外科学课件-7.麻-醉

第七章麻醉

第一节绪论

麻醉最基本的任务：在于消除手术所致的疼痛问题。临床麻醉的工作原则：安全、无痛、为手术创造良好的工作条件。现代麻醉学的范畴：现代麻醉虽仍以解除手术所致的疼痛为其主要任务，但其他如急救复苏，重症监测治疗，以及急、慢性疼痛的治疗等，都属于麻醉学的内容和范畴。麻醉方法及分类：

1全身麻醉吸入全麻静脉全麻表面麻醉2局部麻醉局部浸润麻醉锁骨上径路区域阻滞臂丛阻滞肌间沟径路神经阻滞腋径路颈丛阻滞3椎管内麻醉蛛网膜下腔阻滞硬膜外腔阻滞4复合麻醉5基础麻醉

麻醉前准备和麻醉前用药目的：为保障手术病人在麻醉期间的安全，增强病人对手术和麻醉的耐受能力，避免或减少围术期的并发症，我们必须认真做好麻醉前准备。麻醉前病情评估围手术期潜在的危险因素：手术引起的创伤和出血可使病人的生理功能处于应激状态。任何麻醉方法和麻药对病人的生理功能都有一定的影响。外科疾病本身所引起的病理生理改变。内科并存病所致的器官功能改变。评估的方法和措施具体的评估方法是：根据美国麻醉医师协会（ASA）五级分类法（表8-2）进行评估。麻醉前准备事项（一）体格方面的准备：纠正或改善病理生理状态。营养不良：贫血、低血容量者。充分认识内科并存病的病理生理改变，正确评价。合并心脏病者，应重视改善心脏功能。高血压者应控制血压，使之稳定在<180/100mmHg较为安全。患呼吸系统疾病者，应检查肺功能和肺X片，停吸烟两周，合理使用有效抗生素3-5天以控制感染。糖尿病者应控制空腹血糖<8.mmol/L，尿糖低于（++），尿酮体（-）。急诊伴酮症酸中毒者，应静滴胰岛素，消除酮体、纠酸后手术，但风险仍较大。精神状态的准备：胃肠道的准备：成人择期手术前应禁食12小时，禁饮4小时。小儿术前应禁食（奶）4—8小时，禁水2—3小时。麻醉设备、用具及药物的准备：麻醉前用药目的

消除病人紧张、焦虑及恐惧心情，使之能情绪安定和充分合作。提高痛阈，缓和及解除疼痛、增强全麻效果，减少副作用。抑制腺体分泌，保持呼吸道干燥，有利于呼吸管理。消除不良反射，维持血流动力学稳定。药物的选择

麻醉前用药应根据麻醉方法和病情来选择用药的种类，用量，给药的途径和时间。常用药物

麻醉选择的原则总的原则是要在满足手术要求的前提下尽量选择对病人最为有利的麻醉方法和药物。应根据病人的情况包括年龄、所拟行手术的部位、方式、术者的特殊要求和技术水平，以及并存病的严重程度，重要脏器功能，病人情绪与合作程度，肥胖程度及病人的意愿等。除外还应考虑包括麻醉者的业务水平、经验或习惯，麻醉设备和药品方面的条件等。麻醉期间和麻醉恢复期的监测和管理麻醉期间的监测和管理：（一）呼吸功能的监测:保持呼吸功能正常是一项十分重要的任务：1.麻醉期间影响呼吸功能的重要因素：2麻醉期间发生呼吸道梗阻是十分危险的，应及时处理。3.监测：保持呼吸道通畅是麻醉期间的重要工作。呼吸功能正常的指标：氧分压80-100毫米汞柱，二氧化碳分压35-45毫米汞柱，血液PH7.4。其他监测：除以上监测还应密切观察全身情况。如非全麻病人应注意神志和表情的变化。小儿的体温监测，全麻病人的尿量监测，心功能不良者应行心电监测。麻醉恢复期的监测和管理

（一）监测：常规监测血压、脉搏、呼吸、给氧。特殊病人心电监测，脉搏氧饱和度，尿量和体温监测。（二）全麻后清醒延迟的处理：（三）保持呼吸道通畅：（四）维持循环系统的稳定：（五）恶心呕吐的处理：主要是保持呼吸道通畅，维持循环功能的稳定及注意麻醉并发症的预防和处理。

全身麻醉定义：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制；临床表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称全身麻醉。全身麻醉药常用吸入麻醉药：（1）气态吸入性麻醉药：（2）液态吸入性麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟烷、氟烷。理化性质与药理性能：（1）吸入麻醉药的强度是以最低肺泡有效浓度（MAC）来衡量的：MAC越小，其麻醉效能越强。从表8-4可见，吸入麻药的强度与油/气分配系数成正比关系，即油/气分配系数越高，其麻醉强度越大，而MAC则越小。MAC也可以作为衡量麻醉深度的指标。（2）吸入麻醉药的可控性与其血/气分配系数相关:血/气分配系数越低，其诱导和苏醒的速度则越快。理化性质与药理性能：（3）代谢与毒性：主要代谢场所是肝，细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢过程。衡量药物的毒性涉及到其代谢率，代谢中间产物及最终产物的毒性。常用静脉麻醉药及其优缺点：肌肉松弛药：作用特点：它只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用。它不能使病人的神志和感觉消失，也不产生遗忘作用。肌松的目的主要是便于手术操作，减少全麻药用量，避免深麻醉带来的危害。作用机制和分类：肌松药的作用机制主要在神经肌肉接合部干扰了神经冲动的传导。根据干扰方式的不同，主要分为两类：一类是以琥珀胆碱为代表的去极化肌松药，另一类是以筒箭毒碱为代表的非去极化肌松药。应用肌松药的注意事项：为保持呼吸道通畅，应进行气管内插管，并施行辅助或控制呼吸。肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用。应用琥珀胆碱后可引起短暂的血清钾升高，眼压和颅内压升高，故严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用。低温降低可延长肌松药的肌松作用。合并有神经-肌肉接头疾患者，如重症肌无力者禁忌应用非去极化肌松药。筒箭毒碱有释放组胺作用，有哮喘史及过敏史体质者慎用。

麻醉机的基本结构和应用气管内插管术全身麻醉的实施全麻的诱导：病人接受全麻药后，由清醒状态到神态消失，并进入全麻状态后进行气管内插管，这一阶段称为全麻诱导期。吸入诱导法：静脉诱导法：全麻的维持：全麻五要素就是意识丧失或遗忘、疼痛消失、反射抑制及肌肉松弛、内环境稳定。全麻深度的判断：乙醚吸入麻醉的典型体征：乙醚本身特点是：麻醉深度变化较慢，层次分明，临床上易理解和掌握其分期基本点仍为当今麻醉深度的判断参考。乙醚麻醉深度的分期标准是：以对意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、呼吸及循环抑制的程度为标准，描述了典型的全麻过程，即全麻药对中枢神经系统的抑制过程。全麻深度的辨认要点：应根据复合应用的药物（包括各种全麻药、安定药、催眠药、肌松药等）对意识、感官、运动、神经反射及内环境稳定性的影响程度来综合判断。全麻的并发症及处理反流与误吸：（二）呼吸道梗阻：以声门为界分为上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。通气量不足：主要表现为CO2潴留或（和）低氧血症，血气分析示PaCO2>50mmHg，PH<7.30。低氧血症：吸空气时SP