β受体阻滞剂和Ca通道阻滞剂-王凯

β-阻滞剂和Ca通道阻滞剂在围术期的应用顺义区医院麻醉科王凯

基本概念β-阻滞剂：能与去甲肾上腺素或肾上腺素受体激动药竞争β受体，从而拮抗β型拟肾上腺作用的药物。Ca通道阻滞剂：是一类选择性阻滞钙通道，抑制细胞外Ca内流，降低细胞内Ca浓度的药物。共同点：负性作用β-阻滞剂分类类别药物心脏选择性β阻断强度拟交感活性膜稳定作用血浆半衰期(h)非选择性普萘洛尔-1-++3~5吲哚洛尔-5~10+++-(±)3~4噻吗洛尔-6-(±)-3~5选择性β1美托洛尔+1--(±)3~4艾司洛尔++--0.13阿替洛尔+1--5~8醋丁洛尔+0.3++2~4α,β拉贝洛尔卡维地洛-+0.5（最新-心内科+用药）4~6一、β受体阻滞剂的心血管作用：

1.β受体阻滞剂可以降低心输出量。使心率下降约10～35％左右，心输出量下降约20％左右，心输出量的下降主要是由于心率下降引起的。

心输出量CO=心率*搏出量但是CO(120bpm)=2*CO(60bpm)

2.β受体阻滞剂可减慢窦性节律，延长窦房和房室传导时间，并且可以抑制房室结引起心脏传导阻滞。

具有内在拟交感活性(ISA)的β受体阻滞剂很少引起心动过缓。

ISA作用的临床应用：显著的提高运动耐量，提高生活质量。

3.β受体阻滞剂对缺血心脏具有保护作用。

依据有三点:①改善心肌的氧供需平衡。

②抗心律失常作用。

③减少因血流动力学改变引起瓣膜腱索断裂的机率。

二、β受体阻滞剂对代谢作用：

普奈洛尔引起血糖降低，掩盖低血糖反应(心悸出汗)，尤其对糖尿病病人。作用机制：普奈洛尔阻滞β2受体介导的肝糖分解，抑制胰高血糖素和胰岛素的分泌，从而影响糖代谢。糖尿病病人相对禁忌？选择性β1受体阻滞剂(爱洛)则无此作用。

引起肾素，血管紧张素和醛固酮的释放减少。-

舒张血管所有的β受体阻滞剂都会引起血中胆固醇和甘油三脂的升高。-

高脂血症要注意三、β受体阻滞剂对呼吸系统的影响

主要担心的是β2受体被阻滞后引起支气管痉挛。非选择性β受体阻滞剂（如普奈洛尔）通常比较容易引起支气管痉挛。选择性β1受体阻滞剂（如阿替洛尔、美托洛尔）以及大剂量的拉贝洛尔也可以引起显著的支气管痉挛。(相对少很多)因此，对于慢性阻塞性肺疾病和肺气肿等气道高反应性病人，在使用β受体阻滞剂时要当心。

围术期应用

-阻滞药的作用

显著减少围术期高危患者心肌缺血显著减少围术期高危患者心肌梗死显著减少围术期高危患者心律失常显著减少围术期高危患者高血压危象显著减少围术期高危患者心源性死亡围术期哪些高危人群

需要应用-阻滞药缺血性心脏病心肌梗死、心绞痛、运动试验阳性、舌下含服硝甘ECG上有Q波、CABG等病史脑血管病TIA、卒中发作病史糖尿病？慢性肾功能不全（血肌酐

177mol/L）外科高风险手术（胸腹腔和大血管手术等）围术期哪些高危人群

需要应用-阻滞药肥厚梗阻性心肌病，缓解左室流出道梗阻甲亢病人，降低心率、改善脉压、阵颤、反射亢进、突眼等症状肝硬化食道静脉曲张，可以减少出血率，延长存活时间围术期哪些高危人群

需要应用-阻滞药无明确心肌缺血病史但有以下2条或以上高危因素者年龄65岁或以上者高血压吸烟者血清总胆固醇>240mg/dL(6.2mmol/L)围术期使用-阻滞药的禁忌症

(相对性)严重心功能不全IIº、IIIºAVB心率<50bpm支气管哮喘严重慢性阻塞性肺病心源性休克

围术期应用-阻滞药推荐方案

(术前)没有长期服用受体阻滞剂术前数天或数周口服倍他乐克50-100mg/d、阿替洛尔50-100mg/d或比索洛尔5-10mg/d将静息心率逐渐控制在50-60bpm

（60～70bpm）已经长期口服受体阻滞剂继续服药，必要时调整剂量使心率达到靶目标

JAMA,2002;287:1435-1444andACC/AHAGuidelines围术期应用-阻滞药推荐方案

(术中)无论是否长期服用

-受体阻滞剂，麻醉前30minHR55bpm,SBP100mmHg无心功能不全，IIIºAVB和支气管哮喘用法：对心率快者，缓慢静推美托洛尔5mg，观察5min，若病人心率未达50~60bpm，继续静注美托洛尔直至心率达标

JAMA,2002;287:1435-1444andACC/AHAGuidelines

围术期应用-阻滞药推荐方案

(术后)β受体数量上调，一定不能随便停药若病人不能口服药物血液动力学稳定:每天2次静注美托洛尔5-10mg使心率达标血液动力学不稳定：小剂量美托洛尔或艾司洛尔静注，继后艾司洛尔50-200g/kg/min使心率达标若病人可口服药物没有长期用药指征者在整个住院期间或最长达1个月口服治疗，剂量逐渐递减直至停药有长期用药指征者按照目标心率调整剂量持续

JAMA,2002;287:1435-1444andACC/AHAGuidelines安全静注β－阻滞药推荐方案

（心内科）心率>60bpm收缩压>100mmHg房室传导阻滞<240msecs无支气管哮喘(轻中度COPD可以使用)肺底部啰音不超过10cm，但同时需与利尿剂联合应用

北京阜外医院

围术期静注β阻滞药安全方案深静脉给药缓慢注射注药中密切观察心率和血压的变化小剂量叠加心率或血压有下降趋势停止注药

围气管拔管期静脉应用将下列危险性最小化：高血压反应窦性心动过速房颤和房扑心肌缺血DYörükogluetalEurJAnesth1999;16:462围术期使用

受体阻滞剂

总结围术期预防性使用

阻滞剂能减少心肌缺血、降低心肌梗死发生率和总死亡率，冠心病患者和高危患者效果尤其明显择期手术的高危患者，术前应尽早

阻滞剂治疗调整剂量使静息心率维持在50~60bpm（小于70bpm)如有需要，应在麻醉诱导前静脉给药，控制心率手术后继续使用至少7天（不能口服者应静脉给药）冠心病只要没有禁忌证，应该无限期使用

阻滞剂病例讨论：艾司洛尔在围术期的错误应用

病历摘录：

男患47岁，腹痛入院，诊断为上消化道穿孔急诊行修补。血压145/100，HR125，入手术室先用胶体扩容。硬膜外麻醉，T9-10穿刺，2%利多实验量5ml后平面T7，再加入9ml，平面T5-L2。切皮不痛，给力月西2毫克，用靶控丙泊酚最大到1.5ug/ml，入腹探查时上肢动，予50ug芬太尼。腹内脓多，血压平稳，HR120左右，血氧100。做了43分钟时追加麻醉药利多5ml，此时冲洗腹腔，5分钟后关腹，血压120/70，又过2分钟血压不变，心率突然上升到160，为室上速，给了艾斯洛尔40毫克，缓慢点滴，HR下到125，血压120/70，并一直稳定。到缝皮时心跳突然停止，继之呼吸停止。马上CPR，插管人工通气，给肾上腺素，阿托品。持续心脏按压，5分钟时出现室颤……

简要分析：

上消化道穿孔，“腹内脓多”，“冲洗腹腔”后“心率突然上升到160”，可能同腹腔内毒素大量吸收入血有关。此时病人血容量严重不足，又受毒素影响，心输出量已严重下降。恰当的处理至少应包括：提高吸氧浓度，静注皮质激素（如地塞米松），必要的扩容，并密切监测，防治中毒性休克。患者心率增快应是代偿反应的结果，错误地注射艾洛尔后，在降低心率的同时也使心输出量进一步下降，心肌缺血加重，最终导致“心跳突然停止”。

①术中出现的室上性心动过速首先是消除诱因，而不是强行降低心率，②爱洛用于术中继发于大出血、严重低血容量和/或休克病人的心动过速要三思再三思。

Ca通道阻滞剂的分类类型通道亚类型药物1类选择性L型钙通道1a双氢吡啶硝苯地平，氨氯地平，尼卡地平，尼莫地平，尼群地平，1b硫氮卓酮地尔硫卓，克仑硫卓，二氯呋利1c苯烷胺维拉帕米，加洛帕米，噻帕米2类选择性其他钙通道T脉搏地尔，粉防已碱NZiconcotideP某些蜘蛛毒素3类非选择芬地林，普尼拉明，苄普地尔Ca通道阻滞剂的药理作用心脏①负性肌力②负性频率和负性传导③保护缺血心肌血管①舒张血管平滑肌②保护血管内皮细胞结构和功能完整③抗动脉粥样硬化④抑制血管平滑肌增生血流动力学①全身②局部：冠脉，脑，肾其他