形式推理的形式

形式推理的形式

正式逻辑是研究思维形式和规律的科学。这是正确反映客观世界、了解事物本质的工具。形式逻辑推理(简称逻辑推理)是形式逻辑的重要组成部分,它是由一个及以上的已知判断推导出一个新判断的思维形式。从一定意义上说,临床诊断亦是一个应用某些推理形式,进行逻辑推理的过程。因此,临床医师自觉掌握一些临床诊断中常用的逻辑推理形式,能从思维上了解临床诊断的确立过程及对诊断的可靠性做出正确的估价。1逻辑在临床诊断中的一般形式1.1归纳推理和归纳推理的归纳推理方式及其救济是由个别到一般的方法,即由具体实事概括出一般性的结论的方法。其推理公式为:α1具有A属性,α2具有A属性……αn具有A属性。那么所有α都具有A属性。我们临床工作中所总结出的一些经验都是由归纳推理做出的,而教科书及医学文献中对疾病病因、病理、临床表现及诊断标准描述及概括都是由具体患者的个别及特殊情况而归纳出的。归纳推理分为完全归纳推理,不完全归纳推理。完全性归纳推理就是对一类事物中的每一对象都做考察,从而对该类事物做出一般性结论的推理方法,其结论是必然的,可靠的。而不完全归纳推理只考察某类事物的部分对象从而推出该类事物的一般性结论,由于未考察所有对象,其结论不一定可靠,是非必然性的推理。虽然归纳推理是很重要的推理形式,但由于临床诊断中针对的是一个个具体的患者,故常把归纳推理做出的结论作为推理形式的运用。1.2医学诊断可提出假说是一种由个别到个别或特殊到特殊的推理形式,就是根据两个(或两类)对象间某些方面相似(或不相似)、相同(或不相同)的属性而推出它们在其他方面也可能有相似(或不相似)、相同(或不相同)的属性。其公式为:A具有(或不具有)a、b、c、d、e属性,B具有(或不具有)a、b、c、d属性,B亦可能具有(或不具有)e属性,因结论是可能性的推论,故其结论不一定可靠,是非必然性的推理。但却是重要的推理形式,因它是提出假说的重要形式。从某种意义上说,医学诊断亦是一个提出诊断假说,并得以验证的过程。故类比推理是临床诊断中常用的推理形式。但临床上所用的类比推理形式与以上有一定区别。其常用形式为:A病具有“S1、S2……Sn”表现,患者B也具有“S1、S2……Sn”表现,故患者B所患疾病可能为A病。1.3不相容性选言推理是从普遍到特殊,从一般到个别的推理方法,也就是把一般性的原理、原则(常由归纳推理做出),运用于具体实事,从而得出个别性的结论。医学诊断中常用的有下列几种:1.3.1选言推理如果事物存在几种可能的情况或都可实现则称之为相容性选言判断(常用表达方式为或者A,或者B……。A、B称之为选言肢)。以相容性选言判断为前提进行的推理称之为相容性选言推理,其有效式为否定肯定式,即只有否定一个以外的其他选言肢才能肯定这一选言肢,而肯定否定式无效,即肯定某一选言肢则不能同时否定其他选言肢。如一X线示肺部块状阴影的患者,其常见的病因为炎症、或结核、或肿瘤。但亦可存在炎症伴肿瘤、炎症伴结核、结核伴肿瘤,少见情况下可三者同时存在。这时只有否定结核和肿瘤才能诊为炎症,而肯定肿瘤同样须排除另二者。如肯定三者之一则不能同时排除另二种情况并存的可能。如果事物的几种可能情况中有且只有一种情况存在或实现的判断称之为不相容性选言判断(其常用表达式为要么A,要么B……),以不相容性选言判断为前提进行的推理称之为不相容性选言推理。其推理有效式为否定肯定式(与相容性同)和肯定否定式。后者为肯定某一选言肢即可否定其他选言肢。如糖尿病患者因血糖紊乱造成昏迷,要么是低血糖性(治疗过度),要么是高血糖性(酮症或高渗,治疗不足)。如肯定低血糖性就可否定高血糖性,而肯定后者亦可否定前者。因临床上很多情况下都可能存在两种或以上的类似疾病,如胰腺炎常合并胆石症,胃癌常合并胃炎或溃疡,脑梗塞可合并出血,脑出血亦可合并梗塞。故临床诊断中多为相容性选言推理。1.3.2充分及必要条件的假言推理如果事件A真,则事件B必真,则称A为B的充分条件(充分条件假言判断,其常用表达式为,如果A则B,或只要A就B。A称为前件,B称之为后件)。以充分条件进行的推理称为充分条件(假言)推理。其有效式为,肯定前件A就能肯定后件B(肯定前件式),否定后件B就能否定前件A(否定后件式)。肯定后件式(若B则A)和否定前件式(非A则非B),则得不到可靠结论,属无效式推理。如已知痰中只要查及癌细胞就可诊断为肺癌为真,则可推出痰中查及癌细胞就可诊断为肺癌和不是肺癌痰中就查不到癌细胞同样为真。而肺癌一定会痰中查及癌细胞(肯定后件式)及痰中查不到癌细胞就不是肺癌(否定前件式)显然不正确。如果只有事件A真,B才会真则称A为B的必要条件(必要条件的假言判断,常用表达式为,只有A才B)。以必要条件进行的推理称为必要条件的(假言)推理,其有效式为否定前件式(非A则非B)及肯定后件式(若B则A)。而否定后件式及肯定前件式无效。如已知只有肺癌痰中才会查及癌细胞为真,则可推出不是肺癌痰中就不会查及癌细胞及痰中查及癌细胞就可诊断为肺癌同样为真。1.3.3三段论直言推理是以两个直言判断为前提,在这两个前提中有一个共同概念(中项),从而推出一个新判断的间接推理。三段论推理形式繁多(达256式,24式是有效式)。临床诊断中最常用的为第一格的“AAA式”和第二格的“AEE式”。“AAA式”的推理形式为:“凡S都是P,凡r都是S,则凡r都是P。”临床诊断中应用如下,凡有“S1、S2、……Sn”表现的一般为A病,患者B具有“S1、S2、……Sn”表现,故患者B所患为A病。例如:凡胸痛超过30min含化硝酸脂类不缓解,心电图有动态演变,心肌酶达正常高限2倍即可诊断为急性心肌梗塞,现患者B具备以上表现,则患者B即可诊为心肌梗塞。“AEE式”为:“凡S都是P,凡r都不是P,则凡r都不是S”,临床诊断中应用如下,凡A病都有“S1、S2、……Sn”表现,患者B不具有“S1、S2、……Sn”表现,故患者B所患非A病。比如:凡肺脓肿患者,胸部X线都会发现致密阴影,现患者B胸部X线无致密阴影故患者B所患非肺脓肿。2不同的逻辑形式在临床诊断中的应用2.1类比推理非必然性的判断其最常用的逻辑推理形式为类比推理,当某患者就诊时,经详细追问病史,仔细体检,做一些必要的辅助检查,发现患者具有“S1、S2、……Sn”表现,然后和我们掌握的医学知识做类比,发现A病亦具“S1、S2、……Sn”表现,则推断患者所患疾病亦为A病。有时亦和以前所遇确诊患者做类比。以前曾遇某患者,具有“S1、S2、……Sn”表现,最后确诊为A病,现患者B亦有“S1、S2、……Sn”表现,故患者B所患亦可能为A病。因类比推理是非必然性的推理,其结论是非必然性的,这就是临床上很多诊断为“似然诊断”的原因。有时若某一临床表现对某一疾病的特异性较高(充分证),亦可应用充分条件推理的肯定前件式。即只要患者有临床表现“S”,患者所患疾病就为“A”,现发现患者有“S”表现,则患者所患疾病就为“A”病。如对一“反复高热、黄疸、肝脾肿大、贫血”的患者,如血中查及“疟原虫”,则就可诊为“疟疾”,现患者血液中发现了“疟原虫”,则诊断即可确立。2.2“aee”表现临床上往往需要排除某一诊断,其经常用的逻辑推理方法为充分条件推理的否定后件式,即若为A病,则患者就会具有“S1、S2、……Sn”表现,现患者不具备“S1、S2、……Sn”表现,故所患疾病非A病。亦可应用三段论推理的第二格的“AEE式”,即凡A病,都具有“S1、S2、……Sn”表现,现患者无“S1、S2、……Sn”表现,故患者所患疾病非A病。应用排除诊断法时所选用的临床表现越常见(恒见证),若其不存在,则排除此病的可靠性越高,而应用表现群,可靠性高于单一表现。2.3排除诊断法:选言地的出现,仅有某有时根据患者的临床表现,最初往往要考虑多种疾病,如何在这多种疾病中最终确立为一种正确的疾病,这就要用鉴别诊断法,这是临床上最常用而最有效的方法之一。这种方法应用的不是单一的某种推理形式,而是多种推理形式的联合,即类比推理、选言推理、充分条件推理的综合应用。其过程如下,先根据患者的具体的临床表现和已有的医学知识做类比,可得到多个类似的疾病,这就建立了选言推理的多个选言肢,然后再应用排除诊断法否定大多数选言肢(疾病),最后剩下的一个选言肢(疾病)就是可能的诊断,然后再把这一诊断与教科书或已知的这一疾病的临床表现做类比,若相符(没有矛盾的方面)则可确立为此诊断。如一急腹症患者,经类比,此患者可能患急性胃肠炎、急性胃、十二指肠穿孔、急性阑尾炎、胆、肾结石嵌顿、急性肠梗阻、急性胰腺炎。若患者所患为急性胃肠炎,则患者多有不洁饮食史,腹痛为阵发性绞痛,多伴腹泻,易被阿托品等解痉剂缓解。而此患者无不洁饮食史,腹痛呈持续性,无腹泻,阿托品止痛效果不明显,故此患者所患非急性胃肠炎。若为胃、十二指肠穿孔,则患者多有溃疡反复发作史,肝浊音界缩小,腹透可见膈下游离气体,血清淀粉酶一般不超过正常值的2倍。此患者无溃疡病史,肝浊音界不缩小,腹透未见膈下游离气体,血清淀粉酶达正常值的2倍以上,故此患者非溃疡穿孔。若依次可排除急性阑尾炎,胆肾结石,肠梗阻,最后只剩下急性胰腺炎的诊断。若此患者与急性胰腺炎的表现相符,则可诊为急性胰腺炎,若仍有不符之处,再考虑其他急腹症,或进一步治疗观察及做一些必要的检查,以找到支持胰腺炎或其他急腹症的证据。2.4甲醛功能异常症的治疗由于疾病的表现千差万别,使同一疾病有多种不同的表现,故在临床上很多情况下疑似某病而又难以肯定或确诊某一疾病的特殊方法不具备,这时往往应用实验性药物治疗诊断法。其应用的逻辑推理形式为充分必要条件的推理,即若为疾病A则可被B药所治愈,且只有A病才能被B药所治愈。如一高度怀疑甲状腺功能低下的患者,因不能查T3、T4而确诊,这时可试用甲状腺素治疗。因如果是甲状腺功能低下则对甲状腺素治疗有明显效果,且只有甲状腺功能低下,才对甲状腺素片治疗有效。若患者服用甲状腺素片后,病情明显好转,则可诊断为甲状腺功能低下症。但目前只对某种疾病有效及某种药物只对一种疾病有