动脉硬化闭塞症课件

第49章周围血管和

淋巴管疾病

外科学

第49章周围血管和

淋巴管疾病

外科学概述General

周围血管疾病及大血管创伤均属于血管外科研究的范畴，血管外科是建立在外科基础上的新兴学科，主要研究外周血管（动脉、静脉及淋巴管）病变的发生、发展及诊疗手段，经过近40年的发展已经成为外科学中一个独立的专门学科。近年来，随着诊断技术的提高以及各种腔内血管外科技术的发展与完善，血管外科这一领域逐渐拓宽，显示出广阔的发展前景。

Surgery,Vascular,Peripheral概述General周围血管疾病及大血管创第一节概论

周围血管和淋巴管疾病种类繁多，但是主要的病理改变是狭窄、闭塞、扩张、破裂以及静脉瓣膜关闭不全等。临床表现各有异同，现将常见的症状体征归纳如下。

(一)疼痛是常见的症状，通常分为间歇性和持续性两类。第一节概论周围血管和淋巴管疾病种类繁多，但是

1．间歇性疼痛与下列三种因素有关。

(1)肢体活动间歇性跛行(2)肢体体位(3)温度变化1．间歇性疼痛与下列三种因素有关。

(1)肢体活动

2．持续性疼痛严重的血管病变，在静息状态下仍有持续疼痛，因此又称为静息痛

(1)动脉性静息痛(2)静脉性静息痛(3)炎症及缺血坏死性静息痛

2．持续性疼痛严重的血管病变，在静息状态下仍有持续疼痛

(二)肿胀静脉或淋巴回流障碍时，组织液积聚于组织间隙，引起肢体肿胀

1.静脉性肿胀2.淋巴性肿胀

(二)肿胀静脉或淋巴回流障碍时，组织液积聚于组织间隙，

(三)感党异常主要有肢体沉重，浅感觉异常或感觉丧失等表现。

1．沉重2．异样感觉3．感觉丧失

(三)感党异常主要有肢体沉重，浅感觉异常或感觉丧失等表

(四)皮肤温度改变

动脉阻塞性病变时，皮温降低；静脉阻塞性病变时，皮温高于正常；动静脉瘘时，皮温明显升高。在恒温环境下，对比测试双侧肢体对应部位的皮温，如相差2℃以上有临床意义。(四)皮肤温度改变动脉阻塞性病变时，皮温降低；静脉阻塞性

(五)色泽改变皮肤色泽能反映肢体的循环状况1．正常和异常色泽2．指压性色泽改变3．运动性色泽改变4．体位性色泽改变又称Buerger试验

(五)色泽改变皮肤色泽能反映肢体的循环状况1．正常和异(六)形态改变动脉和静脉都可以出现扩张或狭窄性形态改变，并引起临床症状1.动脉形态改变①动脉搏动减弱或消失②杂音③形态和质地2.静脉形态改变主要是静脉曲张(六)形态改变动脉和静脉都可以出现扩张或狭窄(七)肿块由血管病变引起的肿块，可以分为搏动性和无搏动性两类1．搏动性肿块2．无搏动性肿块

(七)肿块由血管病变引起的肿块，可以分为搏动性和(八)营养性改变主要有皮肤营养障碍性变化，溃疡或坏疽，增生性改变等三类

1．皮肤营养障碍性改变2．溃疡或坏疽3．肢体增长变粗

(八)营养性改变主要有皮肤营养障碍性变化，溃疡或坏疽按病因分为：炎症、外伤、肿瘤、先天畸形、自身免疫及退形性改变等。分类Classification按病因分为：分类Classificati分类Classification按发病部位分为：周围动脉疾病：如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化闭塞症、急性动脉栓塞、动脉瘤、雷诺氏征等。周围静脉疾病：单纯性下肢浅静脉曲张症、血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全等。周围动静脉联合疾病：动静脉瘘（先天性与后天性）分类Classification按发病部位分

第二节动脉疾病

血栓闭塞性脉管炎thromboangiitisobliterans

第二节动脉疾病

血栓闭塞性脉管炎thromboa概述

本病系一种累及四肢远端尤其是下肢中小动脉的血管非化脓性炎症，伴行静脉及浅表静脉也常受累，多见于男性青壮年，在我国黄河以北地区发病率较高。该病1908年由国外学者Buerger首次描述，故又称为Buerger病。概述

本病系一种累及四肢远端尤其是下肢中小动脉病因与病理

病因尚未完全了解，一般认为是由综合因素所致，主要包括：吸烟寒冷和感染性激素血管神经调节障碍外伤免疫学说病因与病理

病因尚未完全了解，一般认为是由综合因素所致病理：受累血管呈现非化脓性炎改变，血管内皮细胞增生，管周有淋巴细胞和成纤维细胞侵润，管腔内出现微小血栓，管壁增粗，管腔变窄，血流缓慢而终止，动脉周围广泛纤维组织形成。此外，神经、肌肉、骨骼相继出现缺血性退行性变。病理：受累血管呈现非化脓性炎改变，血管内皮细胞增生，管周有淋主要临床表现：①患肢怕冷，皮肤温度降低②皮肤色泽苍白，或发钳③感觉异常④患肢疼痛，即间歇性破行或静息痛⑤长期慢性缺血导致组织营养障碍改变⑥患肢的远侧动脉搏动减弱或消失⑦反复发生的游走性浅静脉炎⑧干性坏疽，经久不愈的溃疡。主要临床表现：临床表现及分期第一期:局部缺血期：患肢麻木、发凉、酸胀，出现间歇性跛行，足背动脉/胫后动脉搏动减弱。该期病理改变主要以血管痉挛为主。第二期:营养障碍期：患肢疼痛加剧，出现夜间持续性静息痛，皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩，足背动脉/胫后动脉搏动消失。该期病理改变主要以血管闭塞为主。临床表现及分期第一期:局部缺血期：患肢麻木、发凉、酸胀，临床表现及分期第三期:坏疽期患肢趾（指）端发黑、干瘪、溃疡，剧痛，若继发感染则干性坏疽转变为湿性坏疽，重者可出现全身中毒症状而危及生命。临床表现及分期第三期:坏疽期患肢趾（指）端发黑、干瘪、溃检查与诊断

①大多数病人为青壮年男性，多数有吸烟嗜好②患肢有不同程度的缺血性症状②有游走性浅静脉炎病史④患肢足背动脉或肠后动脉搏动减弱或消失⑤除吸烟外，一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化的因素检查与诊断

①大多数病人为青壮年男性，多数有吸烟嗜好超声多谱勒电阻抗血流测定检查检查与诊断

超声多谱勒检查与诊断

动脉造影：可见受累血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段性改变。动脉造影直观、可靠，为确诊和手术提供依据，是不可或缺的检查手段。检查与诊断

动脉造影：检查与诊断

鉴别诊断

动脉硬化性闭塞症多发性大动脉炎雷诺氏征鉴别诊断

动脉硬化性闭塞症治疗治疗原则：根据不同临床分期，采取综合疗法。目的是防止病变进展，改善患肢血运，减轻疼痛，促进溃疡愈合，保存肢体，提高患者生活质量。治疗治疗原则：根据不同临床分期，采取综合

戒烟、保暖、防潮止痛

Buerger氏运动锻炼应用血管扩张剂中医中药，辨证施治高压氧治疗及肢体压力治疗非手术治疗非手术治疗

腰交感神经节切除术旁路转流术动静脉转流术（静脉动脉化）大网膜延长术截肢术手术治疗手术治疗动脉栓塞定义：动脉腔被进入血管内的栓子堵塞，造成血流阻塞，引起急性缺血的临床表现。特点：起病急，症状明显，进展迅速，预后严重，需积极处理。动脉栓塞定义：动脉腔被进入血管内的栓子堵塞，造成血流阻塞，引栓子来源心源性血管源性医源性栓子来源心源性临床表现（5P）疼痛皮肤色泽和温度改变动脉搏动减弱或消失感觉和运动障碍动脉栓塞的全身影响临床表现（5P）疼痛检查和诊断皮肤测温试验超声多普勒检查动脉造影检查和诊断皮肤测温试验动脉硬化闭塞症课件非手术治疗适应证：小动脉栓塞全身情况严重，不能耐受手术肢体已出现明显的坏死征象方法：尿激酶抗凝治疗非手术治疗适应证：手术治疗切开动脉直接取栓术利用Fogarty球囊导管取栓手术治疗切开动脉直接取栓术第三节下肢静脉曲张

下肢静脉曲张是许多不同病变所共有的一种临床症状，不是独立的一种疾病，本节着重讨论单纯性下肢浅静脉曲张症。VaricoseSuperficialVeins概念第三节下肢静脉曲张

下肢静脉曲张是许多不同病变所共有的一浅静脉系统深静脉系统交通支静脉静脉瓣膜下肢静脉解剖生理特点下肢静脉解剖生理特点病因及病理Etiology&Pathology先天性静脉壁薄弱静脉瓣膜功能不全瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅静脉最终导致浅静脉曲张病因及病理Etiology&Pathology先天性临床表现ClinicalManifestations患肢酸胀不适，易疲劳，久立或午后感觉加重受累静脉隆起、扩张、迂曲，尤以大隐静脉走行区域为重病程较长者，踝部皮肤常呈现营养性改变，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着，甚至湿疹和溃疡形成临床表现ClinicalManifestatio动脉硬化闭塞症课件诊断Diagnosis大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg屈氏试验）诊断Diagnosis大隐静脉瓣膜功能试验（T动脉硬化闭塞症课件诊断Diagnosis

深静脉通畅试验（Perthes扑氏试验）诊断Diagnosis深静脉通畅试验治疗Treatment非手术治疗注射疗法治疗Treatment非手术治疗适应征：用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅者禁忌症：深静脉阻塞而浅静脉代偿性曲张者为手术绝对禁忌征手术方式：一般采用大隐静脉高位结扎加分段剥脱术术后并发症：切口出血及血肿形成；股静脉损伤；隐神经损伤手术治疗SurgicalApproaches适应征：用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅者

血栓性静脉炎湿疹及溃疡出血并发症及其治疗Complications

并发症及其治疗Complications深静脉血栓形成深静脉血栓形成3血液高凝状态2血流缓慢1静脉壁损伤3血液高凝状态2血流缓慢1静脉壁损伤动脉硬化闭塞症课件临床表现和分型上肢深静脉血栓形成上、下腔深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成临床表现和分型上肢深静脉血栓形成动脉硬化闭塞症课件下肢深静脉血栓形成

根据急性期血栓形成的解剖部位分型中央型周围型混合型根据临床病程演变分型闭塞型部分再通型再通型再发型下肢深静脉血栓形成

根据急性期血栓形成的解剖部位分型动脉硬化闭塞症课件动脉硬化闭塞症课件检查和诊断静脉最大流出率测定放射性核素检查静脉造影闭塞和中断充盈缺损再通侧支循环建立检查和诊断静脉最大流出率测定预防和治疗非手术治疗一般处理溶栓疗法抗凝疗法祛聚疗法辨证论治手术疗法:Forgarty导管取栓术预防和治疗非手术治疗动脉硬化闭塞症课件并发症和后遗症肺栓塞深静脉血栓形成后综合症并发症和后遗症肺栓塞第四节外伤性动脉瘤

概念

动脉壁由于病变或损伤，管壁在高压血流冲击下形成局限性动脉血管异常扩张或膨出，较多见于胸、腹及下肢动脉。动脉瘤壁由内膜、中膜和外膜构成者称真性动脉瘤，动脉瘤壁由纤维组织构成者称假性动脉瘤。外伤性动脉瘤多为假性动脉瘤

Aneurysms第四节外伤性动脉瘤

概念动脉壁由于病变病因损伤：在我国最多见。动脉中层退行性变：常见于动脉粥样硬化。感染：见于心内膜炎或细菌性败血症，动脉壁层受侵而致感染性动脉瘤。先天性动脉中层缺陷：如Marfan’s综合征。医源性：如血管反复穿刺、血管吻合术后。梅毒：主要侵及升主动脉和主动脉弓。病因损伤：在我国最多见。临床表现搏动性肿块和杂音：具有特异性，压迫瘤体近端肿块可缩小或减弱。压迫症状：神经、消化道及邻近静脉受压产生相应症状。远端肢体缺血：瘤体内附壁血栓或粥样斑块脱落堵塞远端血管。瘤体破裂：最严重的并发症，可迅速致死。临床表现搏动性肿块和杂音：具有特异性，压迫瘤体近端肿块可缩小诊断

依据病史、症状、体征辅以影象学检查，易于确诊诊断

依据病史、症状、体征辅以影象学治疗

手术适应征：已破裂或短期内迅速增大有破裂危险者。合并感染并伴有剧痛者。远端有严重血运障碍者。压迫或影响其他脏器功能者。手术是唯一有效的治疗方法治疗

手术适应征：手术是唯一有效的治疗方法瘤体切除，近、远端动脉结扎。囊状动脉瘤切线切除，侧壁补片修补。瘤体切除，动脉对端吻合或血管（人造或自体）移植。瘤腔内修补。动脉瘤包裹术。腔内隔离术（瘤腔内旁路术）。手术方式手术方式第五节外伤性动静脉瘘

动脉和静脉之间存在异常通道，称之为动静脉瘘可由先天性或后天性原因引起。外伤是后天性动静脉瘘的主要原因，尤其是贯通伤，如枪伤、刺伤、弹片、钢铁或玻璃片飞击伤，多见于四肢，下肢比上肢多见。ArteriovenousFistula

概念第五节外伤性动静脉瘘

概念

心血管系统变化肢体远端变化病理生理病理生理临床表现

杂音和震颤：收缩期“机器”杂音，舒张期不消失，体表可及震颤。静脉瓣膜功能不全的表现。皮温增高：由静脉充血引起，较健侧高3~6度。心脏并发症：由于心脏容量负荷加重，导致心脏扩大，心力衰竭，动静脉瘘手术后，心力衰竭大多可以改善和治愈