儿童发热的护理以及用药

发热是儿科门诊最常见的症状之一，也是收入院的重要原因。临床上通常将肛温N38°C或腋温N37.5C定义为发热[1],处理的关键是掌握退热药的用药指征和使用方法、辅助检查的合理选择等。本文根据2016年4月最新发布的《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》及《儿童发热家庭护理指南（2016版）》[2]等资料整理，希望对临床有所帮助。1.退热药物的用药指征是什么？（1）无需使用退热药物：患儿精神状态好，无明显哭闹等不适表现，即使体温比较高，也可以不用退热药；（2）需使用退热药物：目的是增加患儿的舒适感，当患儿精神状态不好或不舒适时使用。实际上，大部分急性发热性疾病都不需要过度使用药物治疗，一般3〜5天之内无需特殊治疗也会退热。所以，临床可根据患儿的精神状态和舒适度合理用药。若患儿无不适表现，即使体温超过了38.5C也可不使用退热药；若患儿精神状态不好，舒适度不佳，即便体温未达到38.5C，也可以使用退热药。2.需要密切观察的指征有哪些？发生以下几条中的1条，需医生密切观察：（1）3月龄以下的患儿，肛温达到38C或以上；或未满1个月的新生儿，肛温低于36.1C;（2）3〜6月龄的婴儿，肛温38.9C或以上；（3）6〜24月龄，体温超过38.9C并持续24小时以上；（4）2岁或以上，持续发热3天以上；（5）精神状态很差或易激惹，反复呕吐，严重头痛或腹痛，或有其他症状；若没有上述情况，医生可以嘱患儿回家观察或选用退热药物治疗。英国国家卫生与临床技术优化研究（NICE）发布的「5岁以下儿童发热性疾病评估和初始管理」中显示了儿童发热预警评估临床分级，目前获得较多的临床认可。表1儿童发热临床评估预警分级[3]

症状与体征绿灯-低危黄灯」中危红灯■高危颜色（皮快、嘴唇和舌头）正常苍白（家长或带养人主诉）苍白、花纹、发灰、青紫活动1正常社会应答满足/微笑；意识清醒或可快速唤醒；哭声响亮或不哭i虹社会盘答不正常无笑容；长刺激才能清醒：活动度下降。无社会应答病态面容：无法唤醒或无法保持清醒状态：虚弱、尖声哭叫或持续哭闹，呼吸鼻翼煽动、气促；呼吸频率：6-12月〉50次/分；12个月以上》4。次/分；氧饱和度W95%：闻及湿罗音，呻吟：呼吸急促，呼吸频率＞60次/分：中至重度吸气性凹陷，循环和脱水正常皮肤，眼睛和黏膜湿润心动过速;小于12月龄〉160次/分：12~24月龄〉150次/分*2/岁＞140次/分：黏膜干燥；喂养困雉；仑细血管奔藏时间兰脸知止诚虹皮肤弹性降低其他无“黄灯"和“红灯'中的症状和体征*6月龄.体温3。度以上*发热M5天：寒战；四肢或关节肿胀；无法负重/肢体活动障碍.3月龄以下.体温兰38度：不褪色皮精；前囱饱满:颈项强直：嫁痫持续状态；局灶性神经系统损羯局灶性癫痫占3.退热药的用法用量是什么？世界卫生组织（WHO）和世界各国权威机构对全球儿童推荐的退热药目前只有两种：对乙酰氨基酚和布洛芬。间隔4〜6小时以上方可以重复使用退热药，24小时不超过4次。和之前不同的是：目前不推荐对乙酰氨基酚联合布洛芬用于儿童退热，不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬交替用于儿童退热（降温效果优于单一使用，但不能改善舒适度）。（1） 2月龄〜6月龄内的婴儿推荐使用对乙酰氨基酚，对乙酰氨基酚的剂量为每次15mg/kg[1],2次用药的最短间隔时间为6h；（2）6月龄〜3岁的婴儿，建议使用对乙酰氨基酚或布洛芬，布洛芬剂量为每次10mg/kg[1],2次用药的最短间隔时间为6-8h,布洛芬和对乙酰氨基酚的退热效果和安全性相似。是否可以使用物理降温？最新指南基本否定了物理降温的作用，虽然对乙酰氨基酚联合温水擦浴短时间内退热效果更好些，但会明显增加患儿的不适感，所以不推荐使用温水擦浴来退热，更不推荐冰水或乙醇（酒精）擦浴方法来退热[1]。治疗中还有哪些需注意的其他问题？（1）很多退热药都不适用于儿童，如尼美舒利只适用于12周岁以上的青少年，糖皮质激素不能作为退热剂用于儿童退热等；（2）谨慎选用静脉输液的方式退热，绝大多数急性发热口服退热药即可；（3）如果同时使用两种或以上药物，要注意各种药物是否有相同的成分，如有的感冒药同时含有对乙酰氨基酚和布洛芬；（4）注意纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，合理补充营养物质；（5）退热贴不能有效降温，作用有限，部分患儿不舒服程度会增加甚至过敏，不推荐使用；（6）衣物的多少应该以患儿感觉舒适为准，对婴儿捂汗可能会造成危及生命的捂热综合征。选用什么辅助检查？（1） 血常规和C-反应蛋白（CRP）：一般情况良好的病因不明急性发热，新生儿发热12h之后诊断严重细菌感染的敏感度和特异度更高，所以在发热第2天，第3天根据病情需及时复查血常规和CRP，以免耽误病情；（2）降钙素原（PCT）:病因不明急性发热儿童，发热8h内行PCT检查比CRP和血常规检查诊断严重细菌感染价值更大，可作为预测严重感染的指标之一，但不作为常规筛查早期严重细菌感染的指标；（3）尿常规：W1岁病因不明急性发热儿童推荐常规行尿常规检查，最好在应用抗生素之前，以防小儿泌尿系感染；（4）对于超过5〜7天的发