地区性子论坛中成立最早的一个，与美洲海事调查官论坛和欧洲海事调查官论坛一起，共同支持、协助MAIIF实现工作目标。论坛简介亚洲海事调查官论坛（MarineAccident12会议简介MAIFA的活动主要通过召开年度会议的形式进行，论坛第十六次年会于2019年11月1日在韩国釜山召开。本次会议由韩国海洋安全审判院（KoreanMaritimeSafetyTribunal）承办,来自亚洲11个国家和地区的论坛成员代表参加了会议，国际海事调查官论坛主席和秘书长以及安提瓜与巴布达海事当局代表以观察员身份参加了会议。会议由论坛本届主席、韩国海洋安全审判院首席调查官李龙先生主持。会议简介MAIFA的活动主要通过召开年度会议的形式进行，论坛13会议主要内容（一）通过MAIFA15会议纪要。作为MAIFA15的承办单位，中国海事局代表向会议报告了MAIFA15会议纪要的编写情况，并通报了向论坛成员征求纪要意见情况（成员对纪要均表示无意见），因此建议会议顺利通过MAIFA15会议既有纪要。（二）成员年度活动报告。各与会代表介绍了所在调查机构自MAIFA15以来的活动情况。会议主要内容（一）通过MAIFA15会议纪要。14会议主要内容（三）案例交流。相关与会代表就近期调查的典型案例进行了演示交流，交流案例主要涉及船舶碰撞、搁浅、沉没、及火灾事故等。我国交流了2019年3月19日“CHOUSHAN”轮与“CMACGMFLORIDA”轮在东海海域碰撞事故案例，案例的典型性和代表性得到了众多与会代表的好评。针对我国介绍案例，MAIIF主席（英国海事调查委员会首席调查官）SteveClinch作为“CMACGMFLORIDA”轮船旗国海事调查机关，简要介绍了他们调查情况，就其调查官在中国调查期间中国海事局提供的调查协助表示了感谢，强调这次合作体现了国际和地区海事调查官论坛对促进海事调查国际合作与交流的作用。会议主要内容（三）案例交流。15会议主要内容（四）其他１.提议设立论坛常任秘书处。２.讨论年会承办国是否负担一名成员代表住宿费。3.下一届年会承办国。会上无人表示愿意承办。（昨天收到泰国的邀请函，第17届MAIFA将于6月份在曼谷召开）考虑14年8月在巴拿马召开MAIIF23时，安排一周会期中的某一天用于召开MAIFA17。建议在参加IMO船旗国履约分委会的时候同时在伦敦召开明年的MAIFA会议。建议论坛成员每年交纳一定金额年费用以支持年会召开的制度。建议会议考虑将来是否可以通过视频电话形式召开论坛年会，未得到会议其他代表响应。会议主要内容（四）其他16第二届国际海上事故安全调查会议国际海事调查动态课件17会议简介国际海上事故安全调查大会由韩国海洋安全审判院于2019年发起的一个国际性海上事故调查相关会议机制，每年的10月份左右在韩国召开一次为期2天的会议，由韩国海洋安全审判院承办。国际海上事故安全调查大会第二届会议于2019年10月31日在韩国釜山召开，会议紧接着第二十二届国际海事调查官会议的结束而召开，会期由第一届的2天缩短为1天。本次会议主要形式是由主办会邀请8位航运和海事调查专家，组成4个小组，分别就船舶引航安全，船舶碰撞事故原因，调查官培训和今后海事调查重点四个专题进行40分钟的主题发言，每个专题再安排20分钟的听众问答；英国海事调查委员会首席调查、MAIIF主席SteveClinch主持会议。我国代表此次参会未接到会议主办方安排的主题发言任务，但对相关专题进行了提问与研讨。会议简介国际海上事故安全调查大会由韩国海洋安全审判院于20118会议主要内容（一）船舶引航安全。船舶引航安全。发言人：Young-sig,Choi（韩仁川港引航员）。主要内容：目前世界各国均在其港口水域设有强制引航制度，船长与引航员建立良好的沟通和协调关系对保障引航安全至关重要。（1）引航员在登轮点等待登轮时的安全风险。（2）引航员从船舶引水梯至驾驶台过程中对被引领船舶的第一印象。（3）船长、引航员信息交换。（4）引航员在船时驾驶台资源管理。（5）引航员对驾驶台团队的期望。（6）介绍了仁川港的3起引航安全事故案例。会议主要内容（一）船舶引航安全。19会议主要内容（一）船舶引航安全。船旗国的视角。发言人：AlanBlume(马绍尔群岛海事局海事调查主管，MAIIF助理主席)。主要内容：首先介绍了马绍尔群岛籍船舶引航事故案例，和案例的共同致因因素：船长过分信任和依赖引航员，当对引航员意图有疑问时没能及时提出。引航员未向船长提出驾驶台人员应向其提供哪些协助，当有驾驶员提醒时，引航员也未引起足够重视。船舶驾驶台人员没有持续监控船位和其他船舶航行状态。引航员经常使用当地语言和拖轮、其他船舶或港口部门通话，使船长和驾驶员无法了解沟通内容。引航员有时不向船长和驾驶员通报引航计划航线，或驾驶员未根据引航员的建议更新航行计划。以及针对性安全管理建议，如船舶由引航员引航时并不解除船长管理和驾驶船舶的责任等。会议主要内容（一）船舶引航安全。20会议主要内容（二）船舶碰撞事故原因。1.为什么船舶碰撞事故仍频繁发生。发言人：DougRabe(美国海岸警卫队退休海事调查主管，MAIIF前主席)。DougRabe先生简短地向会议介绍了美国海岸警卫队从1992年到2019年的事故统计曲线图，显示船舶碰撞事故案件数量曲线虽然逐年有所波动，但总体数量并未明显减少；查阅海岸警卫队1949年碰撞事故调查报告，发现事故原因与目前碰撞事故原因类似；之后DougRabe向会议提问，请大家会后继续思考为什么20过去了，情况却没有什么变化。会议主要内容（二）船舶碰撞事故原因。21会议主要内容（二）船舶碰撞事故原因。2.使用手机、电脑等电子产品与海上事故。发言人：TracyMurrell(美国运输安全局海上事故调查主管)。主要内容：NTSB研究发现手机通话限制和影响了操作人员对周围环境的注意力集中程度，阻止了人除听觉以外的感知途径。驾驶车辆时用手机打电话，使驾驶员对路况认知与判断能力受到影响，更容易碰撞前方车辆，使用蓝牙等非手持式设备并不能降低风险。利用移动设备发短信或上网对安全的影响更严重。根据研究结果，NTSB建议USCG制定规定禁止在值班期间进行与船舶操作无关的手机通话和其他无线设备使用，紧急情况除外。目前NTSB在开展事故调查时，注意收集值班人员的手机号码，向法院申请调取值班人员手机使用记录，分析事故发生时间点之前值班人员手机使用对事故的影响，查明值班人员其他无线设备的使用情况，评估公司手机使用管理规定及监督的有效性。会议主要内容（二）船舶碰撞事故原因。22会议主要内容(三)调查官培训。1.海事调查官培训。发言人：NickBeer(英国海事调查委员会退休调查官，MAIIF秘书长)。发言主要内容：（1）介绍新的IMO海事调查示范教程。（2）介绍欧盟海事局（EMSA）海事调查培训。（3）介绍英国Cranfield大学的海上事故调查MSC学位培训项目。会议主要内容(三)调查官培训。23会议主要内容(三)调查官培训。2．澳大利亚运输安全局（ATSB）调查官培训机制。发言人：PeterFoley(澳大利亚运输安全局铁路和海上事故调查经理，MAIIF副主席)。主要内容：ATSB是多运输形式事故调查部门，包括航空、铁路和水路事故安全调查，因为调查的基本培训是不针对特定运输形式的；目前总共有60多名调查人员，大部分是分工负责不同种类运输形式事故，但也有如人为因素和技术分析调查官适用所有运输形式交通事故调查。ATSB内部核心培训主要包含以下：法律（1天），职业安全与事故现场人身安全（1天），防止血液传染病（1天），重大事件压力控制与应对（1天），事故调查基础（3-5天），询问证人（2天），文化与差异（1天），人为因素（5天），4轮驱动驾驶技术（1天）等。会议主要内容(三)调查官培训。24会议主要内容（四）海事调查相关重点工作。1.IMO《海上事故安全调查规则》和IMO《履约规则》相关内容介绍。发言人：CarlosOrmaechea(IMOMSc高级技术官)。主要内容：从船旗国海事调查义务、调查官培训的重要性、海事调查国际合作的重要性等方面对IMO《海上事故安全调查规则》和《履约规则》相关内容进行了逐条介绍。会议主要内容（四）海事调查相关重点工作。25会议主要内容（四）海事调查相关重点工作。海事调查发现的主要安全问题。发言人：SteveClinch(英国海事调查委员会首席调查官，MAIIF主席)。主要内容：首先介绍了英国海事调查委员会2019年至2019年96起事故报告，发现事故涉及的安全问题前5名分别是：船员风险评估和工作许可证制度;船舶操纵不当（船员适任能力和良好船艺）;船舶值班与航行规则遵守（保持正规了望，理解及运用航行规则）;人员落水（主要是渔船）;良好船艺、缆绳操作、疲劳和配员问题。会议主要内容（四）海事调查相关重点工作。26会议主要内容（四）海事调查相关重点工作。海事调查发现的主要安全问题。发言人：SteveClinch(英国海事调查委员会首席调查官，MAIIF主席)。同时对电子航行设备对防止还是造成事故发生进行了研讨。电子助航设备无疑能起到促进航行安全的作用，然而年纪大、经验丰富的驾驶员可能不太会使用这些电子设备；驾驶员电子航行设备的使用培训没有关注驾驶员往往过于依赖电子设备；驾驶员将视觉了望与雷达或ECDIS显示物标相结合的能力正逐渐下降；许多事故的发生与ECDIS在船上的广泛应用有关。与ECDIS相关的常见问题有报警功能失效，设备故障不能及时发现，年度检验不到位，电子海图版本过期，设备熟悉或培训不足。会议主要内容（四）海事调查相关重点工作。27会议主要内容（五）我国参与研讨内容。我国参会代表在碰撞事故原因专题的问答环节向会议简单交流了2019年发生在东海海域“CMACGMFLORIDA”轮与“CHOUSHAN”轮碰撞事故中“CMACGMFLORIDA”轮驾驶台不同国籍船员之间的语言沟通问题，以及另外一起碰撞事故两船不同国籍驾驶员之间的VHF语言沟通障碍引起碰撞的案例，提请会议研讨相关对策。会议主持人认为船舶驾驶员之间语言障碍及VHF沟通障碍的确是目前引起碰撞发生的主要原因之一，比较有效的对策是教育和强调驾驶员应严格遵守避碰规则，及早采取避让行动，而不应把宝贵的避让时间用在VHF沟通上，造成错过最佳避让时机；问题的最终解决需要全行业人士的共同努力。会议主要内容（五）我国参与研讨内容。28第十届欧洲海事调查官会议第十届欧洲海事调查官会议29论坛简介欧洲海事调查官论坛（EMAIIF）是国际海事调查官论坛的地区性子论坛之一，目前成员有丹麦、爱沙尼亚、法国、芬兰、德国、匈牙利、意大利、卢森堡、荷兰、挪威、瑞典、瑞士、土耳其、英国等欧洲国家的海事或事故调查机构。论坛旨在通过各成员交流、讨论海事调查经验、技术和调查发现来促进海上安全和海洋环境清洁，属非赢利性政府间组织；论坛在海事调查领域内为各成员提供了交流学习、增进了解、促进合作的平台，帮助各成员提高海事调查水平。第十届欧洲海事调查官会议于2019年4月7日至8日在荷兰鹿特丹召开。论坛简介欧洲海事调查官论坛（EMAIIF）是国际海事调查官论30会议简介及主要内容第十届欧洲海事调查官会议由荷兰事故调查委员会（DutchSafetyBoard）承办,来自23个国家的事故或海事调查机构代表，以及欧盟海事局和国际海事调查官论坛的代表共45人参加了会议。会议由论坛主席、来自瑞典事故调查局的JörgenZachau先生主持。（一）代表年度活动介绍。与会代表分别介绍了所在调查机构2019年的主要工作内容。我国代表首先向与每位与会代表分发了英文版的《2019年水上交通事故年报》，然后从事故统计数据、部局组织的重大事故调查、履约安全调查和其他主要活动几个方面介绍了中国海事局的年度活动。会议简介及主要内容第十届欧洲海事调查官会议由荷兰事故调查委员31会议主要内容（二）专题讨论。会议对重大海上事故安全调查的国际合作或联合调查进行了专题讨论，主要内容包含以下几个方面：1.重大海上事故的调查往往涉及两上或以上实质利益国，如船旗国、沿岸国、受伤或死亡船员所在国等；也涉及除海上安全以外的其他利害关系方面，如律师、媒体和政治影响等。

2.《SOLAS公约》规定了船旗国的海上事故调查义务；同时规定，如果船旗国充分参与了其他实质利益国组织的海上事故调查，可被认为履行了公约规定的调查义务。但是IMO《事故调查规则》未对“充分参与”进行定义，各国做法存在较大不一致。会议主要内容（二）专题讨论。32会议主要内容（二）专题讨论。3.IMO《事故调查规则》第十章“合作”规定了所有实质利益国应最大限度地向海上事故调查国提供合作，调查国也应向实质利益国参与调查提供最大可能的帮助；该条规定属于强制性规定。然而，现实的操作中，不同的国家对《事故调查规则》的执行程度完全不一样。如国内法不允许事故调查机构共享调查信息或向外方提供合作，《规则》第五章要求的事故信息通报得不到充分落实，船旗国和沿岸国的调查人员不能同时登船面给船方造成重复调查的感觉，语言及时差对合作造成的障碍，沿岸国调查机关不了解来自船旗国的调查人员的身份、目的和权限，担心事故调查信息共享后被用于其他目的等。会议主要内容（二）专题讨论。33会议主要内容（二）专题讨论。4.实现有效的海事调查国际合作并不容易，如有可能，成员国可以考虑与一些主要实质利益国事先签订《海事调查合作备忘录》，为日后合作提供便利。同时，国际及各地区海事调查官论坛也为各实质利益国之间建立联系和互信提供了很好的平台和帮助。5.德国等海事调查机构的代表介绍了IMO公约到欧盟地区法令及各国国内法对的海事调查国际合作法律义务的规定，介绍了成功的合作案例，既有与欧盟成员之间的，也有与欧洲以外国家的。同时，也介绍了试图与伯利兹、IsleofMan和俄罗斯取得合作时不成功的案例，如无法联系，或联系后无回音等；建议国际海事调查官论坛邀请俄罗斯加入。会议主要内容（二）专题讨论。34会议主要内容（三）案例交流。１.“AmsterdamBridge”轮集装箱爆炸和火灾事故。“AmsterdamBridge”轮系2009年建成的载重量54405吨的集装箱船，2019年9月6日船舶在引航员引领下驶离印度孟买港过程中，当驶近引航员离船作业点时，３号货舱发生剧烈爆炸和火灾事故。经调查发现，事故原因是由于３号货舱下层相邻的两个集装箱发生了化学反应。涉事集装箱所载货物申报名称为无危险性的水处理复合物，而实际货物为次氯酸钠钙，属于UN1748即5.1类（氧化剂）危险货物，需要在阴凉干燥处所保存。事故教训要求我们制订和落实相关规则或程序，以便跟踪进出口商之间的集装箱货物运输合同，特别是货物的详细信息；收货方一旦收到信息不全、包装不良等货物时，应及时通知相关方；承运人和代理商应提高服务质量。会议主要内容（三）案例交流。35会议主要内容（三）案例交流。２.德国“MSCFLAMINIA”轮北大西洋火灾事故。“MSCFLAMINIA”轮2019年７月14日在大西洋航行途中发生了４号货舱起火和爆炸，一名船员失踪，一人重伤，随后船长宣布弃船。起火爆炸的４号货舱有57只载有危险货物的集装箱，其中3只的载货为二乙烯基苯，遇热发生聚合反应，释放爆炸性能量；应存放在阴凉处，货温保持27度以下。而装货港气温最高达38摄氏度，船上货舱两侧为重油舱，温度达到45度；二乙烯基苯最初以71度的温度装入箱，经10天的陆运输后装上船，以每天降温2摄氏度推测，装船时货物温度应是51摄氏度左右。《IMDG规则》并不要求申报二乙烯基苯的特殊属性，也不要求使用冷藏箱进行装运。调查报告初稿向爱尔兰、英国、法国、荷兰、葡萄牙、西班牙、比利时、德国，欧盟和欧盟海事局征求意见；欧盟，荷兰和德国进行了反馈。会议主要内容（三）案例交流。36会议主要内容（三）案例交流。3.意大利2019年1月“COSTACONCORDIA”邮轮倾覆事故。意大利海事调查当局发现船舶关键设备所处位置的五个连续水密舱破损进水是邮轮“歌诗达·协和号”沉没事故发生的尤为特别之处，主要是由于水密舱损坏程度远远超出了船舶铺设龙骨时所设计的能承受抗沉标准。会议主要内容（三）案例交流。37会议主要内容4.沿岸客船“Nordlys”轮机舱火灾事故。“Nordlys”轮1994年建成，额定乘客数量622人，2019年9月15日在北欧沿海航行过程中发生机舱火灾事故，之后船体倾斜，造成两人死亡，两人受伤。经调查，挪威事故调查委员会认为事故原因是机舱油管泄漏后燃油接触热表面而起火；建议挪威海事局要求所有船舶准备船上需隔离热表面示意图，方便船员定期核查热表面隔热处理情况，加强对客船机舱热表面隔热处理检查，要求船舶不论是否是无人机舱都要配备机舱处所灭火系统自动启动装置，要求船上禁用对人生命有害的灭火介质；建议船公司修订维修保养手册，为船员提供详细准确的工作指南，制订关键人员死亡情况的应急处置程序，并对船员进行培训。会议主要内容4.沿岸客船“Nordlys”轮机舱火灾事故。38会