重症医学(医学高级)

重症医学（医学高级）-案例分析题1、患者男，65岁，因“突发胸闷，呼吸困难，咳嗽2天”来诊。患者无发热、咯血，既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、高血压及冠心病病史。查体：血压100/70mmHg（lmmHg=0.133kPa），脉搏136次/分，呼吸35次/分，斜坡卧位，口唇发绀，颈静脉充盈，两肺呼吸音低，双下肺可及湿音，呼气末闻及散在少许喘鸣音，心率136次/分，律齐，心音低钝。患者最需要的紧急处理包括（）心电图床边胸部X线片胸部CT血气分析面罩吸氧立即静脉使用抗生素2、患者男，65岁，因“突发胸闷，呼吸困难，咳嗽2天”来诊。患者无发热、咯血，既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、高血压及冠心病病史。查体：血压100/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），脉搏136次/分，呼吸35次/分，斜坡卧位，口唇发绀，颈静脉充盈，两肺呼吸音低，双下肺可及湿音，呼气末闻及散在少许喘鸣音，心率136次/分，律齐，心音低钝。患者需要的紧急处理是提示实验室检查：血气分析示pH7.32，动脉血二氧化碳分压（PaC02））65mmHg，动脉血氧分压(PaO2)50mmHg,Na+145mmol/L,K+3.2mmol/L,乳酸(Lac)4.6mmol/L,血D-二聚体98ug/L。胸部X线片：双下肺炎症；心电图：窦性心动过速、ST-T异常。()吸氧(5L/min)无创通气尽快使用抗生素冠状动脉造影立即使用血管活性药升压建立静脉通路，补液监测尿量注意监测其他器官功能3、患者男，65岁，因“突发胸闷，呼吸困难，咳嗽2天”来诊。患者无发热、咯血，既往有慢性阻塞性肺疾病(COPD)、高血压及冠心病病史。查体：血压100/70mmHg(lmmHg=0.133kPa)，脉搏136次/分，呼吸35次/分，斜坡卧位，口唇发绀，颈静脉充盈，两肺呼吸音低，双下肺可及湿音，呼气末闻及散在少许喘鸣音，心率136次/分，律齐，心音低钝。关于重症监测，叙述正确的是()患者高龄，尽量选无创监测患者血压低，为便于观察病情，首选有创血压监测可考虑有创血流动力学监测，明确心功能和休克类型患者使用多巴胺后，血压升高，不必进一步监测患者意识清，为避免痛苦，不留置导尿管患者既往没有肝病病史，此次肝未受损，不需监测肝功能患者出现休克，可能会出现多器官功能障碍，包括胃肠道都需要关注4、 患者女，25岁，因“沸水烫伤躯干前后侧、右大腿”来诊。患者伤后创面有水疱形成，面积约35％。在当地私人诊所用自制“烧伤膏”治疗，创面加深。伤后21天，患者出现高热，渐进性呼吸困难，创面化脓，有异味。查体：体温38.9°C，脉搏162次/分，呼吸30次/分，血压70/50mmHg(1mmHg=0.133kPa)。腹胀，无压痛、反跳痛,叩诊呈鼓音，肠鸣音消失、气过水声。患者前胸、后背、右大腿创面涂有黑色膏剂，形成硬痂，创面渗出多，有大量黄色脓性分泌物，去除表面药物硬痂，创面污秽，脂肪组织外露，布满黄绿色脓苔，异味重。患者入院后应完善的检查有()血常规胸部X线片血培养及创面分泌物培养血生化检查心电图血气分析5、 患者女，25岁，因“沸水烫伤躯干前后侧、右大腿”来诊。患者伤后创面有水疱形成，面积约35％。在当地私人诊所用自制“烧伤膏”治疗，创面加深。伤后21天，患者出现高热，渐进性呼吸困难，创面化脓，有异味。查体：体温38.9°C，脉搏162次/分，呼吸30次/分，血压70/50mmHg（1mmHg=0.133kPa）。腹胀，无压痛、反跳痛,叩诊呈鼓音，肠鸣音消失、气过水声。患者前胸、后背、右大腿创面涂有黑色膏剂，形成硬痂，创面渗出多，有大量黄色脓性分泌物，去除表面药物硬痂，创面污秽，脂肪组织外露，布满黄绿色脓苔，异味重。患者的诊断可考虑为（提示血常规：血红蛋白94g/L，白细胞14X109/L，血小板64X109/L，中性粒细胞0.81；血生化：血钾5.4mmol/L，血钠127mmol/L；总蛋白41g/L，白蛋白16g/L，血尿素12.07mmol/L，血肌酐116umol/L0血气分析：面罩吸氧10L/min，氧分压65mmHg，动脉血氧饱和度92%。胸部X线片：双肺可见弥漫性分布的小片状模糊影；心电图：心率150次/分，频发室性期前收缩（呈三、四联律），T波改变，肢体导联低电压。（）脓毒症躯干、右大腿烫伤（35%）感染性休克心力衰竭低蛋白血症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）6、患者女，25岁，因“沸水烫伤躯干前后侧、右大腿”来诊。患者伤后创面有水疱形成，面积约35％。在当地私人诊所用自制“烧伤膏”治疗，创面加深。伤后21天，患者出现高热，渐进性呼吸困难，创面化脓，有异味。查体：体温38.9°C，脉搏162次/分，呼吸30次/分，血压70/50mmHg(1mmHg=0.133kPa)。腹胀，无压痛、反跳痛,叩诊呈鼓音，肠鸣音消失、气过水声。患者前胸、后背、右大腿创面涂有黑色膏剂，形成硬痂，创面渗出多，有大量黄色脓性分泌物，去除表面药物硬痂，创面污秽，脂肪组织外露，布满黄绿色脓苔，异味重。此时患者的主要治疗包括()抗感染气管插管，机械通气外科手术清创，切除坏死组织输血阿司匹林(APC.抗休克7、患者女，72岁。因“反复咳嗽、咳痰、气喘30余年，加重3天，意识障碍2小时”来诊。既往有糖尿病病史10年，服用降糖药物控制血糖。查体：体温37.8C，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压80/50mmHg(1mmHg=0.133kPa)。浅度昏迷，口唇发绀，颈静脉充盈。心率110次/分，律齐，肺动脉瓣第2心音亢进，三尖瓣区3/6级收缩期杂音。双下肢轻度水肿，病理反射未引出。为明确诊断应立即进行的检查项目包括()心电图胸部X线片血常规动脉血气分析血生化检查颅脑CT8、 患者女，72岁。因“反复咳嗽、咳痰、气喘30余年，加重3天，意识障碍2小时”来诊。既往有糖尿病病史10年，服用降糖药物控制血糖。查体：体温37.8°C，脉搏110次/分，呼吸24次/分，血压80/50mmHg(lmmHg=0.133kPa)。浅度昏迷，口唇发绀，颈静脉充盈。心率110次/分，律齐，肺动脉瓣第2心音亢进，三尖瓣区3/6级收缩期杂音。双下肢轻度水肿，病理反射未引出。应尽快做的处理包括()鼻导管吸氧抗生素抗感染机械通气静脉应用小剂量多巴胺静脉应用强心药物液体复苏9、 患者女,84岁，因“慢性阻塞性肺疾病(COPD)，冠心病，心力衰竭，糖尿病，肺炎，呼吸衰竭”来诊。在重症监护病房（ICU）行经口气管插管接呼吸机辅助呼吸治疗。因病情危重，脱机困难，已上机治疗10天。此时应该警惕留置气管插管的并发症包括（）上呼吸道黏膜损伤，喉或声带水肿单侧或双侧声带损伤产生黏膜损伤后的气道狭窄导管被分泌物阻塞气囊破裂气囊漏气气囊脱落10、患者女，84岁，因“慢性阻塞性肺疾病（COPD），冠心病，心力衰竭，糖尿病，肺炎，呼吸衰竭”来诊。在重症监护病房（ICU）行经口气管插管接呼吸机辅助呼吸治疗。因病情危重，脱机困难，已上机治疗10天。与气管插管相比，气管切开的优势是（）（提示因患者机械通气时间长，撤机困难，决定行气管切开术。）呼吸机相关性肺炎发生率低减少误吸减少损伤减少无效腔利于操作患者活动更方便，可早期经口进食，还可堵住气管套管开口发声说11、 患者女，84岁，因“慢性阻塞性肺疾病（COPD）,冠心病，心力衰竭，糖尿病，肺炎，呼吸衰竭”来诊。在重症监护病房（ICU）行经口气管插管接呼吸机辅助呼吸治疗。因病情危重，脱机困难，已上机治疗10天。气管切开的并发症有（）创口感染切开部位出血气胸、皮下或纵隔气肿气道狭窄心脏停搏上消化道出血12、 患者男，75岁，因“咳嗽、咳痰、气促加重5天，昏迷30分钟”来诊。有慢性阻塞性肺疾病史。动脉血气分析：PH7.16，动脉血二氧化碳分压（PaC02）105mmHg（1mmHg=0.133kPa）,动脉血氧分压（PaO2）54mmHg。此时予气管插管，机械通气，可选择的模式是（）辅助控制（A/C.模式同步间歇指令通气和压力支持通气结合模式（SIMV+PSV）压力支持通气（PSV）持续正压通气（CPAP）气道压力释放通气（APRV）压力调节容量控制（PRVC.13、患者男，75岁，因“咳嗽、咳痰、气促加重5天，昏迷30分钟”来诊。有慢性阻塞性肺疾病史。动脉血气分析：PH7.16，动脉血二氧化碳分压（PaC02）105mmHg（lmmHg=0.133kPa）,动脉血氧分压（PaO2）54mmHg。需要调整的呼吸机参数是（）（提示予压力型同步间歇指令通气和压力支持通气结合模式（P-SIMV+PSV）治疗1天后，血气分析：动脉血二氧化碳分压（PaC02）75mmHg。）增加预设呼吸频率增加预设压力水平改为压力调节容量控制（PRVC.模式增加呼气触发灵敏度流速百分比延长吸气时间改为辅助控制（A/C.模式呼气末正压（PEEP）设为014、患者男，75岁，因“咳嗽、咳痰、气促加重5天，昏迷30分钟”来诊。有慢性阻塞性肺疾病史。动脉血气分析：PH7.16，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）105mmHg（1mmHg=0.133kPa）,动脉血氧分压（PaO2）54mmHg。此时的处理方法是（）（提示予压力型同步间歇指令通气和压力支持通气结合模式（P-SIMV+PSV）治疗时，出现低潮气量报警。）检查管路是否漏气积极吸痰解除支气管痉挛增加预设压力检查管路是否堵塞增加压力支持水平15、 患者男，75岁，因“咳嗽、咳痰、气促加重5天，昏迷30分钟”来诊。有慢性阻塞性肺疾病史。动脉血气分析：PH7.16，动脉血二氧化碳分压（PaC02）105mmHg（lmmHg=0.133kPa）,动脉血氧分压（PaO2）54mmHg。此时的处理方法是（）（提示予改为辅助控制（A/C）模式后，出现气道峰压过高报警。）检查管路是否堵塞、扭曲积极吸痰解除支气管痉挛适当镇静改为压力支持通气（PSV）模式改为压力调节容量控制（PRVC.模式16、 患者男，75岁，因“咳嗽、咳痰、气促加重5天，昏迷30分钟”来诊。有慢性阻塞性肺疾病史。动脉血气分析：PH7.16，动脉血二氧化碳分压（PaC02）105mmHg（lmmHg=0.133kPa）,动脉血氧分压（PaO2）54mmHg。此时可选择的模式有（）（提示经治疗1周后，患者痰量减少，无发热，意识清，自主呼吸强。动脉血气分析:PH7.40,动脉血二氧化碳分压（PaC02）46mmHg,动脉血氧分压（PaO2）85mmHg。拟撤离呼吸机。）辅助控制（A/C.模式同步间歇指令通气和压力支持通气结合模式（SIMV+PSV）压力支持通气（PSV）适应性支持通气（ASV）压力控制通气（PCV）神经调节辅助通气（NAVA.17、患者男，19岁，因“发热1周，气促、无力咳痰、吞咽困难、上睑下垂、四肢无力2天，发绀30分钟”来诊。患者重症肌无力史1年，症状缓解后自行停药。查体：昏睡状，自主呼吸微弱，双肺可闻及大量鼾音，双肺底少许细湿音，四肢肌力1级。动脉血气分析：pH7.42，动脉血二氧化碳分压（PaC02）45mmHg（lmmHg=0.133kPa），动脉血氧分压（PaO2）46mmHg。胸部X线片：双下肺炎症。予气管插管，机械通气，不宜选择的模式是（）辅助控制（A/C.模式压力控制通气（PCV）同步间歇指令通气和压力支持通气结合模式（SIMV+PSV）压力支持通气（PSV）持续正压通气（CPAP）神经调节辅助通气（NAVA.适应性支持通气（ASV）压力调节容量控制（PRVC.18、 患者男，19岁，因“发热1周，气促、无力咳痰、吞咽困难、上睑下垂、四肢无力2天，发绀30分钟”来诊。患者重症肌无力史1年，症状缓解后自行停药。查体：昏睡状，自主呼吸微弱，双肺可闻及大量鼾音，双肺底少许细湿音，四肢肌力1级。动脉血气分析：pH7.42，动脉血二氧化碳分压（PaC02）45mmHg（lmmHg=0.133kPa）,动脉血氧分压（PaO2）46mmHg。胸部X线片：双下肺炎症。此时可选择的通气模式是（）（提示经过治疗，患者自主呼吸、咳嗽能力和四肢肌力较前明显恢复，胸部X线片：双下肺炎症较前吸收。准备撤离呼吸机。）辅助控制（A/C.模式压力控制通气（PCV）同步间歇指令通气和压力支持通气结合模式（SIMV+PSV）压力支持通气（PSV）持续正压通气（CPAP）神经调节辅助通气（NAVA.适应性支持通气（ASV）19、 患者男，19岁，因“发热1周，气促、无力咳痰、吞咽困难、上睑下垂、四肢无力2天，发绀30分钟”来诊。患者重症肌无力史1年，症状缓解后自行停药。查体：昏睡状，自主呼吸微弱，双肺可闻及大量鼾音，双肺底少许细湿音，四肢肌力1级。动脉血气分析：pH7.42，动脉血二氧化碳分压（PaC02）45mmHg（lmmHg=0.133kPa）,动脉血氧分压（PaO2）46mmHg。胸部X线片：双下肺炎症。此时可采用的措施是（）（提示患者应用压力型同步间歇指令通气和压力支持通气结合模式（P-SIMV+PSV）时，出现呼吸肌疲劳。）增加预设呼吸频率增加预设压力水平增加压力支持水平改为压力支持通气（PSV）模式改为持续正压通气（CPAP）模式改为适应性支持通气（ASV）模式20、患者男，19岁，因“发热1周，气促、无力咳痰、吞咽困难、上睑下垂、四肢无力2天，发绀30分钟”来诊。患者重症肌无力史1年，症状缓解后自行停药。查体：昏睡状，自主呼吸微弱，双肺可闻及大量鼾音，双肺底少许细湿音，四肢肌力1级。动脉血气分析：pH7.42，动脉血二氧化碳分压（PaC02）45mmHg（lmmHg=0.133kPa），动脉血氧分压（PaO2）46mmHg。胸部X线片：双下肺炎症。此时，患者可选择的模式包括（）（提示患者再次出现高热、痰多，无力咳嗽，四肢肌力下降。查体：自主呼吸微弱，双肺可闻及较多粗湿音，四肢肌力为1级。实验室检查：血白细胞20X109/L，中性粒细胞0.95。动脉血气分析：pH7.42，动脉血二氧化碳分压45mmHg，动脉血氧分压60mmHg，吸氧浓度60%。胸部X线片：双肺中下肺野大片渗出，部分呈实变影。）压力控制通气（PCV）同步间歇指令通气和压力支持通气结合模式（SIMV+PSV）压力支持通气（PSV）持续正压通气（CPAP）神经调节辅助通气（NAVA.压力调节容量控制（PRVC.双相气道正压（BIPAP）21、患者女，52岁，因“上腹部胀痛2天”来诊。急诊查血淀粉酶865U/L，拟诊急性胰腺炎收入院，入院后第2天即出现呼吸困难。查体：呼吸48次/分，血压103/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），脉搏125次/分，口唇发绀，两肺布满哮鸣音。胸部X线片：双肺弥漫性渗出影。入院后紧急进行气管插管机械辅助通气。治疗过程中，患者突然出现发绀加重，血氧饱和度下降，呼吸机报警提示气道压增高。为明确诊断应先进行的检查项目包括（）胸部查体呼吸机检查血气分析d.心电图床边胸部X线片纤维支气管镜胸部B型超声22、患者女，52岁，因“上腹部胀痛2天”来诊。急诊查血淀粉酶865U/L，拟诊急性胰腺炎收入院，入院后第2天即出现呼吸困难。查体：呼吸48次/分，血压103/70mmHg(lmmHg=0.133kPa),脉搏125次/分，口唇发绀，两肺布满哮鸣音。胸部X线片：双肺弥漫性渗出影。入院后紧急进行气管插管机械辅助通气。治疗过程中，患者突然出现发绀加重，血氧饱和度下降，呼吸机报警提示气道压增高。此时的治疗应包括()(提示查体发现患者右侧呼吸音消失，胸廓隆起，有明显的皮下气肿。)胸腔闭式引流增加吸氧浓度提高呼吸机压力控制水平降低呼吸机压力支持水平提高呼气末正压降低呼气末正压增加呼吸频率改为容量控制通气模式23、患者女，52岁，因“上腹部胀痛2天”来诊。急诊查血淀粉酶865U/L，拟诊急性胰腺炎收入院，入院后第2天即出现呼吸困难。查体：呼吸48次/分，血压103/70mmHg(lmmHg=0.133kPa)，脉搏125次/分，口唇发绀，两肺布满哮鸣音。胸部X线片：双肺弥漫性渗出影。入院后紧急进行气管插管机械辅助通气。治疗过程中，患者突然出现发绀加重，血氧饱和度下降，呼吸机报警提示气道压增高。患者出现该并发症的有关因素有()呼吸机压力支持水平过高呼气末正压过高潮气量过大呼吸频率过快吸气时间太长吸气时间太短肺顺应性下降肺顺应性增加24、患者男，61岁，因“右上腹痛3天”来诊。有胆囊结石病史。查体：体温38.6°C,3小时前突感寒战，体温40.2°C，烦躁、口渴、面色苍白、脉搏102次/分，血压80/55mmHg(lmmHg=0.133kPa)。可能性最大的休克类型是()低血容量性休克心源性休克梗阻性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克25、患者男，61岁，因“右上腹痛3天”来诊。有胆囊结石病史。查体：体温38.6°C,3小时前突感寒战，体温40.2°C，烦躁、口渴、面色苍白、脉搏102次/分，血压80/55mmHg（lmmHg=0.133kPa）。感染性休克复苏的最初6小时目标包括（）中心静脉压（CVP）8~12mmHg平均动脉压$65mmHg尿量20.5ml・kg-1・hT中心静脉血氧饱和度（ScvO2）$70%或混合静脉血氧饱和度（SvO2）265%若液体复苏后CVP达8〜12mmHg,而ScvO2V70%或SvO2V65%,可静脉滴注浓缩红细胞悬液使血细胞比容＞0.30若液体复苏后CVP达8〜12mmHg,而ScvO2V70%或SvO2V65%,可静脉滴注多巴酚丁胺（最大剂量20ug・kg-1・minT）,争取达到复苏目标26、患者男，61岁，因“右上腹痛3天”来诊。有胆囊结石病史。查体：体温38.6C,3小时前突感寒战，体温40.2C，烦躁、口渴、面色苍白、脉搏102次/分，血压80/55mmHg(lmmHg=0.133kPa)。合适的治疗措施是()液体复苏早期有效的抗生素治疗尽早做胆管引流积极控制血糖使用血管活性药物机械通气预防应激性溃疡肾替代治疗(CRRT)27、患者女，43岁，因“被公交车撞伤左季肋区4小时”来诊。查体：意识清，表情淡漠，明显口渴，面色苍白，皮肤湿冷，体温37.5°C,脉搏121次/分，血压75/54mmHg(1mmHg=0.133kPa)，全腹压痛，无反跳痛，无尿。其血流动力学特征是()中心静脉压降低中心静脉压升高肺动脉楔压降低肺动脉楔压升高心排血量减少心排血量增加体循环阻力降低体循环阻力增加心率加快28、患者女，43岁，因“被公交车撞伤左季肋区4小时”来诊。查体：意识清，表情淡漠，